健脾为基础的中药辨证治疗对

1、健脾为基础的中药辨证治疗对老年胃癌生存期影响的同期对照研究赵爱光1，李朝燕1，孙姗姗1，赵刚2，徐燕1，朱晓红1，曹妮达1，蔡泳4，刘炳亚3，曹雯1，5，杨金祖1，顾缨1，杨金坤11上海中医药大学附属龙华医院 肿瘤科，上海市 2000322上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海市 2001273上海交通大学医学院附属瑞金医院 消化外科研究所，上海市 2000254上海交通大学公共卫生学院 预防医学教研室，上海市 2000255福州市第二医院 消化内科， 福建省福州市 350007基金项目：民政部基金资助项目（2007）18-2-15）、上海市重点学科建设项目基金资助项目（Y0302）通讯

2、作者：赵爱光，200032，上海市徐汇区宛平南路725号，上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科. aiguang电话#180;3722 传真要目的: 通过对404例老年胃癌的非随机同期对照研究，评价以健脾为基础的中药复方辨证治疗对老年胃癌生存期的影响。方法: 采用前瞻性的同期对照研究，分层分析、Cox多因素回归分析方法，在临床病理分期，手术和化疗等因素基线均衡的条件下，比较接受健脾为基础的中药治疗组和未接受中药的同期对照组老年胃癌病例的生存期，Kaplan-Meier法估算中位生存时间（OS），组间生存分布差异采用Log-rank进行显著性检

3、验。结果: 共有404例>60岁老年胃癌病例纳入研究，包括203例晚期胃癌和201例Ib-IV（M0）接受根治术（R0）后胃癌病例。203例晚期胃癌的同期对照研究：中药组共78例，对照组共125例。Cox多因素回归分析示，中药（P=0.000）、化疗（P=0.000）、放疗（P=0.021）是影响老年晚期胃癌患者OS独立的保护性因素。以化疗因素分层：化疗亚组中，中药组（51例）的中位OS：19.9月较对照组（45例）的14.0月延长（P=0.015），服用中药的相对危险度为0.544（95% CI：0.3310.896）；非化疗亚组中，中药组（27例）的中位OS：17.9月较对照组（80

4、例）的7.5月延长（P=0.000），服用中药的相对危险度：0.244（95% CI：0.1320.451）。201例Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌的同期对照研究：中药组共80例，对照组共121例。Cox多因素回归分析示，临床病理分期（P=0.000）、中药（P=0.000）是老年胃癌根治术后患者OS独立的影响因素。临床病理分期（P=0.001）、中药（P=0.000）是老年胃癌根治术后患者无病生存（DFS）独立的影响因素。以临床病理分期分层：III-IV（M0）期亚组中，中药组（53例）的OS未达到中位数，对照组（102例）的中位OS：31.9月，生存分布差异有统计学意义（P=0

5、.000）。服用中药的相对危险度为0.316（95% CI：0.1710.585）。一年、三年、五年生存率，中药组分别为：100%、79%、67%，对照组则分别为：89%、45%、32%。中药组的DFS未达到中位数，对照组的中位DFS：25.7月，无病生存分布差异有统计学意义（P=0.000）。服用中药的相对危险度：0.367（95% CI：0.2060.656）。一年、三年、五年无病生存率，中药组分别为：98%、66%、66%，对照组则分别为：81%、43%、35%。结论: 以健脾为基础的中药复方辨证治疗是老年晚期胃癌预后的独立的保护性因素，可延长老年晚期胃癌的生存期；可延长III-IV（M

6、0）期老年胃癌根治术后的无病生存期和总生存期。中医药治疗在改善老年胃癌总体预后方面的作用值得进一步作随机对照研究评价。关键词: 胃癌，老年，中药，生存期0引言胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。在60岁以上老年人群中胃癌的发病率有明显的上升。6575岁达发病高峰1。中医药治疗在我国老年胃癌的临床治疗中被广泛采用，具有低经济成本，低毒性等特点，但尚未见到有较大样本的临床对照研究对其确切疗效作客观评价。本研究采用非随机同期对照研究（non-randomized concurrent control trial）的设计，以生存期（OS）为主要疗效指标，分层分析、Cox多因素回归分析方法，在基线均衡的条件下，

