单侧枕下乙状窦后入路磨开内耳道后壁与骨迷路保护

1、    单侧枕下乙状窦后入路磨开内耳道后壁与骨迷路保护        【摘要】目的为枕下乙状窦后入路安全磨开内耳道后壁提供解剖参数。方法应用10例甲醛固定的汉族成人头颅湿性标本，以内耳道为中心进行了CT断层薄扫，在手术显微镜下磨开内耳道后壁，保护骨迷路，用游标卡尺、量规进行了测量。结果(1)CT断层薄扫可较好地显示骨迷路与内耳道后壁的关系及岩锥气化程度，高颈静脉球现象；(2)在小脑最大牵开程度不大于61°情况下，不伤及骨迷路，平均最大磨开内耳道后壁接近总长的2/3，

2、有5侧标本低于内耳道总长的50%；(3)内耳道后外侧唇与前庭、半规管总脚的距离，及后垂直半规管与岩锥后表面的距离，个体变异较大。结论从该对比研究，测量CT断层扫描、磨开内耳道确定前庭、半规管总脚与内耳道后外侧唇的距离，对比变异不大，所以术前CT内耳道断层可以指导术中安全磨开内耳道后壁。【关键词】乙状窦后入路骨迷路CT断层薄扫 Suboccipital retrosigmoid approach drilling of the posterior wall of the internal acoustic meatus and preserving bone labyrinths of JIAN

3、G Tao, WANG Zhungcheng, YU Chunjiang, et al. Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Beijing 100050 【Abstract】ObjectiveTo supply suboccipital retrosigmoid approach drilling of the posterior wall of the internal acoustic meatus and preserving bone labyrinths. MethodsTen cadaveric adult

4、heads were examined by internal acoustic meatus centered CT thin tomographic scan. Results(1)CT thin tomographic scan can show relations between the posterior wall of the internal acoustic meatus and bone labyrinths; (2)The posterior wall of the internal acoustic meatus may be drillied off 2/3 of it

5、s length, without injury the bone labyrinths, but in 5 specimens,a safety drilling within less than 50% of its length; (3) The posterior wall of the internal acoustic meatus and vestibule, semicircular canal common crus, and posterior semicircular canal with the posterior wall of the petrous pyramid

6、 varies with each specimens.ConclutionsCT thin tomographic scan may help for a safetly drilling the posterior wall of the internal acoustic meatus 【Key words】Suboccipital retrosigmoid approachBone labyrinthsCT thin tomographic scan听神经瘤听神经的损伤是常见术后并发症，听神经瘤术后保留听力是当代神经外科医师所追求的目标1，2。为此，我们应用尸头，对枕下乙状窦后入路，磨

7、除内耳道后壁，如何保留骨迷路进行了显微解剖研究。材料与方法10例甲醛固定的汉族成人头颅湿性标本，以内耳道为中心进行了CT断层扫描，在手术显微镜下放大1020倍，磨开内耳道后壁，保护骨迷路，用游标卡尺，量规进行了测量。CT断层条件：电压120KV，毫安量100mA，时间2sec，层厚1mm，无间隔连续扫描。结果1.内耳道后壁与岩骨长轴夹角：内耳道位于颞骨岩锥内，岩锥后面近中央处为内耳门，内耳门的后缘锐利而前缘平坦，内耳道倾斜度变异较大，在宽阔的颞骨近乎是横位，狭窄的颞骨中为前后位，但内耳道多半是向前外方倾斜。乙状窦 后经内耳道(Retrosigmoid transmeatal)入路时，术者多关心

8、内听道后壁与岩骨长轴夹角，我们对这个夹角进行了观测，通过CT对内听道进行断层，这个夹角平均为47.8°，变异范围为3370°，术中可根据这个夹角，结合肿瘤大小调整体位，调整磨钻角度(1)。1CT示内耳道后壁在手术中位置2.乙状窦后入路岩骨后表面可接近角度：CT内听道断层扫描，选乙状窦后缘与枕外隆凸(the inion)水平连线中点，从中点向内听道 后唇引一条直线，测定这条直线与岩骨长轴的夹角为48.5°，变化范围是3961°，即乙状窦后入路小脑最大可牵开程度为61°。我们测定方法主要依据Roland3的测算方法，Roland在行乙状窦 后入路切

9、除听神经瘤时发现，最大骨窗恒径不大于乙状窦 与枕外隆凸水平连线中点，即小脑最大可牵拉程度不超过此点(2)。3.枕下乙状窦后入路在不损伤内耳迷路磨开内耳道后壁的实验研究(表1，35)：以内耳道为中心，薄层CT扫描，层厚1mm，阅读CT片，观察前庭、半规管与内听道后壁的关系，对湿标本行标准枕下开颅，最大骨窗横径不超过乙状窦与枕外隆突水平连线的中点，即磨除内耳道后壁，最大允许操作角度不超过61°，CT测量内耳道下外侧唇到内耳道底长度平均为10.05mm，变化范围为8.111.6mm。在不损伤骨迷路，在最大角度不超过61°情况下，内听道最大磨除范围平均为7.09mm，粗略地计算，最

