针刺治疗中风时效关系临床研究述评

1、针刺治疗中风时效关系临床研究述评         11-05-02 09:01:00     编辑：studa20               作者：杜洋,刘盼功,赵晓峰,王舒【关键词】  中风;针刺;时效关系;述评针刺作用的时效关系是指针刺作用或针刺效应随时间变化的规律。影响中风病患者针刺疗效因素很多,除与个体差异、病情轻重等

2、有关外,时间因素是其重要的因素之一。研究表明,早期针刺治疗是提高疗效的关键,合理地缩短间隔时间、增加治疗次数、延长疗程能提高并巩固疗效,长时间留针可以累积刺激量从而提高疗效1。随着临床研究的深入,近年来对针刺治疗中风的时效关系有了更进一步的认识,笔者现将相关研究情况予以更新、补充,并作一述评。1 临床研究1.1 针刺介入时机尽管针对不同病程的中风患者进行针刺治疗都取得了疗效,然而,何时介入针刺干预才是最佳的时机尚未形成统一的共识。早期有观点认为,急性期不宜进行针刺,中风偏瘫针刺最佳时机是发病13个月;病程1个月内作用不大,但有提高疗效的趋势2;而病程在6个月以上,则针刺治疗效果显得差些,但仍具

3、重要意义2-3。另有研究表明,针灸越早运用于中风的治疗当中,疗效越显著,并不会使病情加重,若等到病情稳定后再行针刺,会延误最佳针刺治疗时机4;急性脑梗死早期针刺治疗可提高痊愈率、降低死亡率5;发病后48 h介入针刺治疗可减少并发症,提高患者生存质量,减少住院时间6。在主动肌没有出现痉挛之前针刺,还可有效减轻脑梗死后偏瘫肢体痉挛的发生7。有研究显示,1周内是争取建立半影区侧支循环的关键,72 h以内是挽救缺血性半影区的关键,6 h内是挽救脑细胞死亡的关键;而以醒脑开窍针刺法治疗急性脑梗死的研究结果显示,超早期针刺介入在疗效、神经功能、肌力的恢复方面均有明显的临床价值,发病3 h以内即针刺介入者1

4、00%有效8。早期介入针刺对脑梗死患者的疗效、超氧化物歧化酶(SOD)活性及丙二醛(MDA)含量改善程度均优于稳定期治疗组,表明更有利于提高脑梗死患者的疗效及机体抗自由基的能力,这从分子水平解释了早期介入针灸治疗提高疗效的一种机理9。但也有人认为,脑中风的针灸施治不必强求针灸时机,随时都可以接受针灸治疗10。1.2 针刺时刻现代临床实验研究表明,治疗中风针刺时刻不同,疗效存在一定差异。寅时针刺尺泽治疗中风后上肢瘫痪效果显著11;辰时针刺优于戌时12;辰巳时针刺治疗脑卒中,效果优于不定时针刺13;采用灵龟八法治疗中风后遗症的疗效亦显著14-15。另有研究显示,不同时辰针刺对缺血性脑血管病患者血栓

5、素B2/前列腺素F1的调节作用不同12,16。早期采用灵龟八法合特定穴针刺能改善患者的免疫功能,提高机体的免疫水平17。子午流注配合灵龟八法开穴针刺治疗中风病,能降低血粘度、纤维蛋白原及血小板粘附性18。由此可见,不同时辰内针刺,针刺效应的时-效关系模式是不同的。1.3 行针时间许多针刺治疗中风临床研究文献也对相关穴位手法操作的时间进行了说明,但不同研究者行针时间不一,如15、30 s或1、2、35 min,或每隔10 min行针1次等,具有随意性。少数研究者对主要穴位行针时间进行了专门的对照实验研究,如对急性脑梗死患者头穴透刺时不同刺激量的观察结果显示,针刺后改善上、下肢肌力,即刻效应和远期