7、评价健脾为基础的中药复方2, 3, 4辨证治疗对老年人胃癌生存期的影响作用。1材料和方法1.1材料1.1.1病例来源及最后纳入时间 2001.1.12009.9.1期间在龙华医院肿瘤一科、仁济医院普外科、瑞金医院消化外科诊治的胃癌病例，符合以下各项要求者。1.1.1.1 晚期病例最后纳入时间 2009.9.11.1.1.2根治术后病例最后纳入时间 2008.12.311.1.2诊断标准 按卫生部中国常见恶性肿瘤诊治规范的诊断，依据胃镜或手术病理学诊断明确。术后病例依据国际抗癌联盟（UICC）胃癌TNM分期法（第5版）进行临床病理分期。1.1.3主要纳入标准 有明确胃癌病理学诊断者；TNM分期I

8、bIV（M0）期接受根治术（R0）后病例；或者晚期病例：无法手术的局部晚期肿瘤或转移性肿瘤；年龄60岁；男女均可；Karnofsky评分60分；预计生存期3个月以上；骨髓、肝肾、心等功能正常；患者同意接受长期随访。1.1.4主要排除标准 病理组织学诊断为腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌及胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤；二重或多重癌；孕妇、哺乳期妇女和精神病患者；接受分子靶向药物治疗；晚期病例：针对晚期病灶使用过化疗；根治术后病例：术后辅助放疗；合并有严重的其他可能明显影响治疗和预后的急慢性疾病，如心肌梗塞、脑梗塞、严重肝肾功能不全、术后严重并发症、精神疾病等。1.2方法1.2.1分组及治疗1.2.1

9、.1分组 采用同期对照研究的方法，将晚期病例和根治术后病例分别依据患者自愿的原则，分为中药组和对照组。中药组：在龙华医院肿瘤一科接受以健脾为基础的复方中药辨证治疗；对照组：同期未服上述中药的病例则纳入对照组。1.2.1.2中药治疗 基本处方及剂量：基本处方由太子参12g，炒白术12g，茯苓30g等健脾理气药配合红藤30g，生牡蛎30g，夏枯草9g等组成，由上海中医药大学中药房提供，按既往工艺方法制备成水煎剂，每剂300ml，浓度为40g/L（以太子参生药浓度计），每日服1剂，分24次服。12周辨证一次，在基本处方基础上修正中药处方，记录服药持续的时间。疗程：晚期病例应在入组后连续接受3个月及以

10、上的中药治疗。根治术后病例应在入组后开始接受连续6个月及以上的中药治疗。1.2.1.3化疗 晚期病例：入组后均接受以氟尿嘧啶类为基础的方案化疗，并依据细胞病理学类型、体能状况等情况可联合运用铂类、蒽环类或紫杉类药物。36周期。根治术后病例：术后辅助化疗：接受以氟尿嘧啶类为基础的方案化疗，并依据术后TNM分期、是否有复发转移高危因素、体能状况等可联合运用铂类、蒽环类药物。2128天为一周期。6周期。如入组后未能完成化疗者，则记录原因，继续随访。并纳入最终分析。1.2.1.4分层因素 晚期病例以化疗分层；根治术后以临床病理分期分层。1.2.2观察项目及研究终点1.2.2.1观察项目 一般项目：身高

11、、体重、血压、心率、呼吸及体温等。安全性项目：血常规、尿常规、粪常规+OB、肝肾功能、电解质、心电图等。肿瘤状况观察：每36个月腹部CT/MRI、胸片；每612个月胃镜检查；CEA、CA199等术前有异常升高者，每3个月检查。1.2.2.2主要研究终点 生存期（OS）以及相应的一、三、五年生存率：晚期病例：从胃镜、手术等取得病理学诊断日；根治术后复发转移者则以首次复发转移日至任何原因的死亡之间的时间。根治术后病例：从手术日至任何原因的死亡之间的时间。1.2.2.3次要研究终点 无病生存期（DFS）以及相应的一、三、五年无病生存率：记录患者手术日直到首次出现肿瘤复发/转移或各种原因导致的死亡的时

