多重耐药鲍曼不动杆菌的抗生素治疗

1、多重耐药鲍曼不动杆菌的抗生素治疗刘敏龙x(综述,王国恩(审校(西安交通大学医学院第二附属医院重症医学科,西安710004中图分类号:R446.51文献标识码:A文章编号:1006-2084(201024-3781-03摘要:近年来,因多重耐药鲍曼不动杆菌造成的院内感染比例明显增加,其对常用的多种抗生素耐药,治疗困难和病死率高,已成为困扰临床医师的难题。在此回顾近年来关于多重耐药鲍曼不动杆菌的抗生素治疗文献,可用于临床治疗的抗生素有舒巴坦、多黏菌素、米诺环素、替加环素和利福平,鉴于这些抗生素临床较少应用,现探讨四种药物的特点和作用,期望为临床和研究提供帮助。关键词:多重耐药鲍曼不动杆菌;抗生素;

2、治疗Antibioti cs Treatment of M ulti drug-resistant A ci netobacter Bau mannii I nfections L I U M in-long, WANG G uo-en.(De part m e n t of C riticalC areM e d ici n e,t h e S econd Affili a t ed H ospit a l ofM e d ic a lC oll ege of X i c an J i aotong Un iversit y,X i c an710004,Ch inaAbstract:M u

3、 lti d rug-resistant Aci n etobacter baum ann ii(M DR-Abl ead s to i ncreased nos oco m ial i nfec-ti ons proporti on i n recent years,w hich resisits tom any co mm on anti b i otics and cause d ifficu l ti es for treat men t and h i gh m ortality.Th i s articl e revi e w ed retros pecti vely recent

4、 literature regard i ng anti b i otic treat m en t ofM DR-Ab,t h e sulbact a m,pol y m yxin B,m i nocycli ne,tigec ycli ne and rifa mp ici n are u s ed i n cli n ical treat m en t accord i ng to these reports.S i n ce the four an tibiotics are used occasi onall y i n cli n i cal e xperiences,w e d i

5、 scuss t he f eatures and effects of these four an tibiotics i n th i s paper,w h i ch should be hel p f u l t o cli n i cal experi ences.K ey words:M ulti drug-resistant Aci n etobacter baum ann i;i Anti b i otics;T reat m en t鲍曼不动杆菌(A cinetobacter baum ann i,i AB是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌,广泛的分布在医院环境中,近年来鲍曼不动杆

6、菌的耐药性日趋严重,全世界多个国家的医院已经出现多重耐药鲍曼不动杆菌(mu lti d r ug-resistant A cinetobacter baum anni,i MDR-Ab的暴发和流行,其中包括中国1,2。因MDR-Ab耐药机制复杂,对常用的多种抗生素耐药,临床可选抗生素种类少,治疗困难,据国内外报道感染M DR-Ab病死率高2。当前MDR-Ab感染的治疗是困扰临床医师的难题,其中MDR-Ab抗生素选择更是关注的热点。AB耐药机制复杂,临床耐药株分类较多,包括耐碳青霉类鲍曼不动杆菌(carbapene m-resistantAc i n-etobacter bau m anni,i

7、 CR-Ab、MDR-Ab和泛耐药菌(pandr ug-resistantAc i n etobacter baum ann i,i PDR-Ab。M DR-Ab是指对抗单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类和磺胺类7种抗生素中5类耐药的菌株。PDR-Ab则是对上述7类抗生素全部耐药的菌株3。目前研究可用于治疗MDR-Ab感染的抗生素包括:舒巴坦,多黏菌素类(多黏菌素B和多黏菌素E,四环素类(米诺环素和替加环素和利福平。1舒巴坦的临床研究舒巴坦对AB具有内在的杀菌和抑菌活性,它可直接作用青霉素结合蛋白,同时可抑制细菌产生多种B内酰胺酶(TE M1、TE M2、S

8、HV1等和多种超广谱B内酰胺酶2,3。临床实践3证明,舒巴坦对感染M DR-Ab的伤口、呼吸道、泌尿道,甚至严重菌血症以及脑膜炎均有效,尤其对CR-Ab效果确切。早期研究发现,舒巴坦和氨苄西林/舒巴坦(a m pic illi n/sulbacta m,A/ S对AB和MDR-Ab有很高的敏感度。近年来,舒巴坦对AB和MDR-Ab的敏感度有下降趋势,可能与舒巴坦的临床应用增长有关4。针对舒巴坦敏感度下降的问题,有报道采用大剂量A/S(2B1治疗MDR-Ab呼吸机相关肺炎,13例大剂量组(24/12g,日剂量有效率为69.2%,14例常规剂量组(18/9g,日剂量有效率为66.7%,大剂量组效果

