肺高血压最新诊治

1、 治治 疗疗 诊诊 断断23主要内容主要内容 概概 述述1 治治 疗疗 诊诊 断断23主要内容主要内容 概概 述述1 心内科心内科风湿科风湿科呼吸科呼吸科胸心外科胸心外科ICUICU麻醉科麻醉科消化、传染病、血液、肿瘤、儿科、内分泌消化、传染病、血液、肿瘤、儿科、内分泌TimePAPPVRCOPre-symptomatic/ CompensatedSymptomatic/ DecompensatingSymptom ThresholdDeclining/ DecompensatedPVR= PAP-PCWCORAPDAlonzo et al. Ann Intern Med 1991;115:3

2、43-9“传统传统” 治疗下治疗下中位存活期中位存活期 = 2.8 yearsPeacock AJ. British Medical Journal; April 2003; 326: 835836Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:10231030. Humbert M. Eur Respir J 2007;30:12.Peacock A, et al Eur Respir J 2007;30:104109. Rich S,et al. Eur Respir J 2007;30:11031110.3.肺部疾病或低氧性肺高压

3、肺部疾病或低氧性肺高压2. 左心疾病引起的肺高压左心疾病引起的肺高压. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)5. 病因未明和病因未明和/或多因素引起的肺高压或多因素引起的肺高压 治治 疗疗 诊诊 断断23主要内容主要内容 概概 述述1 Add your title in here Add your title in here Add your title in here McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34 王虹.国际内科学杂志.2009,36(8):435-437. ）Humbert M, et al. Am J Respi

4、r Crit Care Med. 2006,173: 102330诊断常被延误2年.右室肥大右室劳损右房增大电轴右偏肺门动脉突出外周血管供应减少（截断现象）右心室扩大至胸骨后区sPAP：肺动脉收缩压，sRVP：右室收缩压，RAP：右房压 上腔静脉下腔静脉主动脉肺动脉右心房右心室左心室主动脉 Courtesy of: Michael McGoon, MD造影左右肺上叶肺动脉稀疏，有缺支和狭窄改变。造影左右肺上叶肺动脉稀疏，有缺支和狭窄改变。左肺下叶、内、外、后基底段肺动脉管径纤细，部分分支闭塞。右肺中叶狭窄及闭塞。左肺下叶、内、外、后基底段肺动脉管径纤细，部分分支闭塞。右肺中叶狭窄及闭塞。右肺下

5、叶各段动脉纤细，部分狭窄，狭窄后扩张右肺下叶各段动脉纤细，部分狭窄，狭窄后扩张 成功诊断成功诊断PAH并不意味诊断结束并不意味诊断结束了解病情了解病情判断预后判断预后评价治疗反应评价治疗反应0204060801000102030405060Survival rate (%)Long distance group(332 m)Short distance group(332 m)Time (mo)6-minute-walk distance strongly predictive of survival 332 m: 92% 3-year survivalMiyamoto S et al. Am

6、 J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492.McLaughlin VV, et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. 020406080100Survival (%) 012243648607284No. at risk16233957048302010MonthsFC=3FC=4p=0.0001 by log-rank test847260483624120100 80 60 40 20 0FC=1No. at risk:FC=2FC=3FC=4Survival (%)MonthsFunctional Class a

7、t BaselineFunctional Class at 1715 mos102030466386112115Miyamoto S et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492.0100200300400500600700800ControlWHO IIWHO IIIWHO IVDistance walked in 6 minutes (m)*诊诊断断流流程程图图 治治 疗疗 诊诊 断断 23主要内容主要内容 概概 述述11. 6分钟步行试验分钟步行试验(380 m)2. WHO功能分级功能分级 (I or II)3. 心肺运动试验心肺

8、运动试验 (VO2max 10.4)4. 生活质量生活质量CO：心输出量 CI：心博指数目前治疗目前治疗Sitbon O, et al. Circulation. 2005;111:3105-3111.3rd World PAH Symposium. J Am Coll Cardiol 2004;43:1S-90S.ACCP Guidelines. Chest 2004;126:1S-92S.Gali N, et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2004;25:2243-78.前列环素类前列环素类1. 2. 3. 副作用副作用前列环素类前列环素类前列环素类前列环

9、素类Olschewski H, et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329.前列环素类前列环素类内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂川威-法舒地尔注射液HClRhoCdc42RacROCKROCKRas超家族超家族Rho家族家族Rho/Rho激酶简介肺动脉高压肺动脉高压NONO产生产生炎性细胞移行炎性细胞移行表皮改变表皮改变增生增生迁徙迁徙钙敏度钙敏度炎性细胞移行炎性细胞移行滋养血管密度滋养血管密度 血管重构血管重构外周血管阻力外周血管阻力肺动脉压力肺动脉压力血管损伤血管损伤中膜中膜/ /血管平滑肌细胞

