胃食管反流病诊治指南

1、胃食管反流病胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflex disease宜昌市第二人民医院宜昌市第二人民医院 消化内科消化内科蔡蔡 露露2015.5.28n定义定义n发病机制发病机制n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗n几个相关的问题几个相关的问题GERD定义定义Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020GERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/ /或并发症或并发症反流症状引起患者反流症状引起患者不适不适是是GERD诊断的关键诊断的关键不适症状不适症状(troublesome s

2、ymptom)n反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断称为不适的症状；反之不足以诊断GERDn流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适轻度症状在轻度症状在1 1周中周中 2 2天天中度、重度症状在中度、重度症状在1 1周中周中 1 1天天n在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定GERD的疾病谱组成的疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管反流性食

3、管炎反流性食管炎(reflux esophagitis, RE )n内镜下可见食管远段黏膜破损内镜下可见食管远段黏膜破损n可以并发食管溃疡、狭窄和出血可以并发食管溃疡、狭窄和出血n按按19941994年洛杉矶分级标准分为年洛杉矶分级标准分为A A、B B、C C、D D 四级四级反流性食管炎反流性食管炎A级级n食管粘膜破损长径食管粘膜破损长径0.5cm反流性食管炎反流性食管炎B级级n食管粘膜破损长径食管粘膜破损长径0.5cm，但病灶间无融合，但病灶间无融合反流性食管炎反流性食管炎C级级n食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁，食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁，食管周径食管周径75%反流性食管

4、炎反流性食管炎D级级n食管粘膜破损融合，且范围食管粘膜破损融合，且范围75的食管壁的食管壁 非糜烂性反流病非糜烂性反流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）n又叫内镜阴性反流病又叫内镜阴性反流病n存在与反流相关的不适症存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损食管及食管黏膜破损n最常见，约占最常见，约占GERD的的70%Barrett食管食管n组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。所取代。n内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现

5、胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。色，分布可呈环形、舌形或岛状。n发展为食管腺癌的危险性增加。发展为食管腺癌的危险性增加。抗反流屏障抗反流屏障l下食管括约肌下食管括约肌 ( (LES) LES) TLESRTLESR低张低张LESLESH+ and LESH+ and LESl膈肌角膈肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHisHis角角 食管清除能力食管清除能力l 蠕动蠕动l 重力重力l 唾液唾液食食管管粘膜屏障粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD发病机制发病机制食道下端括约肌食道下端括约肌（lower es

6、ophageal sphincter,LES）n食管末端的食管末端的34cm长的环形肌束长的环形肌束n正常人休息时压力为正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，高于胃内压，保持张力性收缩保持张力性收缩nGERD患者患者q食管下括约肌松弛食管下括约肌松弛q一过性食管下括约肌松弛（一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁）频繁q影响影响LES压力降低的因素压力降低的因素l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱) )NERD

7、的发病机制的发病机制n食道高敏感性食道高敏感性n食道上皮间隙增宽食道上皮间隙增宽n食道持续收缩食道持续收缩acidpepsinbicarbonateNerve ending123Tight celljunctionWidened celljunctionAcid is central to GERD symptomsAcidpeptic attack (1) weakens cell junctions (2) leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration (3)acidpepsi

8、nbicarbonate45NerveendingPenetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings (4) and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage (5)Acid is central to GERD symptoms临床表现临床表现nGERD的主要症状是的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛；烧心、反酸、胸骨后疼痛；p反流反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；

9、是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；p烧心烧心是指胸骨后烧灼感；是指胸骨后烧灼感；n其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种: :： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。吞咽困难等。n食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。并发症并发症食道腺癌食道腺癌食道狭窄食道狭窄食道溃疡食道溃疡GERDGERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/ /或并发症或并发症食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征症状综

10、合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020诊诊 断断n内镜诊断内镜诊断nPPI试验试验n24h pH监测监测n食道测压食道测压n食道滴酸试验食道滴酸试验n其他其他内镜检查内镜检查n反流性或糜烂性食管炎反流性或糜烂性食管炎最准确最准确的方法的方法n诊断诊断BarrettBarrett食管食管n食管炎的内镜下分级目前国内外采用食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法洛杉矶分级法反流性食管炎内镜下反流性食管炎内镜下LA分型分型PPI试验试验适应症：适应症：n拟诊患者

