【学习】第一章社区与社区卫生服务

1、. 南昌大学抚州医学分院南昌大学抚州医学分院 闵闵 素素 芳芳.第一章第一章 社区护理概论社区护理概论. 一、社区一、社区 二、社区卫生服务二、社区卫生服务. 掌握掌握社区与社区卫生服务的概念、社社区与社区卫生服务的概念、社区的基本要素、功能，社区卫生服务区的基本要素、功能，社区卫生服务的特点；的特点； 熟悉熟悉社区健康档案的建立和管理；社区健康档案的建立和管理； 了解了解社区卫生服务及相关的伦理与法社区卫生服务及相关的伦理与法律法规。律法规。. 社区的概念社区的概念 社区的的基本要素社区的的基本要素 社区的分类社区的分类 社区的功能社区的功能.社区社区请同学们请同学们谈谈你心谈谈你心目中的社

2、目中的社区？区？.什么是社区What is community ? Tonnies:Community was life based on bonds of kinship, Geographical bonds and the sentiment of belonging to a group (blood, place, mind). Community, defined asa territorial group of people with a common mode of living striving for common objectives .一、社区的概念及构成要素一、社区的

3、概念及构成要素 美国学者戈派格将社区定义为：美国学者戈派格将社区定义为：“ 社区是以地域为基础的实体，由正式和社区是以地域为基础的实体，由正式和 非正式的组织、机构或群体等社会系统非正式的组织、机构或群体等社会系统 组成，彼此依赖，行使社会功能，以满组成，彼此依赖，行使社会功能，以满 足社区各类人群的需要。足社区各类人群的需要。”（一）社区的概念（一）社区的概念.一、社区的概念及构成要素一、社区的概念及构成要素（一）社区的概念（一）社区的概念 中国社会学家费孝通定义为：中国社会学家费孝通定义为：“ 社区是若干社会群体（家族、氏族）或社会社区是若干社会群体（家族、氏族）或社会 组织（机关、团体）

4、聚集在某一地域所形成组织（机关、团体）聚集在某一地域所形成 的一个生活上相互关联的大集体。的一个生活上相互关联的大集体。”.（一）（一） 社区的概念社区的概念 世界卫生组织定义为：世界卫生组织定义为：“ 社区是由共同地域、价值或利益体系所决定的社会社区是由共同地域、价值或利益体系所决定的社会 群体。其成员之间互相认识，相互沟通及影响，在群体。其成员之间互相认识，相互沟通及影响，在 一定的社会结构及范围内产生及表现其社会规范、一定的社会结构及范围内产生及表现其社会规范、 社会利益、价值观念及社会体系，并完成其功能。社会利益、价值观念及社会体系，并完成其功能。”一、社区的概念及构成要素一、社区的概

5、念及构成要素. 1. 人群人群 2. 地域地域 3. 生活服务设施生活服务设施 4. 同质性同质性(需要、问题需要、问题) 5. 生活制度和管理机构生活制度和管理机构社区的核心社区的核心我国的基层社区：我国的基层社区：城市社区城市社区-街道或居委会所辖区域街道或居委会所辖区域农村社区农村社区-乡镇或村所辖区域乡镇或村所辖区域我国城市社区的基层组织管理我国城市社区的基层组织管理机构机构-居委会、派出所居委会、派出所形成社区文形成社区文化及传统的化及传统的维系动力维系动力学校、交通、商业、医学校、交通、商业、医疗、娱乐疗、娱乐.文 化 背文 化 背景景, ,生活生活方式方式, ,认认同意识同意识社

6、区五个要素社区五个要素Five basic elements. 1. 1. 地域性社区：农村、城市、集镇地域性社区：农村、城市、集镇 2. 2. 功能性社区：大学城、商业社区、功能性社区：大学城、商业社区、 文化社区、旅游社区文化社区、旅游社区 3、社区的分类、社区的分类（三）（三） 社区的分类社区的分类. 菜场菜场商店商店医院医院 学校学校餐饮服务餐饮服务文娱场所文娱场所机关机关 工厂工厂家家 庭庭信息交信息交流系统流系统地域性社区示意图地域性社区示意图. 1. 1. 生产、消费、分配功能生产、消费、分配功能 2. 2. 社会化功能社会化功能 3. 3. 社会参与及归属功能社会参与及归属功能

7、 4. 4. 相互支持及福利功能相互支持及福利功能（四）（四） 社区的功能社区的功能. 菜场菜场商店商店医院医院 学校学校餐饮服务餐饮服务文娱场所文娱场所机关机关 工厂工厂家家 庭庭信息交信息交流系统流系统. 社区卫生服务的基本概念社区卫生服务的基本概念 开展社区卫生服务的方式原因及开展社区卫生服务的方式原因及 重要性重要性 社区卫生服务的方式社区卫生服务的方式 社区卫生服务的特点社区卫生服务的特点. 社区卫生服务是指社区内各种卫生机构及社区卫生服务是指社区内各种卫生机构及 相关部门根据社区内存在的卫生问题，合相关部门根据社区内存在的卫生问题，合 理使用社区资源和技术，主动为居民提供理使用社区

8、资源和技术，主动为居民提供 基本卫生服务。基本卫生服务。1、 社区卫生服务的定义社区卫生服务的定义（一）社区卫生服务的概念（一）社区卫生服务的概念.政府领导、社区参与、上级卫生机构指导政府领导、社区参与、上级卫生机构指导满足社区居民健康需求为目的满足社区居民健康需求为目的基层卫生机构为主体，全科医生为骨干基层卫生机构为主体，全科医生为骨干六位一体：医疗、预防、保健、康复、六位一体：医疗、预防、保健、康复、 健康教育、计划生育技术指导健康教育、计划生育技术指导健康为中心、家庭为单位、社区为范围健康为中心、家庭为单位、社区为范围.2、 社区卫生服务的对象社区卫生服务的对象一、社区卫生服务的基本概念