10、血管平滑肌细胞血管平滑肌高度收缩血管平滑肌高度收缩 内皮功能紊乱内皮功能紊乱内膜内膜/ /内皮组织内皮组织外膜外膜RhoRho激酶激酶未知诱发因素未知诱发因素Tohoku J Exp Med 2007; 211:309-320特发性肺动脉高压病人(IPAH)的肺动脉血管中Rho激酶(ROCK-I和ROCK-II)的表达明显高于正常对照组(Control)。 Circ J 2006: 7:174-178血管痉挛发生血管痉挛发生神经元细胞轴突神经元细胞轴突损伤损伤炎症反应发生炎症反应发生catcatMBSMBSRhoRhoP PeffectoreffectorRho-kinaseRho-kinas

11、eRhoRhocatcatMBSMBSATATP PADADP PPiPiInactiInactiveveactiveactive拮抗拮抗MLCMLCMLCMLCP PATPATPADPADPPiPi拮抗拮抗降低肌球蛋白轻链降低肌球蛋白轻链(MLC)(MLC)磷酸化物积聚磷酸化物积聚 促进降解促进降解减少合成减少合成肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链(MLC)(MLC)磷酸化物积聚磷酸化物积聚 KATP开放剂开放剂NoImage 川威只扩张痉挛的血管（中、川威只扩张痉挛的血管（中、小动脉，如小动脉，如WillisWillis环）环） ，不影响，不影响心脏输出量，对正常血管扩张心脏输出量，对正常血管扩张十

12、分微弱，对血压影响很小。十分微弱，对血压影响很小。J. Neurosurg. 1986,65:80-85mPAP 平均肺动脉压 mTPR 全肺阻力指数下降，患者病情得到明显改善 CI 心指数指数上升，患者心脏功能得到恢复SAP 全身动脉压 无明显下降，不会造成患 者低血压Circ J 2006;70:174-178基线至法舒地尔治疗后30分钟时参数的变化。 NoImage冠状动脉狭窄处 Pediatr Cardiol DOI 10.1007/s00246-2008-9315-z摘 要: Rho激酶抑制剂可治疗先天性心脏病急性肺动脉高压。不同于其他血管扩张剂，法舒地尔对全身血管系统扩张小于肺血管

13、系统，这是法舒地尔对肺动脉高压治疗的另一优点。 NoImageNoImageHeart Vessels 2010,255:144-149 法舒地尔通过降低hsCRP，明显降低肺动脉压力肺动脉压力的改变肺动脉压力的改变P0.05平均肺动脉压控制组安慰剂组波生坦西地那非法舒地尔与传统治疗药物比较，川威能够明显降低患者肺动脉压Eur Respir J 2010; 36:800-807心血管疾病防治指南和共识2010-人民卫生出版社共识起草专家：荆志成川威：更适合国人使用的川威：更适合国人使用的PAHPAH治疗药物治疗药物 Confirmed in humans 人体实验确认人体实验确认 Confir

14、med in animal models 动物模型确认动物模型确认VSMC hypercontraction 血管平滑肌细胞过血管平滑肌细胞过收缩收缩Cerebral vasospasm 神经外科脑血管痉挛神经外科脑血管痉挛Coronary vasospasm 冠状动脉血管痉挛冠状动脉血管痉挛Hypertension 高血压高血压Pulmonary hypertension 肺动脉高压肺动脉高压Sudden death 猝死猝死 Arteriosclerotic diseases 动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病变变Angina 绞痛绞痛Myocardial infarction 高胆固醇心肌梗死

15、高胆固醇心肌梗死Restenosis 再狭窄再狭窄Stroke 卒中卒中Hypertensive vascular disease 原发性高血压原发性高血压Heart failure 心功能衰竭心功能衰竭Cardiac allograft vasulopathy 心脏移植物血管病变心脏移植物血管病变Vein graft disease 静脉内膜增生静脉内膜增生 Other SMC disorders 其他平滑肌细胞痉挛其他平滑肌细胞痉挛Bronchial asthma 支气管哮喘支气管哮喘Glaucoma 青光眼青光眼Others 其他其他Osteoporosis 骨质增生骨质增生Erecti

16、le dysfunction 勃起障碍勃起障碍Cancers 癌症癌症Hiroaki Shimokawa, Akira Takeshita,Rho-Kinase Is an Important Therapeutic Target in Cardiovascular Medicine,Arterioscler Thromb Vasc Biol.2005;25:1767-1775.)Matsumoto Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(1):181-6. 34只17只治疗只治疗17只对照只对照Asp+Tic2dAsp+Tic+Fas2d治疗4wMatsumoto Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(1):181-6. 支架前支架前支架后支架后4周后周后对照法舒地尔Matsumoto Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(1):181-6. 60mg Fasudil注射后注射后,显示痉挛减轻显示痉挛减轻 球囊扩张后，痉挛