健康问题急性疼痛术后伤口留置

1、健康問題：急性疼痛/術後傷口留置護理評估健康問題/導因護理目標護理措施學理依據護理評值主觀資料客觀資料3/31S1：我腹部開刀的傷口有點刺痛，咳嗽或移動身體會特別痛。疼痛指數為8分。S2:身上為什麼有這麼多管子？什麼時候可以拔掉？S3：我會一直想要按鈕(PCA)，按了以後舒服很多。S4:我晚上都痛到睡不著S5:稍微一出力，肚子下面就會一陣刺痛，鬆開束腹帶時感覺更痛。3/3101：生命徵象為36.84.18次/分.BP197/97mmhg，臉色蒼白，表情顯得疼痛皺眉、表情顯不適。O2：N-G、foley、CVP及V/B存。,腹部傷口30cmO3：PCA疼痛時會使用。O4:觀查改變身體姿勢時有屏氣

2、不敢呼吸之動作出現，說話聲音微弱。O5:個案以雙手覆蓋術後傷口，表情愁苦，雙眼緊閉，身上置有多種管路。急性疼痛/術後傷口留置1.4/2前能移除PCA。2.4/6前個案能自行說出緩減疼痛的方法及口頭表示疼痛指數為二分以下。1-1記錄按壓PCA次數。1-2監測使用PCA有無出現藥物副作用。1-3告知早日移除PCA之優點及重要性。1-4說明自行控制止痛裝置(PCA)之目的及使用方法。2-1教導轉移注意力的方法。如看電視、腹式呼吸、按摩等。2-2協助採舒適臥位並在坐起時給予攙扶。2-3鼓勵家屬多陪伴個案活動。2-4評估個案的疼痛與性質。2-5教導深呼吸及有效咳嗽、用力時可將傷口施壓，若傷口疼痛情形改善

3、可下床活動。2-6衛教避免激烈運動及多休息。2-7教導如何使用束腹帶。2-8每日隨時監測與記錄個案生命徵象，若有異常，告知醫護人員。2-9換藥時動作輕柔。2-10與個案一起計畫活動以分散注意力，例如看報紙、聊天和探訪。2-11改變環境，以促進不受干擾的休息時間。1-4可透過藥物的止痛作用，以有效緩解個案的疼痛及不適情形，改善病況。2-1腹式呼吸可以有效放鬆肌肉並達到紓壓效果(王、朱沈，2004)2-2避免牽扯傷口導致疼痛加劇。2-3提供心理支持。2-4透過每日的評估以了解個案疼痛的強度、頻率、持續時間及性質，以藉此隨時修正計畫與護理措施。(李、谷，2005)2-5教導其正確的呼吸及咳嗽技巧，促

4、使肺部擴張，避免疼痛或吸入性肺炎等情形發生；早期下床可促進腸蠕動及排氣，降低腸粘黏的機會。(李、谷，2005)2-6、7.避免因過度的肌肉拉扯，而導致縫合傷口撕裂，產生疼痛或任何的不適情形發生。2-8隨時監測生命徵象，可了解個案目前狀況，並於緊急狀況下立即給予治療與措施。(王、朱、沈，2004)2-10協助個案把注意力放在疼痛無關的事件上。2-11這樣可以促進身心健康、舒適度以及體能，這些對緩解疼痛適而言是最重要的。1.4/2拔除自控式止痛裝置PCA後表示疼痛指數2分。2.4/3可自行下床散步10分鐘。3.4/6個案主訴坐起時給予攙扶能減輕傷口疼痛，疼痛指數2分。4.4/6個案主訴緩減疼痛的方