9、值得肯定5。对比B内酰胺酶抑制剂抗MDR-Ab活性,H igg ins等6体外试验证实,针对MDR-Ab治疗,舒巴坦明显优于克拉维酸和他唑巴坦,也证明舒巴坦联合B内酰胺类抗生素并未增加治疗MDR-Ab的抗菌活性。但Ko等7通过体外药敏和动物实验证明,舒巴坦联合美罗培南对MDR-Ab 的作用优于单药使用舒巴坦或美罗培南,并指出舒巴坦联合美罗培南对MDR-Ab有明显的协同作用。Karageorgopou los等4回顾文献得出A/S治疗M DR-Ab感染的脑膜炎疗效不确定,需要进一步的临床研究。O liveira等8回顾研究19962004年两家教学医院86例的耐碳青霉素类不动杆菌治疗,得出A/S

10、 较多黏菌素E更有效。2008年中国细菌耐药性监测网报道,国内12家医院共分离3625株不动杆菌,其中AB占86.1%,340株为PDR-Ab。总体对头孢哌酮-舒巴坦耐药率低(14.6%1。2多黏菌素B的临床研究多黏菌素B和多黏菌素E在临床中经常选用,是快速杀菌剂,主要机制是竞争性地取代钙镁离子通道引起外膜通透性改变致细菌死亡,对MDR-Ab 有杀菌作用9。Lev i n等10于1999年最先报道多黏菌素E治疗MDR-Ab,临床患者60例(包括肺部感染、尿路感染、腹膜炎,中心静脉感染、导管相关感染、血流感染总有效率为58%,临床疗效最显著为中心静脉感染(4/5,5例中4例成功,最差为肺部感染(

11、5/20。此后,人们更多关注黏菌素类的临床和实验室研究。Yoon等11研究证实,多黏菌素B联合用药的协同作用要明显优于单药(包括联合利福平、联合利福平、亚胺培南的三药联合,其结果均显示联合作用杀菌效果明显,并指出三药联合作用强于利福平联合黏菌素作用。但是,目前联合作用的研究更多来自体外试验,临床研究结果很少。肾毒性和神经毒性是黏菌素静脉应用的最大不良反应。Falagas等12在Pub M ed检索19502005年的多黏菌素文献,并将往年(19621977年和近年来(1995 2005年的研究结果作比较后认为:近年来多黏菌素的肾毒性发生率的报道明显较少,而且不严重,肾毒性的发生率在0%37%之

12、间,并建议临床医师应根据肾功能调整黏菌素剂量,注意监测肾功能,避免其他肾毒性药物使用,这样可降低肾毒性的发生。关于神经毒性,Falagas等12认为相较肾毒性发生率更低,临床症状轻,及时停药后易于恢复。Bassetti 等13使用多黏菌素E联合利福平治疗29例M DR-Ab感染,19例肺部感染,10例菌血症,临床治愈率为76%。其中3例治疗前存在肾衰竭者发生肾毒性,其余无肾毒性和神经毒性发生。虽然MDR-Ab 对多黏菌素鲜有耐药,但2007年在韩国两家医院中已经发现48株(18.1%和74株(27.9%分别耐多黏菌素B和多黏菌素E的AB,需引起临床关注14。此外,多黏菌素除静脉给药外,肺部感染

13、雾化吸入也有效15。3米诺环素和替加环素的临床研究米诺环素和替加环素均对AB有较高的抗菌作用,主要作用针对外排泵机制和降低外膜通透性的耐药机制。石岩等16应用头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素治疗PDR-Ab肺部感染,临床总有效率为68.4%。临床观察证明,头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素清除肺部MDR-Ab有效。米诺环素不仅控制肺部感染有效,在骨和软组织有良好的渗透性。M a-t the w等17应用米诺环素治疗多重耐药不动杆菌引起的8例软组织感染,7例临床治愈,1例因不良反应换药。张小江等18评价替加环素等14种抗菌药物对多重耐药细菌的体外抗菌活性。替加环素对37株MDR-Ab的敏感度为97.3%,

14、最低抑菌浓度90值为2m g/L,对16株CA-A b对替加环素的敏感度仍为100%,最低抑菌浓度90值为2m g/L。有研究报道替加环素对耐米诺环素和亚胺培南的AB株有体外抗菌活性4。K arageorgopoulos等19回顾1999 2007年替加环素治疗AB的文献,包括8例临床研究共42例,31例呼吸道感染(其中4例合并菌血症。替加环素(其中28例联合用药治疗有效率76%,3例治疗过程中出现替加环素耐药。替加环素在体外试验结果对MDR-Ab有良好活性,但总体临床研究报道少,今后需要不仅对单药的作用,而且对联合用药的作用进一步探究19。Gordon等20回顾研究替加环素治疗MDR-Ab病