11、不愿或不能接受内镜检查；拟诊患者不愿或不能接受内镜检查；n拟诊患者内镜检查阴性；拟诊患者内镜检查阴性；n怀疑反流相关的食管外症状患者；怀疑反流相关的食管外症状患者；* * PPIPPI试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。PPI试验试验诊断方法：诊断方法：n建议用建议用双倍双倍标准剂量的标准剂量的PPI，每天分，每天分2次服用，疗次服用，疗程程1-2周周。n服药后症状明显改善服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的考虑为与酸相关的GERDn服药后症状无明显改善服药后症

12、状无明显改善q10-30% 抑酸不充分抑酸不充分q30-60% 非酸性反流物诱发非酸性反流物诱发 q30-80% 无反流无反流24h食道食道pH监测监测n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系酸反流与症状的关系n临床上一般主张在内镜检查和临床上一般主张在内镜检查和PPIPPI试验之后，试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况n提高反流检测的敏感性：提高反流检测的敏感性： 无线无线BravoBravo胶囊、胆汁同

13、步监测胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)(Bilitec)、食管阻抗检测食管阻抗检测24小时小时pH监测结果监测结果n24hpH24hpH4 4的次数（的次数（3.45 3.45 ）n24hpH24hpH4 4超过超过5min5min的反流次数的反流次数( (47)47)npHpH4 4的最长时间的最长时间( (19.8min)19.8min)n24h24h内内pHpH4 4的时间的时间( (总、立位、总、立位、卧位卧位) )n症状指数（症状指数（5050）( (与反流相关的症状次数占总症与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比状次数的百分比) ) nDeMeesterDeMeester积分

14、（总分积分（总分14.7214.72） 正常食管正常食管24小时小时pH监测图监测图生理性反流生理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内pH 4.0的总时间的总时间1小时。小时。GERD患者患者24小时小时pH监测反流与烧心同步监测反流与烧心同步病理性反流病理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内pH4.0的总时间的总时间1小时。小时。无线无线BRAVO pH胶囊胶囊无线无线BRAVO pH监测的优点监测的优点n在体内留置时间长（在体内留置时间长（48h）n减少了患者插管时的不适感减少了患者插管时的不适感n避免了鼻出血、吞咽困难避免了鼻出血、吞咽困难n消除了行动不便

15、和尴尬感消除了行动不便和尴尬感n降低假阴性率降低假阴性率n食管测压食管测压q不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能q正常正常LES静息压为静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流易导致反流q有助于食管有助于食管pH电极定位电极定位q抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果n食管滴酸试验食管滴酸试验q在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性n其他：其他：q核素扫描核素扫描q食管吞钡食管吞钡X线检查线检查诊断本病敏感性不高诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价

16、值诊断食道裂孔疝有价值诊断标准诊断标准nGERD 症状症状24h24h食管食管phph监测监测 24h24h食管胆汁反流监测食管胆汁反流监测 症状滴酸试验（或症状滴酸试验（或PPIPPI一周治疗）一周治疗）nRE 症状内镜检查症状内镜检查nNERD： 症状症状24h24h食管食管phph监测胃镜监测胃镜鉴别诊断鉴别诊断n心源性胸痛心源性胸痛qGERDGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别需要与冠心病进行鉴别n食管癌食管癌n功能性烧心功能性烧心q有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证

17、据q内镜检查无食管黏膜损伤内镜检查无食管黏膜损伤q食管测酸阴性及症状指数食管测酸阴性及症状指数 50%50%qPPIPPI试验性治疗无效试验性治疗无效治疗治疗n目的目的q控制症状控制症状q减少复发减少复发q防止并发症防止并发症 n方法方法q改变生活方式改变生活方式q药物治疗药物治疗q手术治疗手术治疗 一般治疗一般治疗n改变生活方式和饮食习惯改变生活方式和饮食习惯q避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅q抬高床头抬高床头q减肥减肥q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒n避免服用降低避免服用降低LES压力及影响胃排空的药物压

18、力及影响胃排空的药物q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂q多巴胺受体激动剂、茶碱、多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂药物治疗药物治疗n抑酸药抑酸药q首选首选PPI，快速缓解症状，快速缓解症状，RE愈合率高愈合率高标准剂量的标准剂量的2倍，疗程倍，疗程812周周用法：用法： 递减法递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量：一步到位，足量治疗，逐渐减量 递增法递增法：逐渐增加剂量：逐渐增加剂量qH2受体拮抗剂受体拮抗剂快速抗药反应快速抗药反应轻型患者轻型患者 抑酸药抑酸药n抑酸药使食道内抑酸药使食道内pH4.0 的时间与愈合