12、间（此项指标只观察根治性手术（R0）者）。1.2.2.4其它诊治信息的收集 及时记录除手术，化疗和中药等治疗信息外的其它治疗信息，如：放疗等。1.2.3随访 门诊随访、定期信访及电话随访，直至观察截止日期2009-12-31或出现最终结局。失访的患者观察截止日期为最后一次接触日。1.2.4数据收集及转换 采用统一表格收集病例的一般情况、诊治信息形成一览表并录入计算机。对有关信息编码赋值。连续变量以四分数为标准划分为等级变量进行分组（年龄除外）；多因素分析时将分类变量量值为二值变量。1.2.5统计学处理 构成比比较：卡方检验。单因素分析：应用Kaplan-meier法估算中位中位OS 、DFS，

13、各因素组间生存分布差异采用Log-rank进行显著性检验。多变量分析：应用Cox模型进行预后因素分析。晚期病例生存分析使用的变量包括：性别、原发病灶部位、组织学类型、化疗、放疗、中药、终点事件；根治术后病例使用的变量包括：性别、原发病灶部位、组织学类型、临床病理分期、术后辅助化疗、中药、终点事件。由于化疗（/术后辅助化疗）包含了周期和方案二个有交互作用的变量，因此，以化疗周期为变量进入Cox模型，而仅在化疗亚组的Cox模型分析时加入化疗方案为变量。采用逐步筛选的方法。所有统计分析的显著性水准为0.05。以上处理均以SPSS 15.0软件在微机上完成。2结果2.1晚期老年胃癌的同期对照研究结果2

14、.1.1病例资料描述 全部病例均经病理学证实。依据纳入排除标准共有204例老年晚期胃癌胃癌病例纳入研究：中药组79例，其中1例，因使用分子靶向药物（C225）退出研究，最终纳入统计分析的中药组78例；对照组125例，没有病例剔除、退出研究，最终纳入统计分析仍为125例。最长随访时间64.3个月，最短随访时间3.1个月，中位随访时间34.0个月。全组出现终点事件155例，占76%。失访率3%，余见表1。2.1.2老年晚期胃癌的生存分析2.1.2.1单因素分析 化疗、放疗、中药是影响晚期老年胃癌生存期的因素，而性别、原发病灶部位、组织学类型则不是影响生存期的因素。表2。2.1.2.2多因素分析 C

15、ox多因素回归分析表明：化疗、放疗和中药分别是影响老年胃癌患者生存期的独立的保护性因素，而性别（P=0.498）、原发病灶部位（P=0.674）、组织学类型（P=0.213）则不是独立的影响因素，表3。2.1.3分层分析 按照研究设计要求以及Cox多因素回归分析结果，以是否完成>3个周期化疗分为化疗亚组和非化疗亚组进行分层研究。其中非化疗亚组的对照组病例以接受最佳支持治疗为主。2.1.3.1化疗亚组 中药组共51例，出现终点事件31例，占61%；对照组共45例，出现终点事件35例，占78%。单因素分析结果详见表2。Cox多因素回归分析表明中药是独立的预后因素（P=0.017），服用中药的

16、相对危险度为0.544（95% CI：0.3310.896）；性别（P=0.076）、原发病灶部位（P=0.352）、组织学类型（P=0.610）、放疗（P=0.828）和化疗方案（P=0.766）等均不是影响老年晚期胃癌化疗亚组病例生存期的独立的预后因素。由于在此老年晚期胃癌化疗亚组中，仅中药是影响因素，故可进行中药组和对照组的直接比较，中药组的中位OS：19.9月较对照组的14.0月延长，有统计学意义（P=0.015，Log-rank检验），表4、图1。2.1.3.2非化疗亚组 中药组共27例，出现终点事件20例，占74%；对照组共80例，出现终点事件69例，占86%。单因素分析结果详见表

17、2。Cox多因素回归分析也表明：放疗（P=0.006）、中药（P=0.000）是影响老年晚期胃癌非化疗亚组病例生存期的独立的预后因素，而性别（P=0.382）、原发病灶部位（P=0.398）、组织学类型（P=0.123）均不是影响非化疗亚组生存期的独立影响因素。由于中药和放疗均为影响非化疗亚组的预后因素，在该亚组中，中药组中接受放疗者有3例（3/27，11%）对照组中有6例（6/80，8%）构成比比较，无统计学差异（P=0.854，卡方检验），因此直接比较组间生存情况。中药组的中位OS：17.9月较对照组（80例）的7.5月延长（P=0.000，Log-rank检验），服用中药的相对危险度：0

