冠心病合并心房颤动病例讨论

1、冠心病合并心房颤动病例讨论【一般资料】患者，男性,57岁，【主诉】因"活动时胸痛1年"于2013年08月15日入院【现病史】患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟后自行缓解，此 后症状反复发作，均与体力活动有关，性质同前，持续数分钟可缓解，曾于外院行平板运 动试验（+,给予阿司匹林、氯吡格雷（clopidogrel、美托洛尔（metoprolol和硝酸酯类药 物治疗，症状缓解不明显，仍有胸痛反复发作。【既往史】有心房颤动病史5年,最初为阵发性,大约8个月前转为持续，未接受 规范诊治。脑梗死史8个月，服用阿司匹林，无明显后遗症。有"十二指肠球部溃疡"

2、; 病史10余年，已愈。有长期大量吸烟史（12支/天 X30年,已戒烟1年。【入院查体】T362C,P70次/分,R19次/分,BP105/80mmHg神智清楚，颈静脉无 明显充盈，肝-颈静脉回流征（-,颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率约78次/分，房颤律,心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂 音。腹平软，肝脾肋下未触及,移动性浊音（-,双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体 征。【辅助检查】实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常，总胆 红素38.18卩mol/L直接胆红素7.47卩mol/L尿酸（UA473.2卩mol/L血糖（Glu6.3

3、2mmol/L,三酰甘油 1.92mmol/L,氨基末端 B 型利钠肽（NT-proBNP456.7pg/ml, 其余化验检查均未见异常。心电图：心房颤动，心室率约78次/分（图1。图1入院时 心电图超声心动图：双房增大;二尖瓣反流（轻度;三尖瓣反流（轻度,左心房（LA43mrX 40mnX 50mm,左室舒张末径（LVEDd51mm,左心室射血分数（EF53%.【初步诊断】入院诊断：冠心病,稳定型心绞痛；心律失常，持续性心房颤 动;陈旧性脑梗死；十二指肠球部溃疡。【治疗】患者入院后，给予双联抗血小板药物、抗心肌缺血治疗，完善相关检查 后,行冠状动脉造影示前降支中段于第一对角支发出部位约 80

4、%90%狭窄（图2,在 边支导丝保护下于病变部位置入 Partner2.75 1Xmm药物洗脱支架一枚（图3。出院 带药:阿司匹林1 OOmgQd,波立维75mgQd华法林3mgQn倍他乐克25mgBid，依姆多 （isosorbidemo non itrat e30mgQd 高舒达（famotid in e20mgBid,惠加强-G（吉法酯 片,Gefarnate50mgTid.图2冠状动脉造影示左冠状动脉前降支于 D1发出部位狭窄 80%90%图3置入药物洗脱支架后左冠状动脉前降支病变部位无明显残余狭窄。【病例讨论】本例患者冠心病合并房颤的诊断明确，对此类患者治疗策略（尤其 是抗栓治疗的选

5、择是临床上常见的冋题。冠心病和心房颤动都是临床上常见的心血 管病。有70%80%的房颤患者有口服抗凝药物的适应证，这其中20%30%的患者 合并有冠心病;而在接受P CI的患者中有约5%会因房颤而需要口服抗凝治疗。口 服华法林减少房颤患者缺血性卒中等血栓栓塞风险，其预防作用显著优于其他抗栓药物，而抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷预防冠状动脉内血栓形成、减少冠状动 脉事件，对于置入支架的患者预防支架血栓形成尤为重要。冠心病合并房颤抗栓治 疗的难点在于上述两类药物不能完全替代，而同时使用抗凝药物和抗血小板治疗势 必会增加出血风险。最新ESC房颤指南推荐应用CHA2DS2-VASC评分来评估非 瓣膜

6、病房颤患者的血栓栓塞风险。评分的患者建议长期口服华法林预防血栓栓塞;评分为1的患者建议长期口服华法林或阿司匹林（75325mg,首选前者;评分为0 的患者建议不给予抗栓治疗或阿司匹林（75325mg首选前者。此指南中同时推荐应 用HAS-BLED评分来评估出血风险，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史或 出血倾向、国际标准化比值（INR不稳定、老年、酒精滥用、特殊联合用药（如抗血 小板药、非甾体类抗炎药等，每项各1分,最高9分,分提示出血高危，此时无论启动口服抗凝 药物还是阿司匹林治疗均需密切随访。对于血栓栓塞风险低（CHA2DS2-VASCS1分的冠心病合并房颤患者，无论是接受药物保守治疗