9、一、社区卫生服务的基本概念所有的社区居民，包括健康人群、亚健康人所有的社区居民，包括健康人群、亚健康人群和患病人群。群和患病人群。重点服务对象为：重点服务对象为： 妇女妇女 儿童儿童 老年人老年人 慢性病人慢性病人 残疾人残疾人 精神病患者精神病患者 .3、社区卫生服务的内容、社区卫生服务的内容 1. 预防预防 2. 医疗医疗 3. 保健保健 4. 康复康复 6.计划生育指导计划生育指导 .预防预防 传染病和多发病的预防传染病和多发病的预防 卫生监督和管理卫生监督和管理 慢性病控制慢性病控制.医疗医疗 全科医生和社区护士向社区内的居民及其家全科医生和社区护士向社区内的居民及其家庭提供的、以门诊

10、和出诊为主要形式的基层医疗庭提供的、以门诊和出诊为主要形式的基层医疗服务，是社区卫生服务项目中主要的服务，也是服务，是社区卫生服务项目中主要的服务，也是社区卫生服务工作的基础。社区卫生服务工作的基础。.案例（一）案例（一）n瑞典一全科医生接诊一对来自广东的夫瑞典一全科医生接诊一对来自广东的夫妻，诉说结婚妻，诉说结婚4年不能生育。医院检查生年不能生育。医院检查生殖器官功能均正常。那什么原因导致他殖器官功能均正常。那什么原因导致他们不能生育呢？们不能生育呢？.案例（一）案例（一） 医生乃深入家中，发现此夫妻喜欢吃鸽子，每日从公园“检”来，医生大悟，告知他们：公园鸽子生殖快，瑞典人保护动物意识强，遍

11、地鸽粪污染环境，乃放避孕药给鸽子吃，夫妻也间接服了避孕药而不能生育，此谜破解，次年夫妻生了孩子。.保健.案例（二）案例（二）n香港荃安医院院长、护士和厨师带领40多名该社区的病人到香港郊区作4天素食旅游。目的“是教会病人烹调素食。4天12餐素食花样各不同。病人学会后回家能煮各种美味素食，可减少高血压、冠心病和中风复发危险。. 康复康复 患者或残疾者经过临床治疗后，为促患者或残疾者经过临床治疗后，为促进患者或残疾者的身心进一步地康复，由进患者或残疾者的身心进一步地康复，由社区继续提供的医疗保健服务。社区继续提供的医疗保健服务。.健康教育是通过有组织、有计是通过有组织、有计划、有系统的社会和教划、

12、有系统的社会和教育活动，促使人们自觉育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行地采纳有益于健康的行为和生活方式为和生活方式; ;n消除或减轻影响健康的消除或减轻影响健康的危害因素，预防疾病，危害因素，预防疾病，促进健康，提高生活质促进健康，提高生活质量。量。 nEducate people taking healthy behavior and life stylenEliminate or reduce health risks.案例（深圳市福田区下沙社区）n从关爱居民健康入手，健康教育不仅在院内服务中进行，还从关爱居民健康入手，健康教育不仅在院内服务中进行，还进入家庭、企业、学校、公共场所、

13、建立家庭档案，覆盖率进入家庭、企业、学校、公共场所、建立家庭档案，覆盖率90%。按一对一营销原则，开通。按一对一营销原则，开通24小时健康咨询和心理小时健康咨询和心理咨询热线，办悄悄话室，电话预约上门服务，慢病随访，设咨询热线，办悄悄话室，电话预约上门服务，慢病随访，设立家庭病床等。立家庭病床等。.n为社区弱势人群免费挂号，诊疗价格下浮为社区弱势人群免费挂号，诊疗价格下浮10%20%，凭，凭医疗保健卡方便就诊。每年为此社区居民免费体检一次，医疗保健卡方便就诊。每年为此社区居民免费体检一次，老年人增加体检项目，老年人增加体检项目，70岁以上老人每年体检岁以上老人每年体检2次，家访次，家访4次。对

14、高血压、糖尿病患者专案规范化管理，主动提醒定次。对高血压、糖尿病患者专案规范化管理，主动提醒定期检查。期检查。案例（深圳市福田区下沙社区）.n2003年按初保标准测评：居民健康教育普及率年按初保标准测评：居民健康教育普及率100%，健康知识知晓率，健康知识知晓率95%，健康行为形成率，健康行为形成率90%，高血压控制率提高，高血压控制率提高4.5%，糖尿病控制率，糖尿病控制率提高提高2.1%，儿童，儿童“六苗六苗”接种率接种率98.5%，儿童，儿童系统管理率系统管理率97%，使，使“三级预防三级预防”落实。门诊病落实。门诊病人由人由2000年年1.6万万/年增加到目前年增加到目前5.8万万/年

15、，达到年，达到“小病进社区小病进社区”，市场占有率达，市场占有率达70%，成为深圳，成为深圳市健教科研示范点。市健教科研示范点。案例（深圳市福田区下沙社区）案例（深圳市福田区下沙社区）.计划生育指导计划生育指导. 满足社区居民的基本医疗卫生服务需求满足社区居民的基本医疗卫生服务需求 提高社区全体居民的健康水平和生活质量提高社区全体居民的健康水平和生活质量 4、社区卫生服务的目的、社区卫生服务的目的. 1. 人口老龄化人口老龄化 2. 疾病谱与死因谱的改变疾病谱与死因谱的改变 3. 医学护理模式的转变医学护理模式的转变 4. 医疗费用的高涨与卫生资源分配不当医疗费用的高涨与卫生资源分配不当二、发