18、.244（95% CI：0.1320.451），表4、图2。表1 晚期病例资料描述特征分组对照组（n）中药组（n）病例数（男性/女性）（n）125（96/29）78（62/16）年龄60896088原发病灶部位贲门、胃底1518胃体、胃窦10459弥漫型61组织学类型高、中分化腺癌或腺癌2629低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌9949化疗周期 未化疗/12周期8027>3周期4551初治方案单药a313两药联合方案b1916三药联合方案c1218其它方案d114放疗未放疗11770放疗88a氟尿嘧啶类单药，b氟尿嘧啶类药物联合铂类药物，c氟尿嘧啶类药物联合铂类药物联合蒽环类药物或紫杉类药

19、物，d其他以氟尿嘧啶类药物为基础的方案表2 老年晚期胃癌生存期（OS）的单因素分析因素P值，Log-rank检验全组化疗亚组非化疗亚组性别0.7100.0760.224原发病灶部位0.4210.3520.179组织学类型0.2740.6100.132化疗周期0.000-初治方案-0.765-放疗0.0330.8280.006中药0.0000.0150.000表3 老年晚期胃癌生存期（OS）比例风险模型分析FactorsRegression Coeffecient()Standard Error(SE)Wald testP ValueHazard ratioExp()95.0% CI for E

20、xp()LowerUpper化疗-0.7830.17021.1420.0000.4570.3270.638放疗-0.7380.3195.3350.0210.4780.2560.894中药-0.9240.18225.8980.0000.3970.2780.567表4 中药对老年晚期胃癌生存期影响的分层比较分 层组别（n）中位OS（月）P值（Log-rank检验）相对危险度（Cox模型）95% CI化疗亚组中药组（51）19.90.0150.5440.3310.896对照组（45）14.0非化疗亚组中药组（27）对照组（80）17.97.50.0000.2440.1320.451图1 老年晚期胃癌

21、化疗亚组生存曲线图 图2 老年晚期胃癌非化疗亚组生存曲线图2.2 Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌的同期对照研究结果2.2.1病例资料描述 依据纳入排除标准共有202例Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌病例纳入研究。中药组80例，没有病例退出研究，最终纳入统计分析的中药组80例；对照组122例，因发现二重癌（原发肺癌）1例而退出研究，最终纳入统计分析的对照组121例。最长随访时间106.4个月，最短随访时间6.0个月，中位随访时间39.7个月。全组死亡64例（32%）；复发转移73例（36%），失访率3%，余见表5。2.2.2 Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌的生存

22、（OS）分析2.2.2.1单因素分析 临床病理分期、组织学类型、辅助化疗周期和中药是Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌生存期的影响因素，而性别、原发病灶部位，辅助化疗方案不是影响因素，表6。2.2.2.2多因素分析 Cox多因素回归分析示，临床病理分期和中药是老年胃癌根治术后患者OS独立的影响因素，而性别（P=0.667）、原发病灶部位（P=0.571）、组织学类型（P=0.050）和辅助化疗周期（P=0.451）则不是独立的影响因素，表7。2.2.3 Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌的无病生存（DFS）分析2.2.3.1单因素分析 组织学类型、临床病理分期、辅助化疗周期和中

23、药是Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌无病生存期的影响因素。而性别、原发病灶部位和辅助化疗方案不是影响因素，表6。2.2.3.2多因素分析 Cox多因素回归分析示，临床病理分期、中药是老年胃癌根治术后患者无病生存（DFS）独立的影响因素，而性别（P=0.787）、组织学类型（P=0.076）、原发病灶部位（P=0.659）和辅助化疗周期（P=0.285）均不是独立的影响因素，表8。表5 Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌病例资料描述特征分组对照组（n）中药组（n）病例数（男/女）121（88/21）80（66/59）年龄60846082原发病灶部位贲门、胃底197胃体、胃窦10