6、疗效,行针3 min明显优于0.5 min19。醒脑开窍针刺法对各相关穴位针刺操作最佳行针时间进行了系统研究,并制定了量学操作规定,为针刺手法量学标准做出了典范,值得借鉴。根据患者具体情况和病证确定每个穴位最佳行针时间参数是提高临床疗效关键之一,但还有待于进一步研究。1.4 留针时间目前公认的留针时间为2030 min。曾有人就8年间在3种杂志上发表的44篇有关体针治疗缺血性中风的文献进行统计分析发现,针灸介入治疗时期和取穴大致相当,其中留针时间20 min 19篇、2130 min 21篇、3160 min 4篇20。对急性脑梗死患者头针治疗疗效的比较研究显示,留针12 h疗效优于留针15

7、min21。对于患者神经功能的改善、血流变学的影响不同,适当延长留针时间可提高疗效,留针60 min疗效最佳22-23。正交设计研究也显示,针灸治疗脑梗死在神经功能缺损积分和胰岛素抵抗(IR)的改变上,留针60 min优于留针30 min和90 min24。当然,也有学者认为,早期快速针刺不留针,能明显减轻瘫痪肢体和语言不清25。总之,迄今的研究还是趋向于将留针时间定为60 min,但尚需充分的证据。1.5 针刺间隔时间目前治疗中风的针刺研究所采用的针刺频次多为1次/d或5次/周,少数采用1次/2 d,还有采用23次/周。有研究显示,每周治疗5次比每周治疗2次疗效明显提高26。“颞三针”针法每

8、日针刺2次组在提高缺血性中风患者运动功能和生活能力方面明显优于每日针刺1次组27;在患者肌力改善、皮肤痛阈、干扰电、血清胆碱酯酶4项指标方面亦然28。也有学者通过对中风偏瘫患者针刺前后痛阈改变和血流变各项指标变化的观察,显示3次/d的疗效明显优于2次/d29-30。就现有的文献分析,在一定的时间内合理地缩短间隔时间、增加每日治疗次数,疗效有提高的趋势。1.6 针刺疗程多数针刺治疗中风研究中,尽管每个疗程天数规定不一,但多数为10 d,观察期为23个疗程,每疗程之间多有13 d的休息期。迄今学术界对疗程与疗效之间的关系尚存在分歧,尽管绝大多数研究认为随着针灸治疗次数的增多,疗程越长,有效率越高;

9、但有人认为疗程长短与疗效不成正比31。目前有关针灸治疗中风的疗程与疗效之间关系的临床研究相对缺乏。2 评述2.1 影响针刺治疗中风临床疗效相关因素分析已有的研究表明,针刺治疗中风的确存在着时效关系,它与患者所处特定时间、机能状态以及针刺刺激量大小密切相关。无论是缺血性中风还是出血性中风,病程越短,针刺干预越早,就越有利于最大限度地使尚未发生不可逆损伤的脑组织细胞以及紊乱的功能状态得以及时地调节、改善和修复,其即时效应和远期疗效越好,也是安全的。现有大量临床研究也支持该理论的正确性,但尚需要大样本、多中心随机对照试验来确定最佳介入时机。     11-05

10、-02 09:01:00     编辑：studa20古代医家很早就认识到针刺治疗疾病的疗效与针刺时刻具有相关性,子午流注针法以时间为主要条件,按时开穴取效。现代时间医学(时间生物学)认为人体存在生物钟,它调控着生命的活动,使机体机能状态呈昼夜节律变化,针刺效应与人体这种节律变化存在着密切的数量关系。在一定范围内,机能状态偏离正常状态幅度越大,针刺调节幅度也就越大,针刺效应越显著32-33。因此,不同时间针刺能够产生不同的针刺效果可能与机体不同时间内的机能状态有关。根据生命节律变化适时给予针刺干预治疗,能有效调节机体内环境,使紊乱的机能状态恢复正常,忽视

