人工流产术后异常阴道出血的相关因素分析

1、人工流产术后异常阴道出血的相关因素分析     【关键词】  人工流产;阴道异常出血;阴道二维b型超声;阴道彩色多普勒超声【摘要】  目的 分析人工流产术后患者异常阴道出血的原因及处理方法， b型超声（b超）的辅助诊断价值，探讨人工流产术后患者异常阴道出血的正确处理方法及防范措施。 方法 收集78例人工流产术后患者异常阴道出血>10 d的患者，通过阴道二维b超明确宫内残留者行清宫术，可疑者加强宫缩抗感染治疗，必要时行阴道彩色多普勒超声协助诊断，可疑有微量组织残留者再行清宫术。结果 术后阴道出血时间>10 d者，其

2、中83.33%（65/78）的患者经加强宫缩抗感染治疗后阴道出血在15 d内干净。阴道二维b超明确诊断为组织残留者经清宫术后证实为蜕膜组织，其符合率为100%，阴道彩色多普勒超声协助诊断微量组织残留经清宫术后证实符合率为66.66%(4/6)。结论 组织残留不是人工流产术后阴道出血时间延长的主要原因，多数还是考虑子宫缩复不良、宫腔积血或是潜在的宫内感染。阴道二维b超及阴道彩色多普勒超声可为诊断提供参考。阴道出血时间延长是人工流产术后最常见的就医症状，目前对其正常范围尚无统一规定，多认为10 d以上者疑为异常1,2，以往多认为组织残留阴道出血时间延长最多见的原因，临床多通过一次甚至一次以上的清宫

3、术做诊断治疗，在患者知情权和手术风险日益受到重视的新医疗形势下盲目清宫更易引起纠纷。近几年，经临床观察发现，对于操作熟练技术稳定者，子宫收缩不良及子宫腔积血，或是潜在的宫内感染才是阴道出血时间延长最常见的原因，绝大多数无需再次清宫，阴道二维b型超声（b超）在诊断明显的组织残留时具有优势，而阴道彩色多普勒超声协助诊断宫腔微量组织残留有一定的参考价值，本文就异常阴道出血的原因，诊断处理及防范措施做进一步分析，报告如下。1  资料与方法1.1  一般资料 2007年7月至2009年7月我院妇科门诊因人工流产术后阴道出血时间延长再次来院诊治的患者78例。研究对象需符合下列条件：（1

4、）患者年龄1834岁，平均年龄25岁；（2）孕次3次；（3）术前体温、血常规、出凝血时间、白带常规均正常；（4）术前均经b超诊断为宫内妊娠，妊娠时间69周；术后均无贫血症状；（5）术后刮出物病理诊断为绒毛组织；（6）手术均由同一医生操作；（7）人工流产术后阴道出血时间为1022 d，平均13 d。1.2  阴道出血及其时间计算方法 （1）阴道出血：采用who的统一定义（包括阴道滴血） 即采取任何防护措施（卫生巾或护垫）视为阴道出血3。（2）阴道出血时间计算：以手术当天为第1天，有阴道出血（滴血）则计算在内，无阴道出血（滴血）则从中剔除，所记时间为阴道出血的时间总和4。1.3 

5、; 处理程序 阴道出血时间>10 d者行阴道二维b超，经阴道二维b超诊断为明显的宫内残留者，行清宫术，阴道二维b超检查如报告为稍强回声光团或液性暗区者，给予缩宫素20 u肌内注射，每日1次，连用5 d，促子宫收缩治疗，仍有阴道出血者，则行阴道彩色多普勒超声检查，对提示宫内微量组织残留的再行清宫术。2  结果    阴道二维b超报告为宫内强回声光团者4例均行清宫术，经病理检查证实为蜕膜组织，与b超报告符合率为100%（4/4）。其中子宫过度屈曲2例。畸形子宫、子宫体明显偏向一侧2例。74例阴道二维b超报告为稍强回声光团，光团大小在1.01.5 cm之

6、间的病例或报告为液性暗区者经加强缩宫、抗感染处理后有65例阴道出血在5 d内干净，即出血时间15 d者占83.33% （65/78）。9例出血时间>15 d者再次经腹部二维超声不能明确有无宫内残留者，行彩色多普勒超声检查，6例行清宫术，其中4例清出肉眼可辨组织，经病检证实为蜕膜组织，2例肉眼未见任何组织，符合率为66.66%（4/6），3例患者拒绝清宫术，仍给予抗感染、加强缩宫处理再观察5 d，其中2例20 d内血净，1例40 d内血净。3  讨论    所以技术一定要很熟练。正常人工流产后有少量阴道出血，一般持续57 d，如阴道出血超过10 d视