24、172弥漫型11组织学类型高、中分化腺癌或腺癌2926低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌9254TNM分期Ib期311II期1616III期7540IV期2713辅助化疗周期 未化疗/12周期151035周期3910>6周期6760方案单药a55两药联合方案b5638三药联合方案c188其它方案d3219a氟尿嘧啶类单药，b氟尿嘧啶类药物联合铂类药物，c氟尿嘧啶类药物联合铂类药物联合蒽环类药物，d其他以氟尿嘧啶类药物为基础的方案表6 Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌生存期（OS）和无病生存（DFS）的单因素分析因素P值，Log-rank检验OSDFS性别0.6640.765原发病

25、灶部位0.6750.570组织学类型0.0010.005临床病理分期（TNM）0.0000.000辅助化疗周期0.0180.003方案0.9650.886中药0.0000.000表7 Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌生存期（OS）比例风险模型分析FactorsRegression Coeffecient()Standard Error(SE)Wald testP ValueHazard ratioExp()95.0% CI for Exp()LowerUpperTNM18.3090.000TNM（1）-2.3711.0335.2680.0220.0930.0120.707TNM（2）

26、-2.1800.61512.5450.0000.1130.0340.378TNM（3）-0.6480.2655.9990.0140.5230.3110.879中药-1.1800.29915.6030.0000.3070.1710.552表8 Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌无病生存（DFS）比例风险模型分析FactorsRegression Coeffecient()Standard Error(SE)Wald testP ValueHazard ratioExp()95.0% CI for Exp()LowerUpperTNM16.7460.001TNM（1）-1.4900.754

27、3.9080.0480.2250.0510.987TNM（2）-1.9820.54213.3440.0000.1380.0480.399TNM（3）-0.5780.2545.2040.0230.5610.3410.922中药-1.0460.28113.8760.0000.3510.2030.6092.2.4分层分析III-IV（M0）期亚组III-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌病例资料及组间构成比比较见表9。中药组（53例），对照组（102例）。二组的性别、原发病灶部位、组织学类型、TNM分期、辅助化疗周期、辅助化疗方案等构成比均无统计学差异。因此，直接进行生存期（OS）和无病生存期（D

28、FS）比较。2.2.4.1 III-IV（M0）期根治术（R0）后老年胃癌的生存（OS）比较 中药组的OS未达到中位数，对照组的中位OS：31.9月，生存分布差异有统计学意义（P=0.000，Log-rank检验）；一年、三年、五年生存率，中药组分别为：100%、79%、67%，对照组则分别为：89%、45%、32%。多因素分析结果显示：组织学类型（P=0.025）、临床病理分期（P=0.015）和中药（P=0.000）是本组病例独立的影响因素，服用中药的相对危险度为0.316（95%CI：0.1710.585）。表10，图3。2.2.4.2 III-IV（M0）期根治术（R0）后老年胃癌的无

29、病生存（DFS）比较 中药组的DFS未达到中位数，对照组的中位DFS：25.7月，无病生存分布差异有统计学意义（P=0.000，Log-rank检验）。一年、三年、五年无病生存率，中药组分别为：98%、66%、66%，对照组则分别为：81%、43%、35%。多因素分析结果显示：组织学类型、临床病理分期和中药是本组病例独立的影响因素，服用中药的相对危险度为0.367（95% CI：0.2060.656）。表11，图4。表9 III-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌病例资料描述和基线比较特征分组构成比比较P值对照组(n)中药组(n)病例数10253年龄60846082性别男73410.438女

30、2912原发病灶部位贲门、胃底1850.156胃体、胃窦8347弥漫型01组织学类型高、中分化腺癌或腺癌21130.574低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌8140TNM分期III期75400.793IV期2713辅助化疗周期 未化疗/12周期1360.07235周期349>6周期5538方案单药a330.841两药联合方案b4725三药联合方案c166其它方案d2713a氟尿嘧啶类单药，b氟尿嘧啶类药物联合铂类药物，c氟尿嘧啶类药物联合铂类药物联合蒽环类药物，d其他以氟尿嘧啶类药物为基础的方案表10 中药对III-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌生存期（OS）的影响组别（n）年生存率