16、展社区卫生服务的原因及重要性二、发展社区卫生服务的原因及重要性.n老年人口增长老年人口增长3%/3%/年。年。n我国老年人口：我国老年人口： 20042004年年6060岁以上人口岁以上人口1.431.43亿（占亿（占10.97%10.97%）；）； 20142014年将达到年将达到2 2亿；亿；20262026年达年达3 3亿；亿；20372037年年4 4亿亿 20512051年将达到最大值，之后一直维持在年将达到最大值，之后一直维持在3-43-4亿（亿（25%25%）。）。n老龄化要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经老龄化要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。济来源有

17、限）。1、中国人口老龄化进程加快、中国人口老龄化进程加快. 1957年全国年全国13市统计市统计 2006年全国年全国35市统计市统计 顺位顺位 死亡原因死亡原因 死亡率死亡率 占死亡总数占死亡总数 死亡原因死亡原因 死亡率死亡率 占死亡总数占死亡总数 （1/10万）（百分比万）（百分比/ %） （1/10万）（百分比万）（百分比/ %）2. 疾病谱与死因谱的改变疾病谱与死因谱的改变.2001年城市地区前十位死因顺位年城市地区前十位死因顺位 恶性肿瘤：恶性肿瘤： 脑血管病：脑血管病： 心脏病：心脏病： 呼吸系统病：呼吸系统病： 损伤和中毒：损伤和中毒： 内分泌、营养、代谢、免疫疾病：内分泌、营

18、养、代谢、免疫疾病： 消化系统病：消化系统病： 泌尿、生殖系统病：泌尿、生殖系统病： 精神病：精神病： 神经系统病：神经系统病： 合合 计计 占占 死死 亡亡 总总 数数 的的92%.中国四大因素占主要死因的比重中国四大因素占主要死因的比重 .社区卫生服务成效（国际）社区卫生服务成效（国际） 国家国家效果效果年代年代美国美国 1965年年1978年年 冠心病发病率下降冠心病发病率下降40% 脑血管病发病率下降脑血管病发病率下降50% 心、脑血管病死亡人数减少心、脑血管病死亡人数减少80万人万人 1978年年1983年年 胆固醇水平下降胆固醇水平下降2% 血压水平下降血压水平下降4% 冠心病发病

19、率下降冠心病发病率下降16%芬兰芬兰 1972年年1977年年 脑卒中发病率下降脑卒中发病率下降30% 男冠心病死亡率下降男冠心病死亡率下降24% 女冠心病死亡率下降女冠心病死亡率下降51% .社区卫生服务成效（哈尔滨市道外区）社区卫生服务成效（哈尔滨市道外区） 传染病发病率万万传染病发病率万万 孕产妇死亡率孕产妇死亡率 60/10万万 0 婴儿死亡率婴儿死亡率 期望寿命期望寿命 男岁岁男岁岁 女岁岁女岁岁 社区家庭病床收费较住院收费标准下降社区家庭病床收费较住院收费标准下降40% 1988年年1996年年.n由由生物医学模式生物医学模式向向生物生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式

20、转转变。变。n19901990年，年，WHOWHO提出提出健康健康应包括四方面：应包括四方面：躯体健康躯体健康、心理健康心理健康、社会适应良好社会适应良好、道德健康道德健康。n注重从注重从身体、心理、社会和文化身体、心理、社会和文化等整体来观察、等整体来观察、认识和处理问题。认识和处理问题。3、医学护理模式的转变、医学护理模式的转变.(1)服务欠公平，资源配置不合理服务欠公平，资源配置不合理(2)医药费用增长过快，筹资结构不医药费用增长过快，筹资结构不合理合理4、医疗费用的高涨与卫生资源分配不当、医疗费用的高涨与卫生资源分配不当.(1)(1)服务欠公平，卫生资源配置不合理服务欠公平，卫生资源配

21、置不合理（卫生负担公平性评估）（卫生负担公平性评估）.城乡之间差距极大：城乡之间差距极大：70%70%的农村人口的农村人口 享有享有20%20%的卫生资源的卫生资源30%30%的城市人口的城市人口 享有享有80%80%的卫生资源的卫生资源阶层之间差距巨大：阶层之间差距巨大：没有医疗保障的人没有医疗保障的人80%80%是社会贫困阶层是社会贫困阶层.( () )医药费用增长过快，筹资结构不合理医药费用增长过快，筹资结构不合理.中国卫生总费用构成中国卫生总费用构成. 各国卫生支出结构的比较（各国卫生支出结构的比较（2000年）年）. 1. 1. 广泛性广泛性 2. 2. 综合性综合性 3. 3. 主

22、动性主动性 4. 4. 连续性连续性 5. 5. 可及性可及性 6. 6. 协调性协调性 （三）社区卫生服务的特点（三）社区卫生服务的特点. 社区综合服务模型社区综合服务模型 治疗治疗预防预防健康促进健康促进社社 会会个个 人人家家 庭庭社社 区区心心 理理生生 物物 .健健 康康个人个人家家 庭庭群体群体社区社区预防预防治疗治疗保健保健康复康复健教健教计生计生社区健康促进模式社区健康促进模式社区卫生服务的工作内容社区卫生服务的工作内容.可及性服务可及性服务(accessible care)nGeographically accessiblenUtilization convenientnRe

23、lationship amicablenOutcome effectivenPrice reasonable. 1. 1. 主动上门服务主动上门服务 2. 2. 开设家庭病床开设家庭病床 3. 3. 健康咨询服务健康咨询服务 4. 4. 实施双向转诊实施双向转诊 （四）社区卫生服务方式（四）社区卫生服务方式.社区卫社区卫生服务生服务. 一、社区护理一、社区护理 二、社区护士二、社区护士 三、社区护理的发展三、社区护理的发展. 掌握掌握 社区护理、社区护理的工作特点、社区护理、社区护理的工作特点、范围，社区护士的角色、应具备的素质范围，社区护士的角色、应具备的素质要求；要求； 2. 熟悉熟悉 社

