医疗机构出生缺陷儿登记卡

1、表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：

2、国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班产妇情况住院号 姓名 民族 实足年龄 岁通讯地址及邮编 孕次 产次 常住址 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入（元） 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000及以上 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺陷儿情况出生日期 年 月 日胎龄 周 体重 克胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎

3、 若双胎或多胎，请圈1.同卵 2.异卵 性别 1.男 2.女 3.不明 转归 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查（AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间 1.产前（ 周） 2.产后七天内 出生缺陷诊断01无脑畸形02脊柱裂03脑彭出04先天性脑积水05腭裂06唇裂07唇裂合并腭裂08小耳（包括无耳）09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）10食道闭锁或狭窄11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）12尿道下裂13膀胱外翻14马蹄内翻足 左 右15多指（趾） 左 右 16并指（趾）

4、 左 右 17肢体短缩包括缺指（趾）、裂手（足）上肢 左 右 下肢 左 右 18先天性膈疝19脐膨出20腹裂21联体双胎22唐氏综合征（21-三体综合征） 23先天性心脏病（类型）24其他（写明病名或详细描述）孕早期情况患 病服 药接触其他有害因素发烧（38）病毒感染（类型： ）糖尿病其他：磺胺类（名称： ）抗生素（名称： ）避孕药（名称： ）镇静药（名称： ）其他： 饮酒（剂量： ）农药（名称： ）射线（类型： ）化学制剂（名称： ）其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ）家 庭 遗 传 史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲

5、缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ）填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统

6、制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤

7、泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班出生缺陷儿登记卡说明医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班一、制表目的：了解出生缺陷监测医院内发生的出生缺陷情况。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡

8、省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班二、统计范围：出生缺陷监测医院为单位填报。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班三、统计对象：在出生缺陷监测医

9、院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿，无论其胎龄大小均须上报，但不包括计划外引产者。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班四、上报机构：每确诊一例出生缺陷，须由专人进行调查后填写个案卡，按季度逐级上报。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2

10、00731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班五、统计起止时间：统计年度为前一年的10月1日至本年的9月30日。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰

11、谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班六、报送日期：出生缺陷监测医院，区（县）、市、和各省（自治区、直辖市）的妇幼保健机构按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班七、填写说明：医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准

12、机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班1填报单位：请在本卡上方详细写明所在省(自治区、直辖市)、区县以及监测医院或妇幼保健院(所)的名称。在10个方格中请填写指定的医院编码。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健

13、院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班2填报对象：凡在监测医院、妇幼保健院(所)内出生或引产的所有缺陷儿(无论孕周大小，排除计划外引产)均需填写此卡。若双胎或多胎均为缺陷儿，则请每例各填一张登记卡。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐

14、盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班3填报方式：带有下划线“ ”的项目，请在“ ”上直接填写数字或文字；带有方格“”的项目，则请在相应项目前的代码上直接画圈，不必在“”内填数字。“”仅供录入计算机前编码而用。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班4常住地：产妇常住县辖乡者属“乡村

15、”；其余属“城镇”(包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇)。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班5出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，则填成1995年01月01日。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表

16、制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班6胎龄：指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤

17、绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班7转归：指出生缺陷患儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产，而于七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩

18、陇怖班8诊断为出生缺陷后治疗性引产：特指因产前确诊为出生缺陷而进行的治疗性引产；若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应填“否”。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班9诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智