31、中位OS（月）P值（Log-rank检验）相对危险度（Cox模型）95% CILowerUpper中药组(53)100%（1Y） 79%（3Y） 67%（5Y）未达到0.0000.3160.1710.585对照组(102) 89%（1Y） 45%（3Y） 32%（5Y）31.9表11 中药对III-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌无病生存期（DFS）的影响组别（n）年生存率中位OS（月）P值（Log-rank检验）相对危险度（Cox模型）95% CILowerUpper中药组(53)98%（1Y）66%（3Y）66%（5Y）未达到0.0000.3670.2060.656对照组(102)81

32、%（1Y）43%（3Y）35%（5Y）25.7图3 III-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌生存曲线图图4 III-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌无病生存曲线图2.4不良反应 按照研究规定定期进行血象、肝肾功能等检测，未发现与中药治疗相关的毒副反应。3讨论胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居各类肿瘤前位，总5年生存率10%到21%5。60岁以上的老年人胃癌患者，约占所有胃癌患者的40%。6575岁达发病高峰。大多数的研究报告显示老年人的5年生存率略低于非老年人，但仍居肿瘤相关死亡的前位。根据老年患者自身生理、心理、甚至社会经济的特点，研究最适手术方式，药物治疗方案，评价、发展新的综合

33、治疗方案以进一步提高整体疗效，是老年人胃癌研究的重要课题。对晚期胃癌来说，化疗等内科治疗手段是延长生存期，改善预后的主要治疗手段。一方面由于老年人各脏器的储备功能往往较差，且多伴有多种合并疾病，化疗方案往往需要作相应的调整。另一方面，由于年龄的限制，各项临床试验中约50%的老年人被排除在候选人之外，因此目前可参考的大规模的临床结果并不多。2008年Al-Batran6等报告，在比较FLO方案（奥沙利铂85mg/m2，d1，氟尿嘧啶2600mg/m224h静滴、亚叶酸200mg/m2，d1，每2周重复一次）和FLP方案（顺铂50mg/m2，d1，每2周重复一次，氟尿嘧啶2000mg/m224h静

34、滴、亚叶酸200mg/m2，d1，每周一次）治疗晚期胃癌疗效的期试验中，分层分析在65岁以上的患者（94例）中，FLO方案在RR、PFS、OS等方面较FLP方案在老年晚期胃癌中更有效，安全性无统计学差异，FLO组OS：13.9个月；FLP组则为7.2个月）。我们的研究显示在老年晚期胃癌病例（203例）中，化疗、放疗和中药治疗均为影响老年晚期胃癌患者OS独立的保护性因素（P<0.01）。在基线水平均衡的条件下，无论是否同时接受化疗（化疗亚组和非化疗亚组）中药组的中位OS均较对照组有延长（化疗亚组中：19.9月vs 14.0月，P=0.015；非化疗亚组中：17.9月vs 7.5月，P=0.

35、000）。表明本研究所采用的以健脾为基础的中药复方辨证治疗可使老年晚期胃癌的生存（OS）获益。值得进一步进行随机对照研究。对已接受根治性手术的老年胃癌，采用疗效确切、低毒性、低经济成本的方法预防复发和转移是提高疗效，延长生存期和无病生存期的关键。根据病理分期、组织学类型以及老年患者器官功能等具体情况等选择合适的术后辅助化疗可能使患者获益，但目前并无大规模的临床试验结果可参考7。本研究显示在201例Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌中，临床病理分期、中药治疗是OS和DFS独立的影响因素（P<0.01），而辅助化疗未显示是独立的影响因素。与上述老年晚期胃癌的结果相似，比例风险模型提示

36、研究所用的以健脾为基础的中药复方辨证治疗可能对Ib-IV（M0）根治术（R0）后老年胃癌的预后有益。由于临床病理分期越晚，复发转移的风险越大，在基线均衡的基础上，III-IV（M0）期亚组中，中药组与对照组比较生存和无病生存分布差异均有统计学意义，健脾为基础的中药治疗可分别提高一年、三年、五年生存率和无病生存率10%-20%左右。临床病理分期（pTNM分期）是公认的影响胃癌术后生存独立预后因素，本研究结果与此符合。而术后辅助化疗在本研究中未显示为独立的影响因素，原因可能是由于所入选的病例包括了Ib到IV（M0）所有病例，辅助化疗涉及有氟尿嘧啶类单药、或联合联合铂类药物、或联合铂类+蒽环类药物等