24、区护理的发展过程。社区护理的发展过程。. 社区护理的概念社区护理的概念 社区护理的工作特点社区护理的工作特点 社区护理的工作内容社区护理的工作内容.（一）社区护理的概念（一）社区护理的概念 社区护理是借助有组织的社会力量，运用社区护理是借助有组织的社会力量，运用公共公共 卫生学卫生学及及护理学护理学的知识与技能，以社区人群为服的知识与技能，以社区人群为服 务对象，为个人、家庭及社区提供促进健康、保务对象，为个人、家庭及社区提供促进健康、保 护健康、预防疾病、限制残障等服务，提高社区护健康、预防疾病、限制残障等服务，提高社区 人群健康水平的一种护理服务形式。人群健康水平的一种护理服务形式。 .

25、1. 预防预防 2. 保护保护 3. 促进促进 防止疾病或伤害发生防止疾病或伤害发生保护群众免受环境保护群众免受环境 中有还物质的侵袭中有还物质的侵袭安排各种活动促进社区人民健康安排各种活动促进社区人民健康. 1. 以健康为中心以健康为中心 2. 以群体为主以群体为主 3. 具有高度自主性与独立性具有高度自主性与独立性 4. 协调性服务协调性服务 5. 长期性、连续性和可及性长期性、连续性和可及性二、社区护理的特点二、社区护理的特点. 1. 社区保健服务社区保健服务 2. 社区健康教育社区健康教育 3. 家庭健康护理家庭健康护理 4. 社区特殊人群的健康服务社区特殊人群的健康服务 5. 慢性病

26、的防治与管理慢性病的防治与管理 6. 环境卫生环境卫生 7. 社区健康档案的建立与管理社区健康档案的建立与管理三、社区护理的工作内容三、社区护理的工作内容. 社区护士的基本任职要求社区护士的基本任职要求 社区护士的角色社区护士的角色 社区护士应具备的能力社区护士应具备的能力 .一、社区护士的基本任职要求一、社区护士的基本任职要求 2002年卫生部年卫生部社区护理管理的指导意见（试行）社区护理管理的指导意见（试行）明确明确规定社区护士的任职条件是：规定社区护士的任职条件是：1. 具有国家护士职业资格并经注册。具有国家护士职业资格并经注册。2. 通过地（市）以上卫生行政主管部门规定的社区护通过地（

27、市）以上卫生行政主管部门规定的社区护士岗位培训。士岗位培训。3. 独立从事家庭访视护理工作的护士，应具有在医疗独立从事家庭访视护理工作的护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。年以上的工作经历。 .一、一、 社区护士的角色社区护士的角色 1. 护理照顾者护理照顾者 2. 健康咨询者与教育者健康咨询者与教育者 3. 组织者与管理者组织者与管理者 4. 协调者与合作者协调者与合作者 5. 观察者与研究者观察者与研究者 6. 社区健康的代言人社区健康的代言人. WHO 于于1974年制定了三项社区护士必备的素质要求：年制定了三项社区护士必备的素质要求： 1. 以

28、促进社区健康为己任的责任感以促进社区健康为己任的责任感 2. 以照顾弱势群体为优先以照顾弱势群体为优先 3. 能与个案合作，共同计划与评价所需的健康服务能与个案合作，共同计划与评价所需的健康服务 除此之外，社区护士还须具备：除此之外，社区护士还须具备： 1. 丰富的专业知识和技能丰富的专业知识和技能 2. 健康的身心健康的身心 3. 良好的职业道德及服务态度良好的职业道德及服务态度 二、社区护士应具备的基本素质二、社区护士应具备的基本素质. 1.早期家庭照顾阶段早期家庭照顾阶段 （1859年以前）年以前） 2. 地段访视护理阶段（地段访视护理阶段（ 18591900 ） 3. 公共卫生护理阶段

29、（公共卫生护理阶段（ 1900 1970年）年） 4. 社区护理阶段（社区护理阶段（ 1970年至今）年至今） （一）（一） 国外社区护理的发展国外社区护理的发展三、社区护理的发展三、社区护理的发展. 发展阶段发展阶段 年代年代 服务对象服务对象 类型类型 服务项目服务项目 服务机构服务机构早期家庭照顾早期家庭照顾 公元后公元后18591859 贫病贫病 个体个体 疾病照顾疾病照顾 家庭主妇家庭主妇地段访视护理地段访视护理 1860186019001900 贫病贫病 个体个体 疾病照顾疾病照顾 自愿者，少数自愿者，少数 注意预防注意预防 政府资助政府资助公共卫生护理公共卫生护理 1900190

30、019701970 有需要群众有需要群众 家庭家庭 疾病照顾疾病照顾 政府，少数自政府，少数自 疾病预防疾病预防 愿者愿者社区护理社区护理 19701970现在现在 整个社区整个社区 人群人群 健康促进健康促进 多种类，政府多种类，政府 疾病预防疾病预防 自愿者、个体自愿者、个体. 1925年年 北京协和创立北京协和创立“卫生事务所卫生事务所”， 开展公共卫生护理教育和服务开展公共卫生护理教育和服务 解放后解放后 各区设立防疫站、妇幼保健院等，各区设立防疫站、妇幼保健院等， 在全国范围内建立了三级卫生保健网在全国范围内建立了三级卫生保健网 1996年年 国家先后制定了与社区卫生服务有关国家先后