7、，还是血运重建治疗，只需遵从冠心 病的抗凝治疗方案。对于血栓栓塞风险中高危 （CHA2DS2-VASO2分的冠心病合并 房颤患者，则需要根据患者冠心病的具体情况及出血风险来选择。对于稳定的冠心 病患者的药物保守治疗，单独使用华法林即可有效地预防冠状动脉事件，不推荐加用 阿司匹林。对于接受择期冠脉介入治疗的房颤患者，术前可不停用华法林，维持INR在23之间;优选桡动脉入路;首选裸金属支架（BMS,慎重选择药物洗脱支架（DES;术 后三联抗栓华法林（INR2.02.5 +阿司匹林（ 100mg/d氯吡格雷（75mg/dBMS1个月 -华法林（INR2.02.5终生、DES3个月（雷帕霉素洗脱支架或

8、6个月（紫杉醇洗脱支 架一华法林（INR2.02.5+氯吡格雷（75mg/d或阿司匹林（100mg/d需联合抗胃酸治疗 至12月一华法林（INR2. 02.5终生。对于非ST段抬高型ACS（NSTEACS患者若 采用药物保守治疗，建议口服华法林（INR23+阿司匹林（ 100mg/d氯吡格雷（75mg/d 三联抗栓36个月（根据出血风险调整时程，如冠脉血栓风险高（高GRACE或TIMI 积分则华法林（INR 2.02.5+氯吡格雷（75mg/d或阿司匹林（100mg/d,需联合抗胃酸治 疗至12个月，之后华法林（INR2.03.0终生。对于接受急诊PCI的ACS患者,往往先 使用了阿司匹林+氯

9、吡格雷+肝素或比伐卢定，并酌情应用血小板糖蛋白U b/m a抑制 剂（GPI,此时应停用华法林、且INRV2.0才应用抗凝药物和 GPI;但对于血栓栓塞风 险很高的患者，在控制I NR23的前提下可不中断华法林，此时桡动脉入路可减少血 管并发症发生。对于急诊支架术后的 ACS,无论BMS或DES,三联抗栓6个月一华 法林（INR2.02.5+氯吡格雷（75mg /d或阿司匹林（100mg/d至12个月华法林 （INR2.03.0终生。其中 在ST段抬高型心肌梗死的患者，术中肝素的使用剂量按如 下调整：当合并使用GPI时活化凝血时间（ACT控制在200250s未使用GPI时ACT 控制在2503

10、00s术中如果血栓负荷重，可考虑应用血栓抽吸装置。对于出血风险高 的患者，围术期可用比伐卢定替代肝素+GPI;支架首选BMS,DES仅限于长病变、小 血管病变、合并糖尿病等特定条件；三联抗栓应用时间不能过长:BMS24周、 DES36个月（后根据具体DES类型而定,之后改为华法林；如患者心血管事件风险高 则加用氯吡格雷75mg/d;在多联抗栓治疗时需加强出血监测。长期接受华法林治疗 的患者如需行择期冠状动脉旁路移植术（CABG,应于术前至少7天停用华法林，换用 肝素或低分子量肝素桥接，在充分止血的前提下，于术后当晚或第二天开始恢复维持 剂量的华法林抗凝。CABG术中同时行房颤外科消融也是一个选择。就本患者而言 目前为持续房颤，既往有脑栓塞病史,其CHA2DS2-VASC2,是接受华法林治疗的强 适应证。虽经积极的抗血小板、抗心肌缺血治疗 ，患者仍有缺血症状反复发作，所以 患者有指征行冠状动脉造影，明确冠脉情况并考虑血运重建方式。前降支的局限性 病变（狭窄80%是PC I的适应证，但是在支架类型上应首选 BMS,尤其是患者既往患 有十二指肠球部溃疡，存在潜在的消化道大出血风险。患者置入的是雷帕霉素洗脱 支架（第一代DES,因此术后应三联抗栓治疗3个月，期间需加强监测INR和消化道 出血情况，并加用质子泵抑