异位妊娠(材料73页)

1、Ectopic pregnancy异位妊娠异位妊娠济南市第三人民医院妇科济南市第三人民医院妇科张晓勇张晓勇学习目的学习目的o了解了解异位妊娠的分类、异位妊娠的分类、输卵管妊娠的输卵管妊娠的病因、病理。病因、病理。o掌握掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及输卵管妊娠的临床表现、诊断及辅助诊断方法。辅助诊断方法。o熟悉熟悉输卵管妊娠手术指征及非手术治输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。疗方法。定义定义definition l受精卵在子宫体腔以外着床，受精卵在子宫体腔以外着床，称为称为异位异位妊娠妊娠，习称，习称宫外孕宫外孕。l妇产科常见妇产科常见急腹症急腹症 之一，发生率约之一，发生率约 1，是孕产妇

2、的，是孕产妇的 主要死亡原因之一。主要死亡原因之一。l发生率近年上升趋势明显。发生率近年上升趋势明显。为什么？为什么？ 壶腹部壶腹部 78 输卵管妊娠输卵管妊娠 峡峡 部部 12 (9598%) 伞伞 部部 5 间质部间质部 2 腹腔妊娠腹腔妊娠12 阔韧带妊娠阔韧带妊娠0.5 其其 他他 卵巢妊娠卵巢妊娠1 宫颈妊娠宫颈妊娠0.5 宫角妊娠宫角妊娠 剖宫产子宫瘢痕剖宫产子宫瘢痕处处妊娠妊娠 异位妊娠的发生部位异位妊娠的发生部位异位妊娠的发生部位异位妊娠的发生部位 78%12%5%0.5%2%12%1%0.5%第一节第一节 输卵管妊娠输卵管妊娠o病因病因etiologyo病理病理patholo

3、gyo临床表现临床表现manifestationo诊断诊断diagnosiso鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosiso治疗治疗treatment病因病因etiology1.输卵管炎症输卵管炎症主要原因主要原因2.输卵管手术史输卵管手术史10%20%3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.避孕失败避孕失败6.其他其他输卵管炎症输卵管炎症u输卵管黏膜炎输卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染原体感染u输卵管周围炎输卵管周围炎流产流产和分娩后感染和分娩后感染u结节性输卵管峡部炎结节性输卵管峡部炎结核杆菌感染结核杆菌感染

4、 近年来输卵管炎症近年来输卵管炎症？慢性输卵管炎慢性输卵管炎输卵管手术史输卵管手术史u输卵管绝育史输卵管绝育史腹腔镜下电凝输卵管腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术及硅胶环套术u输卵管粘连分离术、输卵管成形术输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输（输卵管吻合术、输卵管造口术）卵管吻合术、输卵管造口术）u输卵管妊娠保守手术者输卵管妊娠保守手术者输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常u发育不良发育不良输卵管过长、肌层发育差、黏输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输卵管副伞等卵管副伞等u功能异常功能异常蠕动、纤毛活动、上皮细胞分蠕动、纤

5、毛活动、上皮细胞分泌泌u精神因素精神因素输卵管痉挛和蠕动异常输卵管痉挛和蠕动异常输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术辅助生殖技术u1998年美国报道因助孕技术应用所致年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠输卵管妊娠的发生率为的发生率为2.8%。u卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠避孕失败避孕失败u宫内节育器避孕失败宫内节育器避孕失败u紧急避孕药避孕失败？紧急避孕药避孕失败？其他其他u盆腔肿瘤压迫输卵管盆腔肿瘤压迫输卵管u输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症病理病理pat

6、hology1.输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点（1）输卵管妊娠流产（）输卵管妊娠流产（tubal abortion）（2）输卵管妊娠破裂（）输卵管妊娠破裂（rupture of pregnancy）（3）陈旧性宫外孕）陈旧性宫外孕（4）继发性腹腔妊娠）继发性腹腔妊娠2.子宫的变化子宫的变化输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产o多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠o受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，蜕膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离o如胚泡完整剥离输卵管妊娠完全流产o如胚泡剥离不完整输卵管妊娠不全流产o输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿，甚至流入腹腔输卵管妊娠破裂输卵管