31、制定了与社区卫生服务有关 的政策法规，社区护理随着社区卫生的政策法规，社区护理随着社区卫生 服务的发展而逐步发展，社区护理教服务的发展而逐步发展，社区护理教 育也随之发展。育也随之发展。 （二）我国社区护理的发展（二）我国社区护理的发展. 1. 社区护理将不断得以推广、完善及发展；社区护理将不断得以推广、完善及发展； 2. 政府对社区卫生服务的宏观调控及管理将不政府对社区卫生服务的宏观调控及管理将不断加强。断加强。 3. 社区护理教育体制和科学化、规范化、标准社区护理教育体制和科学化、规范化、标准化、计算机网络化的社区护理管理体系将更趋完化、计算机网络化的社区护理管理体系将更趋完善。善。 （三

32、）（三） 发展趋势发展趋势.社区卫生服务的目的与意义社区卫生服务的目的与意义提高卫生服务的公平性和效率提高卫生服务的公平性和效率控制不合理增长的医疗费用控制不合理增长的医疗费用提高居民的健康水平提高居民的健康水平. 主要是在城镇居民中设立社区卫生服务主要是在城镇居民中设立社区卫生服务 中心，再根据社区覆盖面积及人口在中中心，再根据社区覆盖面积及人口在中 心下设若干社区卫生站，以利附近居民心下设若干社区卫生站，以利附近居民 就诊和接受健康教育等。就诊和接受健康教育等。 五、社区卫生服务组织结构五、社区卫生服务组织结构.社区卫生服务中心社区卫生服务中心 社区卫生服务站社区卫生服务站. 我国城市医疗

33、卫生网我国城市医疗卫生网 区卫生局区卫生局市级中心医院、市级专科医院、市卫生防市级中心医院、市级专科医院、市卫生防疫站、市妇幼保健院、市级专业防治机构、疫站、市妇幼保健院、市级专业防治机构、医药卫生教育、科研机构医药卫生教育、科研机构区级中心医院、区级专科医院、区卫生防区级中心医院、区级专科医院、区卫生防疫站、区妇幼保健站、区级专业防治机构、疫站、区妇幼保健站、区级专业防治机构、卫生学校卫生学校街道（地段）医院（门诊部）街道（地段）医院（门诊部）居民红十字卫生站居民红十字卫生站 市卫生局市卫生局 街道办事处街道办事处.我国农村医疗卫生网我国农村医疗卫生网县医院县医院县中医院县中医院卫生防疫站卫

34、生防疫站妇幼保健所妇幼保健所结核病防治所结核病防治所药品检验所药品检验所卫生学校卫生学校县政府县政府 乡政府乡政府村委会村委会 县卫生局县卫生局 乡卫生院乡卫生院 村卫生室村卫生室. 区精神区精神卫生中心卫生中心 区妇幼区妇幼 保健所保健所 区医院区医院 卫生卫生 防疫站防疫站区计划生育区计划生育 指导中心指导中心 区健康区健康 教育所教育所 街道社区卫生服务中心街道社区卫生服务中心医疗康复科医疗康复科社区卫生服务科社区卫生服务科后勤保障科后勤保障科 办公室办公室 社区社区卫生服务站卫生服务站 社区居民社区居民 城市社区卫生服务网络示意图城市社区卫生服务网络示意图.社区卫生服务中心 综合办公室

35、 社区 全科 社区 康复部 预防部 医疗部 保健部 门诊、日 疾病控制、 计划生育、 间病房、 社区卫生、 治疗室、 特殊人群 家庭病床、 计划免疫、 病房等 保健等 医技科室 健康教育 社区卫生服务中心科室设置参考模式 .六、社区卫生服务发展的现状六、社区卫生服务发展的现状n2000, pilot of CHS, partial framework of CHS systemn2005, framework of CHS set up + some cities CHS systemn2010 CHS system accomplished.目前我国社区卫生服务存在的主要问题n重医轻防重医轻

36、防n远未实现远未实现“小病小病”在社区在社区n运行存在问题：如认识不足、投入不足、运行存在问题：如认识不足、投入不足、缺乏高素质人才等缺乏高素质人才等. 从网络建设和功能任务落实上全从网络建设和功能任务落实上全国城市可分为三类：国城市可分为三类：第一类：第一类：l 已基本完成规划布局和体系建设已基本完成规划布局和体系建设 l 网络的规范化建设正在进行网络的规范化建设正在进行 l 工作重点已经转移到功能任务深化、运工作重点已经转移到功能任务深化、运行机制探索等行机制探索等 l 代表城市：北京、天津、上海、南京、代表城市：北京、天津、上海、南京、成都等成都等.第二类：第二类： l 政府高度重视，部

37、门达成共识；政府高度重视，部门达成共识； l 正在规划网络布局，机构开始标准化、规正在规划网络布局，机构开始标准化、规范化建设；范化建设；l 机构的功能任务逐步明确，人员配置和服机构的功能任务逐步明确，人员配置和服务逐步到位务逐步到位 l 代表城市：西安、长春、哈尔滨、包头等；代表城市：西安、长春、哈尔滨、包头等； .第三类：第三类：l 政府对社区卫生工作尚未足够重政府对社区卫生工作尚未足够重视，投入不足视，投入不足l 体系建设处于起步阶段，服务仍体系建设处于起步阶段，服务仍以医疗为主，机构生存仍是主要问以医疗为主，机构生存仍是主要问题题l 代表城市：大多数中小城市代表城市：大多数中小城市.第