15、例,研究对象34例,30d病死率为41%,1例出现耐药。虽然替加环素体外药敏试验对AB保持良好的抗菌活性,但临床观察结果与药敏结果不一致,临床的疗效较差。4利福平的临床研究利福平治疗MDR-Ab的研究近年来多有报道。体外和动物实验均证实利福平治疗MDR-Ab的有效性21。有研究证实,利福平单药治疗AB分别在体外试验48h、体内试验72h内诱发耐药,联合亚安培南或者舒巴坦的药敏试验发现AB对利福平耐药率明显降低,因此建议采用利福平联合用药治疗AB22。目前多黏菌素E和利福平联合作用研究报道较多,动物实验显示利福平可增加多黏菌素E的抗菌活性,但二者联合使用并未优于单药利福平作用21。M o tao

16、uakkil等15治疗26例MDR-Ab感染,其中肺部感染16例,菌血症9例,脑膜炎1例。利福平剂量(10mg/kg,每12小时1次,多黏菌素E在肺部感染雾化吸入,余静脉给药。26例全部治愈,结果令人鼓舞。Bassetti等13临床观察也支持该联合治疗的有效性。5小结为实现MDR-Ab治疗的抗生素有效选择,需继续积累上述抗生素的使用经验,增加研究样本和对照,以便在现有抗生素中选择出合理药物和使用方法。同时期待新药的出现。参考文献1汪复,朱德妹,胡付品,等.2008年中国CH I NET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志,2009,9(5:321-329.病学及其泛耐药的分子机制J.中华检验医

17、学杂志,2006,9(12:1066-1073.3石岩,刘大为.多重耐药的鲍曼不动杆菌治疗探索J.中国处方药,2006,9(54:17-20.4Karageorgopou l os DE,Fal agasM E.Cu rrent controland treat m en t ofmu lti drug-resist ant Aci netobacter b aumann ii i n f ecti on sJ.Lan cetI n fect Dis,2008,8(12:751-762.5Betrosi an AP,Fran tzeskak i F,Xanthak i A,et a l.H i

18、 gh-dose a mp-icilli n-s u l bact a m as an alternati ve treat m en t of late-onsetVAP fro mmu lti drug-resistant Aci n etobact er bau m ann iiJ.Scand J In fectD is,2007,39(1:38-43.6H i gg i ns PG,W i sp li nghoffH,S tef an i k D,et a l.In vitro acti vities oft h e b eta-l act a m ase i nh i b it or

19、s clavu lan i c aci d,su l bacta m,andtazobacta m al one or i n co mb i n ati on w ith bet a-lacta m s agai nst ep-ide m i olog i cally charact eriz ed m ulti drug-resistant Aci netobacter b au-m ann ii s trai nsJ.Anti m icrob Agen ts Ch e mother,2004,48(5:1586-1592.7K oW C,Lee HC,C h i ang SR,et al

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30、eventi on of ri fa m p i ci n res i stance i n Aci n etobact er b aumann ii i nan experi m ental pneum on i a m uri n em od e,l us i ng ri fa m p i ci n assoc-iated w ith i m i pen e m or s u l bacta mJ.J An ti m icrob Che m ot h er,2006,58(3:689-692.收稿日期:2010-07-07修回日期:2010-10-14克林霉素的临床应用和不良反应钟月平x(

31、综述,陈秀梅(审校(钦州市妇幼保健院,广西钦州535000中图分类号:R969.3文献标识码:A文章编号:1006-2084(201024-3783-03摘要:克林霉素为林可霉素的半合成衍生物,口服吸收度高,具有良好的抗菌活性,应用于敏感菌引起的各种感染。随着临床的广泛应用,关于其不良反应的报道也逐渐增多,主要表现在胃肠反应、肝肾损害、神经损伤及变态反应等,规范用药成为临床医师面临的问题。现对近年的文献进行归纳、整理和分析,以期为临床合理用药提供理论参考,减少患者不良反应。关键词:克林霉素;临床应用;不良反应C li nica lU se and Adverse Effects of C li ndamycin ZHO NG Yue-p i ng,CHEN X iu-me i.(Th e Institute ofM a t erna l and Ch il d ren H e a lth o f Qinzh ou Pre fect u re,Q i nzh ou535000,Ch i n