19、密切相关的时间与愈合密切相关n如果如果pH4.0每天持续每天持续20-22小时小时,将有将有90%的糜烂的糜烂性食管炎愈合性食管炎愈合n食道内食道内pH值与胃内值与胃内pH值相关值相关药物治疗药物治疗n促动力药促动力药q机制为增加机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流排空，达到减少胃内容物食管反流q单独使用疗效有限，为辅助用药单独使用疗效有限，为辅助用药n胃复安胃复安n多潘立酮多潘立酮n莫沙必利、西沙必利莫沙必利、西沙必利n粘膜保护剂粘膜保护剂q铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流

20、有辅助治疗作用q替普瑞酮、瑞巴派特替普瑞酮、瑞巴派特.药物治疗药物治疗n初始治疗初始治疗n维持治疗维持治疗q食管炎很难彻底治愈，复发率高达食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%70%80%80%，需维，需维持治疗持治疗qPPIPPI效果最好效果最好 q建议用药建议用药1 1年或更长年或更长q按需治疗（按需治疗（on-demandon-demand）药物治疗药物治疗n药物治疗进展药物治疗进展q新型新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂q钾竞争性的酸阻滞剂钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)q

21、GABA受体激动剂：巴氯酚受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制抑制TLESRq其他：其他：H3受体拮抗剂、受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等受体拮抗剂等内镜下治疗内镜下治疗n内镜下胃底折叠术内镜下胃底折叠术q腔内胃底折叠术腔内胃底折叠术q内镜下全层折叠术内镜下全层折叠术nStretta射频治疗射频治疗n注射治疗注射治疗q内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）q“看门人看门人”抗反流系统抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植

22、入可膨胀的水：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体凝胶假体 *各种方法尚不成熟，远期疗效不确切各种方法尚不成熟，远期疗效不确切内内窥窥镜镜下下缝缝合合射射频频治治疗疗内窥镜下注射假体内窥镜下注射假体手术治疗手术治疗n适应症适应症q严格内科治疗无效者严格内科治疗无效者q虽内科治疗有效但患者不能虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者忍受长期服药者q经扩张治疗后仍反复发作的经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者食管狭窄者q由反流引起的严重呼吸道疾由反流引起的严重呼吸道疾病病n包括包括全胃底折叠术、部分胃全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术底折叠术、贲门固定术n并发症多，我国临床报告极并发症多

23、，我国临床报告极少少并发症的治疗并发症的治疗nBarrett食管食管患者，积极药物治疗，加强内患者，积极药物治疗，加强内镜随访镜随访q无异型增生，无异型增生，35年复查年复查1次胃镜次胃镜q轻度异型增生，使用轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，长程维持治疗，612个个月复查月复查1次胃镜次胃镜q重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术除术或食管切除手术n食管狭窄食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗重纤维狭窄者需行手术治疗与与GERD相关的几个问题相关的几个问题夜间酸突破夜间酸突破(N

24、octurnal acid breakthrough,NAB)n概念：概念： 应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm-8am)胃内胃内pH4且持续超过且持续超过1h的现象。的现象。n可能机制：可能机制：q夜间质子泵更新激活，逃逸夜间质子泵更新激活，逃逸PPI；q夜间激活的质子泵数量少，夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低；抑酸作用降低；q组胺在组胺在NAB发生中起重要作用；发生中起重要作用；q夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌；夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌；qCYP2C19基因多态性的影响；基因多态性的影响；qHp感染影响胃酸分泌；感

25、染影响胃酸分泌；GERD与体重与体重n超重和肥胖是超重和肥胖是GERD的危险因素的危险因素nGERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行患者和健康人群中体重指数分布情况进行比较，发现在女性中，比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖的患者超重和肥胖的情况高于健康人，男性则没有区别情况高于健康人，男性则没有区别n超重并不增加超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生的发病率，肥胖则与其发生相关相关n国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关无关Luca Piretta et al. W J G 2007; 13,4602-5Cheol Woong Choi et al. W J G 2008 ; 14, 265-71陈惠新等.中华内科杂志，2006，45，202-5 超重个体出现超重个体出现GERD症状的风险症状的风险Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121. 肥胖个体出现肥胖个体出现GERD症状的风险症状的风险Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121. 肥胖与住院肥胖与住院GERD患者患者Orr WC, et al. Aliment Pharmacol Ther 200