38、第3 3节节 社区卫生服务的伦理社区卫生服务的伦理与法律规范与法律规范n医学伦理学基本原则医学伦理学基本原则 医学伦理学的基本原则分别是尊重原医学伦理学的基本原则分别是尊重原则，不伤害原则，有利原则和公正原则。则，不伤害原则，有利原则和公正原则。 这是比彻姆和查尔瑞斯在这是比彻姆和查尔瑞斯在2020世纪世纪8080年年代出版的代出版的生物医学伦理原则生物医学伦理原则一书提一书提出的，现已被医学界广泛接受。出的，现已被医学界广泛接受。.尊重原则尊重原则n医护实践中的尊重原则主要是指病人的自医护实践中的尊重原则主要是指病人的自主性的尊重。主性的尊重。n医护人员应当尊重有自主能力的病人的自医护人员应

39、当尊重有自主能力的病人的自我原则、自由行动或按照个人的的医院自我原则、自由行动或按照个人的的医院自我管理和自我决策的权力和行为。我管理和自我决策的权力和行为。.1 1、尊重病人的自主性、尊重病人的自主性n自主性，是指自己自由的进行自我管理的自主性，是指自己自由的进行自我管理的本质和能力。一个具有自主性的人往往是本质和能力。一个具有自主性的人往往是指能够做出理性决定的人。指能够做出理性决定的人。n病人的自主性，主要是指病人对有关自己病人的自主性，主要是指病人对有关自己的医护问题，经过深思熟虑所做出的合乎的医护问题，经过深思熟虑所做出的合乎理性的决定并予以采取的行动。理性的决定并予以采取的行动。.

40、病人自主性的前提病人自主性的前提n医护人员提供足够的、正确的和可理解的信医护人员提供足够的、正确的和可理解的信息。息。n病人必须有一定的自主能力。（分为自主性病人必须有一定的自主能力。（分为自主性受到内在限制和自主性受外在限制）受到内在限制和自主性受外在限制）n病人的情绪处于稳定状态。病人的情绪处于稳定状态。n病人的自主性决定不会与他人和社会的利益病人的自主性决定不会与他人和社会的利益发生严重冲突。发生严重冲突。n病人的自主性决定应是经过深思熟虑并同家病人的自主性决定应是经过深思熟虑并同家属商讨过。属商讨过。.2 2、尊重病人知情同意的权利、尊重病人知情同意的权利n由于一户活动具有相当的专业性

41、，对于医学知由于一户活动具有相当的专业性，对于医学知识欠缺的病人来说，只有在医护人员充分告知识欠缺的病人来说，只有在医护人员充分告知疾病相关信息后才能实现自己的自主性。疾病相关信息后才能实现自己的自主性。n医护人员在尊重病人的自主性之前，首先需要医护人员在尊重病人的自主性之前，首先需要履行信息告知的义务，是病人能够像有知情同履行信息告知的义务，是病人能够像有知情同意和知情选择的权利。意和知情选择的权利。n“知情同意知情同意”市医护实践中最能代表尊重病人市医护实践中最能代表尊重病人自主权的方式。自主权的方式。.n知情同意，是指某人被告知实施的真相后，知情同意，是指某人被告知实施的真相后，自愿同意

42、或应允某事。自愿同意或应允某事。n在健康照顾中，指病人或其法定代理人在在健康照顾中，指病人或其法定代理人在获得医护人员提供足够的信息及完全了解获得医护人员提供足够的信息及完全了解的情况下，自愿的同意或应允进行某些检的情况下，自愿的同意或应允进行某些检查、治疗、护理、手术或实验等行为。查、治疗、护理、手术或实验等行为。n知情同意的内容包括信息的告知、理解以知情同意的内容包括信息的告知、理解以及评估病人同意的能力和自由同意的程度。及评估病人同意的能力和自由同意的程度。.n信息的告知：医护人员应当首先决定需要告知信息的告知：医护人员应当首先决定需要告知的信息（相关知识、利益、费用、风险等），的信息（

43、相关知识、利益、费用、风险等），并应当注意告知的方式、告知的后果。并应当注意告知的方式、告知的后果。n信息的理解：及如何帮助病人或其法定代理人信息的理解：及如何帮助病人或其法定代理人理解所高职的信息。理解所高职的信息。n同意的能力：在信息告知的同时，医护人员也同意的能力：在信息告知的同时，医护人员也应当评估病人是否具有充分的自主性，对于无应当评估病人是否具有充分的自主性，对于无行为能力或行为能力受限的病人，应当征求其行为能力或行为能力受限的病人，应当征求其法定代理人的同意。法定代理人的同意。n自由的能力：病人知情同意的前提是不受威胁自由的能力：病人知情同意的前提是不受威胁利诱，即使完全自愿作出

44、的决定，而不是受到利诱，即使完全自愿作出的决定，而不是受到其他外在力量的胁迫和利诱。医护人员在提供其他外在力量的胁迫和利诱。医护人员在提供信息时要避免诱导性，欺骗性和强迫性的语言信息时要避免诱导性，欺骗性和强迫性的语言.3 3、尊重病人的隐私权、尊重病人的隐私权n隐私是一个人不容他人随意侵入的领域，隐私是一个人不容他人随意侵入的领域，任何人都有一定范围的领域不容他人侵入。任何人都有一定范围的领域不容他人侵入。n隐私的两个含义：隐私的两个含义：n只一个人的身体与他人保持一定的距离，只一个人的身体与他人保持一定的距离，并不被人观察并不被人观察n致他人不得散播到私人信息致他人不得散播到私人信息.不伤

45、害原则不伤害原则n不伤害是指在诊治、护理过程中不使病人不伤害是指在诊治、护理过程中不使病人受到伤害，包括身体伤害（如病痛、并发受到伤害，包括身体伤害（如病痛、并发症、损伤、残疾和死亡等）和精神、社会症、损伤、残疾和死亡等）和精神、社会伤害（如精神痛苦、经济损失和受侮辱歧伤害（如精神痛苦、经济损失和受侮辱歧视等）视等）n不伤害义务既包括避免或减少实际的伤害，不伤害义务既包括避免或减少实际的伤害，同时也意味着避免或减少伤害的风险。同时也意味着避免或减少伤害的风险。.n“双重效应双重效应” 是指某一个医护行动的有害效应并是指某一个医护行动的有害效应并不是直接的、有意的，而是间接地、不是直接的、有意的