7、妊娠破裂o多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠o受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂o因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克o输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕12-16周。 输卵管妊娠时孕卵的着床部位输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕o输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠o输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带内，多数死

8、亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。子宫的变化子宫的变化o输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体 滋养细胞产生HCG维持黄体生长， 使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应蜕膜反应。o若胚胎受损或死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛，检查无滋养细胞为特点。o若胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应。（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应o镜下见子宫内膜腺体 上皮细胞增生、增大， 细胞边界不清，腺细 胞排列成团突入腺腔， 细胞极性消失，细胞核肥大、

9、深染，细胞质有空泡。o这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现manifestation 症状症状: 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥与休克晕厥与休克 腹部包块腹部包块体征体征: :一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状症状o停经停经 多有68周停经史，约有2030%的患者无停经史。o腹痛腹痛 主要症状主要症状。输卵管妊娠流产或破裂前，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。 若血液局限于病变区，则主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；若出血增多可扩散至全腹

10、，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。症状症状o阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。o晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，与阴道流血量不成正比。o腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织或器官粘连形成，包快较大或位置较高者，腹部可扪及。体征体征u一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现休克表现：面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但不超过38C。u腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块 体征体征u盆腔检查： 阴道可见少许血液 后穹隆饱满、触痛

11、宫颈举痛或摇摆痛主要体征之一 子宫稍大变软 子宫有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块 双合诊双合诊o症状o体征o辅助检查诊断诊断diagnosis辅助检查辅助检查妊娠实验妊娠实验超声诊断超声诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查妊娠实验妊娠实验测定测定尿尿HCG或或血血-HCG是早期诊断异位妊娠的重是早期诊断异位妊娠的重要方法。要方法。异位妊娠时，患者体内异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。翻倍间隔时间长。血血-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。

12、别是宫内妊娠还是异位妊娠。超声诊断超声诊断B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超经阴道超声检查声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。）较腹部超声检查准确性高。声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。宫腔内宫腔内假妊娠囊假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）（蜕膜管型与血液形成）误诊为宫内妊娠。误诊为宫内妊娠。o诊断早期异位妊娠，将血-HCG与B型超声配合应用，对确诊帮助很大。o腹部超声见到孕囊时血-HCG应高于6500miu/ml阴道超声见到孕囊时血-HC

13、G应高于2000miu/ml若血-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。o阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包快的辨别能力也高于腹部超声。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。腔内出血的病人。若抽出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，说明有的血液，为阳性，说明有血腹症存在。血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分分钟左右，即可凝结。钟左右，

14、即可凝结。若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查腹腔镜检查异位妊娠诊断的异位妊娠诊断的金标准金标准，可以在确诊的情况下，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产输卵管未破裂或流产早期患者早期患者，同时适用于，同时适用于原因不明的急腹症鉴别原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，若腹腔大量出血或伴休克者，禁做禁做腹腔镜检查。腹腔镜检查。子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查目的在于排除同时合并宫内妊娠流产目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊断性刮宫，组织送病检诊断性刮宫，组织送

15、病检 ： 切片中见到绒毛切片中见到绒毛宫内妊娠；宫内妊娠； 仅见蜕膜未见绒毛仅见蜕膜未见绒毛异位妊娠。异位妊娠。鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosiso期待疗法期待疗法o药物疗法药物疗法 化学药物治疗 中药治疗o手术疗法手术疗法治疗治疗treatment期待疗法期待疗法o 疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；o 随诊可靠；随诊可靠；o 无输卵管妊娠破裂证据；无输卵管妊娠破裂证据；o 血血-HCG 1000U/L且继续下降；且继续下降；o 输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；或未探及；o 无腹腔内出血。无腹腔内出血。药物疗法药物疗法o化学药物治疗化学药物治疗