7、为异常。以往认为人工流产术后阴道出血时间延长的主要原因是组织残留，在多数经济条件不发达、医疗水平有限的基层单位多盲目地依靠再次刮宫进行诊断治疗，根据以上临床随访观察发现，对于术前b超诊断无特殊、操作熟练且稳定的手术者而言，组织残留多数考虑子宫缩复不良、宫腔积血或是潜在的宫内感染，而绝大多数不需清宫，经加强缩宫、抗感染处理后阴道出血可自行恢复。子宫发育及位置异常是造成人工流产术后阴道出血时间延长的又一主要原因，子宫畸形如：纵隔子宫、双子宫、双角子宫等，术前b超未能诊断，造成手术操作困难。子宫后倾后屈或前倾前屈，蜕膜血块排出较前位及水平位子宫困难，造成阴道出血时间长，导致再次清宫率增高。宫腔内感染

8、：患者如果术前已有全身性感染（如感冒、盆腔炎等），当宫腔操作后，继发宫内感染；先兆流产患者，有阴道出血史，术前未用消炎药甚至有些患者术后也未按时遵医嘱服药，当宫腔操作后继发宫内感染；术后患者不注意保持外阴清洁，缺乏正确的清洁方法和观念，过度的阴道灌洗，坐浴等，使阴道正常菌群失调，破坏阴道上皮细胞的自净作用，加上术后宫口松驰，都容易引起宫腔逆行感染，致人工流产术后阴道出血时间延长。    在临床工作中绝不可以盲目地依靠清宫术进行诊断治疗，对于人工流产术后阴道出血时间延长的患者，应常规行阴道二维b超检查。阴道二维b超在诊断明显的胚胎残留时具有优势，经其诊断为明显的宫内

9、残留者，应尽早行清宫术，而对阴道二维b超诊断为可疑微量组织残留者不应全部行清宫术，因为阴道二维超在诊断组织残留上没有特异性，有一定的局限性，人流后宫腔内膜线回声模糊，宫腔回声欠均匀，经阴道二维超声不能正确显示形态不规则的液性暗区回声、回声均匀或不均匀的强/弱回声团块5，对经过积极治疗，仍有阴道出血患者可行阴道彩色多普勒超声检查，其不仅能提高声像图的分辨率，还能从血流动力学方面进行分析诊断，经阴道彩色多普勒超声检查声像图可表现为：病程短者，多为不规则中低回声，与子宫内膜界限较清；病程较长者，由于组织变性坏死与机化，多显示宫内团块回声强弱不等，与子宫内膜分界不清，若宫腔内有粘连，可阻碍分泌物及残留

10、物排除，宫内多显示为不规则液性暗区及强回声光团6，对阴道彩色多普勒超声检查提示微量组织残留的患者，同时结合临床症状、体征再行清宫术为益，也可根据患者意愿知情选择清宫术或治疗观察一段时间后再决定是否清宫。    术前排空膀胱，做好外阴与阴道的消毒，术者应熟练双合诊，查清子宫的大小与位置，熟练掌握宫内组织吸净的感觉和征象，不要吸刮过度，必要时在b超引导下行清宫术，手术结束前认真检查子宫两角是否吸尽，术后仔细检查吸出物，必须见到符合妊娠月份的胚胎组织。对于子宫极度前屈或后屈患者，其宫体宫颈之间角度90度，当吸管进入宫腔一定深度时遇到阻力，误以为达到宫底部，术时易于遗漏妊

11、娠组织而致吸宫不全。对于此类情况，在探查宫腔感觉困难时，可用宫颈钳将宫颈向上或向下牵拉，如为前屈子宫，手术时宫颈钳夹宫颈后唇，如为后屈子宫，手术时夹前唇。向外牵拉宫颈钳，以增大宫体宫颈之间角度，尽量减轻子宫的屈度，以利吸宫吸净。对于极度前屈者也可请台下工作人员在患者耻骨联合上缘轻轻用力向下深压，后屈子宫时可配一助手食指行肛诊向前顶住宫体以纠正过度后屈的子宫，以利吸宫。    术后密切观察患者的一般情况，在观察室休息1 h，注意腹痛和阴道出血情况，必要时使用宫缩剂，术后1个月内禁性交，禁浴及坐浴，每日用清水洗外阴或淋浴，保持外阴清洁，注意休息，对子宫后倾后屈位的患者，指导其做膝胸卧位，并在病历中以图解加以说明，2次/d，每次15 min，连续5 d，以促进子宫腔内组织和血块的排出。定期复诊：嘱患者下次月经周期后，月经干净3 d到医院复查