46、，而是间接地、可预见的效应。这种可预见的伤害在可预见的效应。这种可预见的伤害在与病人的生命利益相比较、权衡之后与病人的生命利益相比较、权衡之后我往往被认为是可以接受的，那么采我往往被认为是可以接受的，那么采用这种治疗手段也就是可以接受的。用这种治疗手段也就是可以接受的。n医护过程中，不伤害的原则不是绝对医护过程中，不伤害的原则不是绝对的。在一般的护理工作中，也应当时的。在一般的护理工作中，也应当时刻评估此项护理工作是否给病人造成刻评估此项护理工作是否给病人造成了不必要的伤害。了不必要的伤害。 .有利原则有利原则n“有利有利” 狭义上，是指护士履行对病人有力的德行。狭义上，是指护士履行对病人有力

47、的德行。 广义上，是指护士的行为不仅对病人有利，广义上，是指护士的行为不仅对病人有利，而且有利于护理事业和护理科学的发展，有利而且有利于护理事业和护理科学的发展，有利于促进社会人群和人类的健康。于促进社会人群和人类的健康。n医护人员在诊疗护理过程中，应当力促诊疗利医护人员在诊疗护理过程中，应当力促诊疗利益最大化和风险最小化。益最大化和风险最小化。n诊疗过程中，评估诊疗过程中，评估 “风险风险- -受益受益”比。比。.公正原则公正原则n公正是指不偏私、不偏袒和正直。公正一般包括社会公正公正是指不偏私、不偏袒和正直。公正一般包括社会公正和个人公正两重涵义。和个人公正两重涵义。n社会公正：主要指对一

48、定社会结构、社会关系和社会现象社会公正：主要指对一定社会结构、社会关系和社会现象得一种伦理认定和道德评价，具体表现为对一定社会的性得一种伦理认定和道德评价，具体表现为对一定社会的性质、制度以及相应的法律、法规、章程和管理等的合理性质、制度以及相应的法律、法规、章程和管理等的合理性和合理程度的要求和判断，社会公正是衡量社会和理性和和合理程度的要求和判断，社会公正是衡量社会和理性和进步性的一个标志。进步性的一个标志。n个人公正：即指个人行为的一种根本原则，也指个人的一个人公正：即指个人行为的一种根本原则，也指个人的一种优良品德，主要表现在个人为人处事中，能以当时社会种优良品德，主要表现在个人为人处

49、事中，能以当时社会的法律、规章和管理等为标准，严格规范自己的行为，正的法律、规章和管理等为标准，严格规范自己的行为，正直做人，办事公道，能够保持自己行为的合法性、合理性直做人，办事公道，能够保持自己行为的合法性、合理性和正当性。和正当性。.n医护行业强调的公正原则体现的是一种人医护行业强调的公正原则体现的是一种人道主义公正观。既肯定人的价值，维护人道主义公正观。既肯定人的价值，维护人的尊严和幸福，满足人的需要和利益，强的尊严和幸福，满足人的需要和利益，强调每个人都具有与生俱来的天赋人权，人调每个人都具有与生俱来的天赋人权，人与人之间是平等的，反对以血缘、出身、与人之间是平等的，反对以血缘、出身

50、、性别和社会地位等作为利益分配依据，也性别和社会地位等作为利益分配依据，也反对单纯以个人才能、智慧等等来决定其反对单纯以个人才能、智慧等等来决定其利益分配。利益分配。n人道主义公正观强调保护弱者的利益，认人道主义公正观强调保护弱者的利益，认为平等的人应当得到平等对待。为平等的人应当得到平等对待。.n医疗卫生领域，公正问题也有卫生资源的医疗卫生领域，公正问题也有卫生资源的分配问题，指国家提供给卫生保健方面的分配问题，指国家提供给卫生保健方面的人力、物力和财力等如何分配才能体现社人力、物力和财力等如何分配才能体现社会公正。会公正。n作为医护人员，怎样分配治疗设备和医疗作为医护人员，怎样分配治疗设备

51、和医疗资源也涉及到公正原则的问题。资源也涉及到公正原则的问题。.n医德医风的有关规定和要求医德医风的有关规定和要求中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法n救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。千方百计为病人解除病痛。n尊重病人的人格和权利，对待病人，不分民族、性别、尊重病人的人格和权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。职业、地位、财产状况，都应一视同仁。n文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，

52、态度和蔼，同情、关心和体贴病人。关心和体贴病人。n廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。n为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私和秘密。和秘密。n互学互尊，团结协作。正确处理同行同事的关系。互学互尊，团结协作。正确处理同行同事的关系。严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。知识，提高技术水平。.社区卫生服务的伦理规范和常见的伦理学问题社区卫生服务的伦理规范和常见的伦理学问题n社区护士与社区居民的接触密切、直接和频繁，社区护士与社

53、区居民的接触密切、直接和频繁，这是建立护士与服务对象良好关系的优势和基础这是建立护士与服务对象良好关系的优势和基础条件。条件。1 1、尊重服务对象的人格、尊重服务对象的人格 在社区护理服务中，社区护士会接触到一些在社区护理服务中，社区护士会接触到一些特殊的病人，如老年病人、长期患病的慢性病人、特殊的病人，如老年病人、长期患病的慢性病人、精神疾病病人等，护士在工作中应以人道的需要精神疾病病人等，护士在工作中应以人道的需要行事，有爱心、耐心和同情心，要尊重这些特殊行事，有爱心、耐心和同情心，要尊重这些特殊病人，不能因为他们疾病的特殊性而损害他们的病人，不能因为他们疾病的特殊性而损害他们的人格和尊严