16、 主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。能力的年轻患者。 条件条件： 无药物治疗禁忌症；无药物治疗禁忌症； 未发生破裂或流产；未发生破裂或流产； 输卵管妊娠包快直径输卵管妊娠包快直径4cm； 血血-HCG 2000U/L； 无明显内出血。无明显内出血。 药物疗法药物疗法o化学药物治疗化学药物治疗 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 用法用法： MTX 0.4mg/(kg.d) im qd5 MTX 1mg/kg或或50mg/m2 im

17、 单次单次 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg 局部注射（局部注射（B超或腹腔镜）超或腹腔镜） 药物疗法药物疗法o化学药物治疗化学药物治疗 监测监测： 、治疗第、治疗第4、7天测血天测血-HCG ，若下降，若下降15%，重，重复剂量治疗。然后每周复查复剂量治疗。然后每周复查- HCG，直至降至，直至降至5U/L.、B超超o中药治疗中药治疗 活血化瘀，消症活血化瘀，消症 手术疗法手术疗法指征指征o 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者o 诊断不明确者诊断不明确者o 异位妊

18、娠有进展者异位妊娠有进展者o 随诊不可靠者随诊不可靠者o 期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术保守手术 （1）适应症）适应症 有生育要求的年轻妇女；有生育要求的年轻妇女； 对侧输卵管已切除或有明显病变者。对侧输卵管已切除或有明显病变者。 （2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术（壶腹部）输卵管切开取胚术（壶腹部） 输卵管节段切除输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠持续性异位妊娠o定义定义：指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹

19、痛等。胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等。o参考标准参考标准：术后血：术后血-HCG升高、术后升高、术后3日血日血-HCG下降下降20%，或术后，或术后2周血周血-HCG下降下降10%o处理处理：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。再手术。 根治手术根治手术（1）适应症）适应症 无生育要求的女性； 输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。（2）处理措施）处理措施积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，然后手术切除患侧输卵管。对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角

20、部楔形切除。开窗取胚开窗取胚切除卵管切除卵管腹腔镜o穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入药物（MTX）。o切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MTX）。o切除输卵管。病例病例女性，女性，30岁，于岁，于2009年年5月月4日因突然右日因突然右下腹剧痛下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，次，请妇产科会诊。请妇产科会诊。病史及查体病史及查体平素月经规律平素月经规律3-4/28-

21、30日，现停经日，现停经45天，一周天，一周前开始出现前开始出现少量阴道流血少量阴道流血，少于月经量。饮食，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过年前患过“盆盆腔炎腔炎”。G2P1A1。T：36.5，P：108次次/分，分，Bp：60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。）。妇科检查妇科检查外阴经产型，阴道外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流畅，有少量

22、阴道流血，宫颈光滑，有血，宫颈光滑，有明显举摆痛，后穹明显举摆痛，后穹隆饱满。宫体稍大隆饱满。宫体稍大，质软，右附件区，质软，右附件区触痛明显。触痛明显。血常规：血常规： WBC 11.1 109/L， HGB 121g/L， PLT 235 109/L。尿尿HCG阳性阳性后穹窿穿刺后穹窿穿刺：抽出：抽出2ml不凝血。不凝血。B超超：辅助检查辅助检查术中所见术中所见o腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一一1.5cm破口，有活动性出血。行破口，有活动性出血。行右输卵管切除术右输卵管切除术。 o 卵巢妊娠o 腹腔妊

23、娠o 宫颈妊娠o 子宫残角妊娠o 剖宫产子宫瘢痕妊娠第二节第二节 其他部位妊娠其他部位妊娠卵卵 巢巢 妊妊 娠娠p受精卵在卵巢着床和发育，发病率：1:70001:50000p诊断标准：双侧输卵管正常胚泡位于卵巢组织内卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连胚泡壁上有卵巢组织 p临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊； 术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。p治疗方法：以手术为主65腹腹 腔腔 妊妊 娠娠p妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率：1:15000p分类： 原发性腹腔妊娠：两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。 继发性腹腔妊娠：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而