11、时间因素的影响,则可能影响针刺疗效的发挥。针刺作用的发挥在一定程度上取决于针刺的有效刺激量,而行针与留针时间为其重要参数,然而并非时间越长疗效越好。一般情况下,在刺激强度相同的条件下,刺激时间越长,则有效刺激量越大,反之则有效刺激量越小,适当地延长行针、留针时间可以提高临床疗效。但随着针灸刺激的延长,对抗针灸效应的针灸耐受也随着产生和增强34。目前观点认为,针刺效应的发生呈三期曲线变化(见图1),留针时间的长短应当以最佳诱导期为依据35,如果留针时间明显短于最佳诱导期,则达不到最佳治疗作用;若留针时间明显长于最佳诱导期,不但不能增强疗效,反而使穴位容易产生疲劳而降低疗效。图1 针刺作用时效关系

12、曲线示意图针刺治疗中风的针刺时间间隔和疗程决定着针刺效应对机体作用的强度和持续时间。根据半衰期确定两次针刺时间间隔似乎更具有合理性,因为针刺作用的发挥有其生物学基础,是一个生成、鼎盛和衰减的过程,这种针刺时间的准确界定尚有赖于对针刺效应消长变化过程的深入认识。有研究认为,针刺疗效的半衰期为36 h,因此,2次施术间隔时间的最佳参数应为36 h36,所以,每日针刺2次比每日针刺1次更合理,且可延长针刺疗效持续的时间,但每日针刺3次是否比每日2次更有效尚待进一步研究。中风病患者机体病理损伤和机能状态的调整也需要一定的过程,它决定了疗程的长短,若疗程短于机体的这种病理生理过程则达不到持续有效的刺激,

13、影响针刺作用的维持。因此,合理延长疗程,其刺激效应得以累积持续,可以提高疗效,但疗程的确立需要对中风病病程的清晰把握和对针刺后效应期的了解。总之,时间因素在针刺治疗中风的过程中发挥着非常重要的作用。通过上述分析可以得出如下结论：针灸介入时机关系到即时效果、短期症状的改善和远期的康复程度;针刺时刻的选择具有充分的理论和临床依据,恰当与否是决定机能状态调整程度大小的关键;行针时间、留针时间、疗程长短及疗程间隔与刺激量有着密切的关系,在一定的范围内,通过延长相关的时间因素可以增加有效刺激量,但时间与效果之间并非是线性关系;施治时间间隔受针刺效应“半衰期”的影响,直接决定着针刺效应持续的时间及疗效的发

14、挥;机体对于刺激具有耐受性,过长时间的刺激不能提高治疗效果,甚至可能影响针刺作用的发挥。2.2 问题与展望通过对上述文献的回顾,我们也发现了一些问题：虽然对于针刺治疗中风的研究为数不少,但专门对于影响其疗效时间因素尤其是对行针时间、针刺疗程的研究却相对缺乏;对于同一时间因素的研究结果差异悬殊,甚至截然相反;实验研究质量低下也是目前普遍存在的一个问题;值得注意的是,虽然对于针刺时刻研究相对较多,并且它与临床疗效密切相关,但可操作性难度很大,实际临床中很少有条件根据“时辰”进行治疗,其研究的现实意义尚有待商榷。笔者认为,发掘传统中医理论的精髓,借助现代科技手段,运用循证医学的方法,进一步明确机体的

15、生物节律和针刺干预对人体发挥作用的生物学机制,确定影响针刺疗效各时间因素参数最佳值等,使之趋于客观化、标准化,是当务之急,也是今后研究的一个重要的方向。【参考文献】  1 何世铭,朱长江,马秀林,等.针刺治疗中风病时效关系的研究与探讨J.中国针灸,1999,19(12)：757-759.2 杨安生.中风偏瘫针刺时机选择J.针灸临床杂志,1999,15(10)：48-50.3 雷龙鸣,王泽涛.谈针刺治疗中风偏瘫的时间因素问题J.针灸临床杂志,2002,18(12)：42-43.4 李艾君,黄宗卫.针刺时机对中风康复的影响J.四川医学,2001,22(4)：390-391.5 伍志浩.针

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