54、。人格和尊严。.2 2、尊重服务对象的权利、尊重服务对象的权利 由于社区不同于医院的特定环境，护士由于社区不同于医院的特定环境，护士更要注意尊重服务对象的权利，保护他们更要注意尊重服务对象的权利，保护他们的合法权益不受到侵害。的合法权益不受到侵害。n社区护士应遵守自己的职业伦理道德规范，社区护士应遵守自己的职业伦理道德规范，强调病人和家庭隐私权的保护。强调病人和家庭隐私权的保护。n强调尊重病人的自主权，特别是知情同意强调尊重病人的自主权，特别是知情同意权。权。.3 3、公正的对待每一位服务对象、公正的对待每一位服务对象 社区护士经常单独进入病人家中，在社区护士经常单独进入病人家中，在没有监督的

55、情况下独立为病人提供护理服没有监督的情况下独立为病人提供护理服务，且由于管理个案时间长，对服务对象务，且由于管理个案时间长，对服务对象的家庭背景、社会地位、经济状况等比较的家庭背景、社会地位、经济状况等比较了解。了解。 对此，护士应培养自己的慎独意识和对此，护士应培养自己的慎独意识和慎独行为，对每一位服务对象都应认真负慎独行为，对每一位服务对象都应认真负责，慎独尽责，做到一视同仁，严格按照责，慎独尽责，做到一视同仁，严格按照操作规范和职业伦理道德规范做好各项工操作规范和职业伦理道德规范做好各项工作。作。.4 4、有高度的责任感和严格的自律性、有高度的责任感和严格的自律性n高度的责任感体现在居民

56、中，就是对健康高度的责任感体现在居民中，就是对健康人的亲情感慰，对老年病、慢性病等病人人的亲情感慰，对老年病、慢性病等病人的心灵安抚，对逝者的临终关怀和善后处的心灵安抚，对逝者的临终关怀和善后处理。理。n严格的自律首先表现在账目清楚、账物相严格的自律首先表现在账目清楚、账物相符；其次是始终保持良好的护德；再次是符；其次是始终保持良好的护德；再次是始终保持与中心的联系，及时汇报工作，始终保持与中心的联系，及时汇报工作，取得支持和帮助。取得支持和帮助。.5 5、以社会效益为重、以社会效益为重 只有以社会效益为重，正确把握和合理处理只有以社会效益为重，正确把握和合理处理各方面所形成的经济利益关系，才

57、能得到政府有各方面所形成的经济利益关系，才能得到政府有关部门、社区管理部门、社区群众和社区卫生工关部门、社区管理部门、社区群众和社区卫生工作者的理解和支持，发展成完整的社区卫生服务。作者的理解和支持，发展成完整的社区卫生服务。6 6、坚持团结协作精神、坚持团结协作精神 做好社区护理，取决于社区群众的密切配合，做好社区护理，取决于社区群众的密切配合，取决于各部门、各单位、各地区的密切配合和各取决于各部门、各单位、各地区的密切配合和各级领导的支持，更需要社区护士、以及人员的痛级领导的支持，更需要社区护士、以及人员的痛惜协力，树立整体观念，技术上相互搭配，工作惜协力，树立整体观念，技术上相互搭配，工

58、作上密切合作。上密切合作。.二、患者的基本权利二、患者的基本权利n基本医疗护理权基本医疗护理权n自我决定权和知情同意权自我决定权和知情同意权n保密隐私权保密隐私权n了解自己病历内容的权利了解自己病历内容的权利n了解医疗费用的权利了解医疗费用的权利.社区健康档案.个人基本情况登记表的观察（问询、医学检验）代码代码观察项目观察项目观察方法观察方法重复性重复性观察结果观察结果开始（发现）开始（发现）日期日期01血型医学检验1.1 血型代码表02Rh阴性医学检验1.1 Rh阴性标志03药物过敏史问询 0.* 过敏原代码表04危险因素暴露史问询0.* 暴露史代码表05疾病史问询0.* 疾病史代码表06手

59、术史问询 0.* 手术史代码表07外伤史问询0.* 外伤史代码表08输血史问询0.* 输血成分代码表09父亲家族史问询 0.1疾病史代码表10母亲家族史问询0.1 疾病史代码表11兄弟姐妹家族史问询0.1 疾病史代码表12子女家族史问询 0.1疾病史代码表13遗传病史问询 0.1疾病史代码表14残疾状况体格检查1.*残疾代码15免疫接种类别问询0.* 疫苗种类代码其他自定义项目。如用药史，行为史，婚育史等。 .一级类目一级类目二级类目二级类目数据集名称数据集名称数据集分类编码数据集分类编码A基本信息00个人基本信息基本数据集HRA0001B公共卫生01儿童保健出生医学证明基本数据集HRB010

60、1新生儿疾病筛查基本数据集HRB0102儿童健康体检基本数据集HRB0103体弱儿童管理基本数据集HRB010402妇女保健婚前保健服务基本数据集HRB0201妇女病普查基本数据集HRB0202计划生育技术服务基本数据集HRB0203孕产期保健服务与高危管理基本数据集HRB0204产前筛查与诊断基本数据集HRB0205出生缺陷监测基本数据集HRB020603疾病控制免疫接种基本数据集HRB0301传染病报告基本数据集HRB0302结核病防治基本数据集HRB0303艾滋病综合防治基本数据集HRB0304血吸虫病病人管理基本数据集HRB0305慢性丝虫病病人管理基本数据集HRB0306职业病报告基