保健食品生产许可证申请书

1、 保健食品生产许可证申请书 申请单位: (公 章)地 址：联 系 电 话：申请日期：甘肃省食品药品监督管理局制申请单位经济性质单位地址邮政编码负 责 人法人代表联系人联系电话职工人数管理人员数应体检人数车间面积净化面积净化级别固定资产（万元）原许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：编 号 材 料 名 称 页 数 产品名称、批准文号及保健功能：公示情况公示时间公示形式公示结果自 年 月 日至 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见处室负责人： 年 月 日审批意见主管局长 ： 年 月 日局长： 年 月 日发证机关核准许可项目： 发证机关（章） 年 月 日保健食品生产许可

2、证编号：有效期限：至 年 月 日备注：保健食品生产许可证申请书填写说明1、 本书由申请者填写后交省食品药品监督管理局。2、本书填写要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产的范围和种类。4、呈报申请书时，具有自主生产条件的，须提交下列材料：（1）营业执照复印件及法定代表人身份证复印件；新开办企业提供法定代表人、企业负责人资格证明复印件（董事会决议或任命文件）、身份证复印件以及工商行政部门出具的预先核准证明复印件 （2）生产场所、场地证明文件（房屋/土地产权证明，如租赁的并要提供租赁协议）及生产场所平面图复印件 （3）拟生产品种目录及其保健食品产品注册

3、证复印件（含附件）、质量标准、标签说明书样稿 （4）拟生产剂型及品种的配方、生产工艺流程图及说明 （5）卫生防护设施、主要生产设备及性能资料 （6）实验室设置情况（检验仪器清单）及可检验项目说明 （7）生产管理、卫生管理及质量管理制度目录（8）申请单位保健食品GMP审查合格证明（9）从业人员名单 （10）原、辅料和包装材料名称、产地登记目录及卫生安全证明材料 （11）申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业授权委托书原件和复印件各一份 （12）申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担法律责任的承诺（13）食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。委托生产的，

4、需提交如下资料：（1）委托方营业执照复印件（2）申报人不是法定代表人本人，应当提交法人授权委托书及申报人身份证复印件（3）委托方生产经营场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议），委托方与产品经营相适应的仓储条件说明（4）委托方组织架构图、人员一览表、人员培训及体检合格证明（5）委托方产品生产跟踪、验收交接、检验、入库、出库、销售、召回、投诉处理等质量管理制度（6）拟委托生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及标签说明书样稿（应标明委托生产双方名称、地址以及保健食品生产或卫生许可证号）（7）拟委托生产保健食品的产品配方、生产工艺流程图及生产工艺说明（8）委托加工合同书（合同条款中须明确委托方为第一质量责任人，并就原辅料的购进、验收、检验、贮存、使用以及成品出厂检验的责任做出明确规定）；（9）受委托方的保健食品生产企业生产（卫生）许可证、保健食品GMP证书、营业执照复印件 （10