10、大安全磨开内耳道后壁接近总长的2/3，其中有5个标本低于或略高于内耳道总长的50%，如3中10，12，13，18，19号，5侧标本。当然3，4，16，20号，4个标本接近于完全磨开内耳道后壁。表1岩骨内骨性结构解剖测量与CT断层解剖测量比较观测点平均距离标准差间距CT测量内听道长度枕下入路可磨开长度CT测量ILIAM总脚ILIAM-总脚(磨开)ILIAM-前庭(磨开)CT测量ILIAM-前庭内听道后壁-后半规管IAC后壁与岩骨长轴夹角47.8°33°70°ILIAM：内耳门下外侧缘，IAC：内耳道2CT示乙状窦后入路脑牵开程度3乙状窦后入路磨开与CT测量内听道长度

11、比较在上述研究测量完成后，直视下磨开内耳道，确定并测量半规管总脚、前庭与内耳道后外侧唇的距离，同时对比研究，测量CT断层扫描内耳道后外唇与半规管总脚，前庭的距离。从研究上看，内耳道后外侧唇与前庭之间距离为10.2mm，内耳道标准差为1.12mm，后外侧唇与总脚之间距离为10.7mm，所以半规管总脚比前庭略向外、向后，各自的变化范围分别为8.412.5mm，8.411.3mm，标准差为1.09，二者都有一定的变异范围，这说明内耳道后外侧唇与前庭、半规管总脚的距离不是恒定的，有个体差异，术中磨开内耳道后壁时需给予注意。我们通过CT断层扫描，研究测量了后垂直半规管与岩锥后表面的距离平均为0.9mm，

12、变化范围为0.41.2mm，个体差异较大，术中需给予注意。从我们对比研究、测量CT断层扫描，磨开内耳道确定前庭、半规管总脚 与内耳道后外侧唇的4内耳CT断层薄扫距离，CT测量内耳道后外侧唇与前庭距离为9.17mm，磨开后测量为10.2mm，CT测量内耳道后外侧唇与半规管总脚距离为9.66mm，磨开后测量10.71mm，对比变异不大，所以术前CT内耳道断层可以指导术中安全磨开内耳道后壁。从CT内耳道断层扫描，还可发现高颈静脉球现象，岩锥气化程度等讨论骨迷路由前庭、骨半规管、耳蜗三部分组成，前庭位于骨迷路中部(6)。听神经瘤手术磨除内耳道后壁可能发生骨迷路损伤，骨迷路损伤血液、骨屑、脑脊液进入破坏

13、的骨迷路，可引起内耳化学性炎症反应；骨迷路损伤可引起机械性耳蜗及壶腹损伤，都可导致听力损伤4。5CT示磨开内耳道后壁6右侧内耳解剖Samii一组1000例听神经瘤手术报告5，解剖保留率达68%，术前有听力的732例，蜗神经解剖保留率达79%(580例)，蜗神经功能保留达39.5%(289例)；另一组Gormley报告6，小听神经瘤(2.0cm)42例听力保留达20例(48%)，中等大小听神经瘤(2.03.9cm)24例听力保留6例(25%)，这两组结果是目前关于听神经瘤术后听力保留的两组有代表性的报告。听力保留面临三个问题1，2，4，5：(1)选择适当手术入路，肿瘤全切，保留听力；(2)完善手

14、术操作技术，预防听力迟发性损害；(3)预防恶性耳鸣。影响听神经瘤术后听力功能的因素很多，与术前肿瘤大小，生长方式，术前听力状态等因素有关，也与术种相应的监护措施，手术入路的选择，操作技术，术后相应的治疗措施密切相关。手术入路的选择已不是单一的单侧枕下乙状窦后入路，已演变为乙状窦后经内耳道入路(Retrosigmoid transmeatal)；并根据肿瘤大小、生长方式又有经乳突，经岩部分迷路切除(Transmastoid、transpetrosel, partial labrinthectomy approach)等手术入路，而这些入路支持的基础是加强局部正常显微解剖研究，术前岩骨薄层CT扫描

15、，确认内耳结构，有的放矢磨开内耳道后壁，将有助于保护听力，肿瘤全切。本课题为北京市科委重点项目基金资助，卫生部课题基金资助(98-2-245)作者单位：100050北京天坛医院神经外科(江涛、于春江)，北京市神经外科研究所(王忠诚、陈菲、王凤梅)；河北邯郸市中心医院神经外科(刘吉祥)参考文献1Matula C, Day Diaz, Koos WT. The retrosigmoid approach to acoustic neurinomas: technical, strategic, and future concepts. Acta Neurochirurgica, 1995,134:

16、139-147.2Shelton C, Hitselberger WE, House WF, et al. Hearing preservation after acoustic tumor removal: long-term results. Laryngoscope, 1990, 100:115-119.3Roland P, Meyerhoff W, Wright C, et al. Anatomic considerations in the posterior approach to the internal auditory canal. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1998, 97:621-625.4Tatagiba M, Samii M, Matthies C, et al. The significance for postoperative hearing preserving the labyrinth in acoustic neurinoma surgery. J Neurosurg,1992, 77:677-684.5Samii M, Matthies C.