37、多种方案，具体方案的疗效各有差异，因此在以后的研究中有待分别评价。采用中医药、中西医结合治疗胃癌，是我国的特色。中医治疗胃癌强调整体平衡，强调扶正祛邪为治则，在中药的使用上重视“君臣佐使”配伍，同时也十分注重因人而异的辨证用药，体现了个性化治疗思想。同时，中医药的费用相对较低，经济上的优势十分突出，在老年人胃癌的治疗中可以发挥一定的作用。然而，迄今为止，仍然缺乏令人信服的循证医学证据支持和对其机制深入的了解。而中医药诊治疾病以针对患者个体化的辨证论治临床特点也使得符合中医医理的中医药临床研究难以严格按照随机的标准设计和实施。通过大样本前瞻性的同期对照设计和多因素统计分析（分层、基线调整、多变量

38、分析等），可最大限度地客观评价中医药治疗老年胃癌的临床疗效。为今后的随机对照研究提供基础资料。通过对中医传统理论的研究和临床实践结合现代医学对胃癌诊治机制的认识，我们在上世纪的八十年代在中医理论上提出“脾虚为胃癌发生与发展的一个基本因素”的观点8。通过对肠型胃癌癌变和发展各阶段的脾虚症状进行半定量计分研究以及对胃癌中医证型的临床观察，从临床流行病学的角度初步证实“脾虚”与胃癌发生、发展各阶段病变之间呈等级正相关的临床规律；通过对健脾为基础的中药辨证治疗胃癌的临床疗效观察；通过对八大类功效共百余种单味和由健脾类药组成的小复方10个、补肾类药物组成的小复方11个、其他类药物组成的小复方14个对MN

39、NG MNNG（N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidin）致V79细胞突变的影响；对细胞介导突变的影响、对多种致癌（致变）动物模型作用的系统研究结果以及健脾等中药对胃癌细胞株和多种胃癌动物模型的研究结果等临床和实验基础上，最终形成了本研究所采用的以健脾法为基础的辨证治疗胃癌的中药治疗基本处方。以往的临床研究表明在改善胃癌患者脾虚证、延长生存期、降低根治术后复发转移方面具有一定的临床疗效9。在实验研究中，发现其可抑制人胃癌细胞株MKN-45、SGC-7901裸小鼠皮下和原位移植瘤生长，诱导移植瘤细胞凋亡等作用10, 11。本研究结果初步表明，上述健脾为基础的中药治疗可

40、能使老年胃癌获益，与以往的研究结果一致4。综上所述，以健脾为基础的中药复方辨证治疗是老年晚期胃癌预后的独立的保护性因素，可延长老年晚期胃癌的生存期；可能是老年胃癌根治术后无病生存和总生存的独立的保护性因素，可延长III-IV（M0）期老年胃癌根治术后的无病生存期和总生存期。同时，研究所采用的中药本身无明显治疗相关的毒副作用，可用于肝肾功能不全，骨髓抑制的患者；也没有发现本研究所采用的中药复方增加化疗的毒性或降低化疗的疗效。中医药治疗在改善老年胃癌总体预后方面的作用值得进一步作随机对照研究评价。4主要参考文献1 Orsenigo E, Tomajer V, Palo SD, Carlucci M

41、, Vignali A, Tamburini A, Staudacher C. Impact of age on postoperative outcomes in 1118 gastric cancer patients undergoing surgical treatment. Gastric Cancer. 2007; 10(1): 39-44.2 Zhao AG, Li T, You SF, Zhao HL, Gu Y, Tang LD, Yang JK. Effects of Wei Chang An on expression of multiple genes in human

42、 gastric cancer grafted onto nude mice. World J Gastroenterol. 2008; 14(5): 693-700.3 Zhao AG, Zhao HL, Jin XJ, Yang JK, Tang LD. Effects of Chinese Jianpi herbs on cell apoptosis and related gene expression in human gastric cancer grafted onto nude mice. World J Gastroentrerol. 2002; 8(5): 792-796.4 Zhao AG, Xu Y, Cai Y, Yuan W, Zheng J, Yang JZ, Gu Y, Yang JK, Tang LD. Multivariate Analysis of