中医外科腰椎间盘突出病历

1、住院病历首页科室：中医外科病房：床号：住院号：0职业 现在住址务农 与病人关系母子 电话 性别女 婚否已年龄 民族汉族籍贯 入院日期 病历采集时间 病历叙述者河南2016-6-21 17： 45本人可靠联系人姓名联系人地址同上可靠程度 主诉：腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛 麻 木，5天前行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂 量不详），疗效欠佳，故来我院中医外科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突 出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重， 痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩

2、，睡眠，大小便正常。既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结 核等 传染病接触史。个人史：生于原籍，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜 好。婚姻史：已婚，婚龄适当。配偶去世，孕育3子2女，子女均体健。家族史：父母非近亲结婚，父母去世，去世原因不详。否认家族性先天性 遗传 代谢性病史。体格检查 中医体查:神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转狈h舌 质暗紫，脉涩。西医体查:T:366C P:79次/分R:18次/分Bp: llO/eOmmHg发育正常，营养中等，神志 清，精 神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及

3、肿大。头 颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发纟甘，咽 部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无 增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围 内，心界无扩大，心率79次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触 及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢详见专科检查。神经系统检查： 各，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况脊柱生理曲度存在，四肢发育正

4、常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺 腹试 验（+）,左下肢直腿抬高试验50°阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cni处压 痛明 显，腰骨氐叩击征（+）,股神经牵拉试验（一），“4字”试验（一），梨状肌紧 张试验（一），屈骯屈膝试验（一），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正 常，膝反 射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（一）辅助检查：DR片显示：1腰椎骨质增生、腰3楔行压缩，腰3、4、5轻度 突岀2 腰椎退行性改变 初步诊断:中医诊断：腰痛 中医分型：气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症。医生签名: 首次病程记录2016-6-21 17:45患者，女,832016年6月21日岁，务农，以“腰

5、腿部疼痛不适5年，加重5天余”为主诉17时收住入院。1、患者为83 入院。岁;中老年女性；因“腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。3/ 82、5年前，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详）T效欠佳，故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我 科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能 转侧，舌质暗紫，脉涩。中医体查：神清, 刺，不能转侧，舌质暗紫,4、西医体查：T:366C 佳，发育正常，营养中等,精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针 脉涩。P：79次/分R:18次/分

6、Bp：n0/60mmHg神志清楚，精 神欠 形体一般，平卧位，查体合作。专科情况：脊 柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+ ），左下肢直腿抬高试验50°日性，L3-5棘突间及左侧旁开2cni处压痛明显，腰 紙叩击征（+）,股神经牵拉试验（一），“4字”试验（一），梨状肌紧张试验 （）,屈髓屈膝试验（一），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟 腱反射及感觉均无异常，巴氏征（一）。5、辅助检查：DR片显示：1腰椎骨质增生、腰3、4、5轻度突出。二、拟珍讨论1、初步诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突岀症2、诊断依据：中医诊断依据

7、：患者，男，52岁，腰腿部疼痛不适3年，加 重1 0天余，痛处拒按，神清，精神欠佳，故辨病为“腰痛”，证属“气滞血瘀” 证。患者无腰部外伤史，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质暗紫，脉弦为气 滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。西医诊断依据：1、病史：腰 部疼痛 不适3年，加重10天余，2、查体：腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验 （+ ）,左下肢直腿抬高试验50°日性，L3-5棘突间及左侧旁开2cni处 压痛明显，腰 紙叩击征（+）,股神经牵拉试验（一），“4字”试验（一），梨 状肌紧张试验 （）,屈髓屈膝试验（一），双下肢肌容积、肌力及肌张力均 正常，膝反射、跟 腱反射

8、及感觉均无异常，巴氏征（一）。辅助检查：DR片显示：1腰椎骨质增生、腰3楔行压缩、腰3、4、5轻度突出。2腰椎退行性改变3、鉴别诊断：西医鉴别诊断，本病当与梨状肌综合征相鉴别：二者均可出现下 肢疼痛、麻木，直腿抬高试验均阳性；后者多无腰痛，主症见梨状肌紧 张、压痛明 显经，患侧直腿抬高30° 60°时疼痛逐渐加重，超过60°时疼痛反而减轻，且梨 状肌紧张试验（+）。腰椎影像检查无明显异常征象，局部神经阻滞可缓解症状。 中医鉴别诊断：本证应与肾虚腰痛鉴别，后者多为中老年，身体羸弱，或久病体 虚，且喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，故不难与本症鉴别、诊疗计划:1、按腰椎间

9、盘突出症常规护理2、完善相关检查。3、西医给予脱水消肿营养，活血等支持治疗。4、中医治疗：以活血化瘀，通络止痛为治则。7/ 85、根据患者舌苔脉象，辨证为淤血性腰痛，给予身痛逐淤汤加减以活血化 瘀, 通络止痛，方药组成：羌活12g独活6g秦苑lOg没药lOg地龙lOg当归15g川茸lOg桃仁15g红 花lOg 醋元胡15g醋香附12g川牛膝30g杜仲15g甘草6g6、予腰部推拿、中频 脉冲电治疗、 艾法、穴位注射等对症治疗。医师:2016-06-22-09： 00主任医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患 者 诉：腰腿部疼痛，无其他不适。主任医师首次查房看

10、过病人认为患者“腰椎间盘突 出症”诊断明确，并指示：1完善相关化验检查。2.平卧硬板床3.对症4、加强 腰背肌锻炼、中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，穴位注 射等对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。医师签字:2016-06-23-9:00医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患 者诉: 腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾 法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整 治疗方案。遵嘱执行。医师签字:2016-06-24-9:00医师查房记录

11、今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患 者诉: 腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾 法，中频脉冲电治疗、穴位注射等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情 及时调整治疗方案。遵嘱执行。医师签字:2016-06-26-9:00医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患 者诉: 腰腿部疼痛明显减轻，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活 络，推拿、艾 法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整 治疗方案。遵嘱执行。医师签字:2016-06-28-09： 00主

12、任医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患 者诉: 腰腿部明显减轻，无其他不适。主任医师查房看过病人指示继续加强腰背肌锻炼、中 西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等对症治疗。及时观察患 者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。医师签字:2016-06-30-09:00医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患 者诉: 腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法， 中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗 方案。遵嘱执行。医师签字:20

13、16-07-01-09:00医师查房记录今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患 者 诉：腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推 拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。患者病情好转，要求出院，给予办 理出院手续。遵嘱执行。医师签字: 出院小结2016-07-01 14：00患者，女，83岁，于2016-06-2117:45以“腰腿部疼痛不适5年，加重5天 余”为主诉由门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我病区，经治好转，于2016- 07-01 14:00出院，共住院10天。验（一）,“4 ,双下肢肌容 氏征（一）。各DR片显示：1.入院情况：入院时见：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体一 般，平卧位，查体合作。专科情况：脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动 度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+）,左下肢直腿抬高试验50°阳 性，L3-5棘 突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰紙叩击征（+ ）,股神经牵拉试字”试验（一）,梨状肌紧张试验 积、肌力及肌张力均正常，膝反射、 种生理反射存在，病理反射未引出。 腰椎骨质增生、腰3楔行压缩，腰（-）,屈骯屈膝试验（一） 跟腱反射及感觉均无异常，巴 辅助检查： 3、4、5轻度突岀2 .腰椎退行性改变 入院诊断：中医诊断：腰