5、法有看電視、聊天，不要做激烈運動，要多休息。健康問題：危險性感染/術後傷口、引流管留置及留置導尿管有關護理評估健康問題/導因護理目標護理措施學理依據護理評值主觀資料客觀資料3/31S1：我腹部的傷口蠻長的，有點刺痛，咳嗽或移動身體會特別痛。疼痛指數為8分。4/1S2：我有發燒嗎？我的體溫多少？4/2S3：身上的管子什麼時候可以拔掉？身上有尿管很不舒服。3/29O1：WBC 11.7 1000/UL。3/31O2：手術傷口於腹部約30公分長，周圍微紅無腫脹情形，無異常之滲液4×4紗布覆蓋，16號導尿管留置。4/3O3：移除尿管，第一次解尿量200cc，沒有排解尿困難或膀胱脹的情形。住院

6、期間尿液常規檢查正常。4/6O4：住院期間體溫維持在3637，手術傷口周圍皮膚無紅腫情形。危險性感染/術後傷口、引流管留置及留置導尿管有關短期：4/2前個案耳溫能維持在正常範圍37以內。長期：4/7出院前個案傷口周圍無紅腫熱痛等感染情形。1.每日監測與記錄個案生命徵象，若有異常，立即報告。2.提醒家屬在接觸病患前需洗手，衛教病患可戴上口罩。3. 提供每日導尿管護理；衛教尿袋應低於膀胱高度及勿碰觸到地板。4.鼓勵個案可多下床活動、改變姿勢、做肢體運動。5.衛教術後採少量多餐，可攝取蛋白質、維他命C、鐵質含量高的飲食。6.監測生命徵象，由其是體溫。7.患前後確實洗手。8.鼓勵攝取適當營養，補充高蛋

7、白有助於傷口癒合。9.每3天執行CVP護理。1.隨時監測與記錄生命徵象，可了解病人目前狀況，並於緊急狀況下立即給予治療與措施。2.致病微生物通常都是經由直接接觸或飛沫傳染，洗手及戴口罩可有效避免感染。3.每日導尿管護理可以防止微生物沿著管路游至膀胱與腎臟；適當的擺設尿袋高度可預防感染及尿液回流，而導致感染。4.早期下床可以減少分泌物的沉積、改善循環及促進氧氣交換。(李、谷，2005)5.補充膠原蛋白此類食物，可有效促進傷口的癒合。6.升高為觀察感染徵兆之。(王、朱、沈，2003)7.預防院內感染最簡單也最重要的方式。(王、朱、沈，2003)8.可以穩定體重，增進肌肉的強度及質量，且有助於傷口的

8、癒合。9.避免病原體進入病人體內。4/21.個案耳溫維持在3637，無發燒及發炎現象。4/32.拔除foley無感染情形發生。4/53.拔除CVP無感染情形發生。4/74.個案傷口約30公分長、周圍微紅無腫脹情形，無異常之滲液4×4紗布覆蓋，無感染情形。健康問題：危險性跌倒/年齡大於65歲，術後管路留置影響活動護理評估健康問題/導因護理目標護理措施學理依據護理評值主觀資料客觀資料4/1S1：我躺著後坐起來，頭會暈。S2：我下床活動時，腳好像沒力氣。S3:我開刀後怎麼一直覺得很想睡覺，頭很暈感覺想下來都沒什麼力氣。4/1O1：觀察個案下床時都會先坐在床邊。O2：下床活動時，步態不穩，需家人攙扶。O3:PCA使用O4:觀察個案臥床時翻身動作緩慢O5:個案77歲O6:3/31NG、Foley、CVP、V/B存危險性跌倒/年齡大於65歲，術後管路留置影響活動。住院期間病人無跌倒。1.教導患者第一次下床需有家人陪伴並採漸進式下床(林等，2009)。2.隨時保持走道通暢、地板乾燥、光線明亮(林等，2009)。3.教導床欄杆拉起的目地及重要性。4.個案臥床時使用床欄並注意床欄穩固。5.降低病床高度。6.使用夜燈的設置。7.防滑墊、止滑鞋的穿著。8.護理人員每班至少兩小時查看個案情形。9.教導個案使用叫人鈴並置於適當位置。10.讓病患及家屬瞭解正在服用易導致跌倒的藥物，如降血壓