Guideline 主题急性胰脏炎的处置

1、Guideline 主題：急性胰臟炎的處置參考資料British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998;42(Suppl 2):S1-13一、定義與概念胰臟炎分為兩大類：急性胰臟炎與慢性胰臟炎。 臨床上急性胰臟炎是指胰臟急性發炎的過程, 他會造成胰臟及其周圍組織之炎症反應, 並可影響其他遠處多重器官的功能; 原因是由於胰臟酵素的包裝、分泌、活化過程的失序, 導致活化的酵素進入間質組織而引起自我消化(autodigestio

2、n)。 急性胰臟炎臨床過程的嚴重度可以從很輕微到嚴重致死, 如何早期診斷並預估病程嚴重度與預後是最重要的課題。二、致病因子 務必找出並矯正致病因子, 才能預防胰臟炎復發。 特別是高三甘油脂血症, 需盡早檢驗否則經常在禁食後快速降低。常見的致病因子包括:1. 酒與膽石症(Gallstone disease and excessive alcohol use)： 70-80% or more2. 脂血症 (高三甘油脂血症, Hypertriglycemia; Type I, IV, V hyperlipidemia)。3. 它：高血鈣症，外傷性 (包括手術後)、胰臟癌、藥物、感染症、post-ER

3、CP等、血管炎、潰瘍穿孔、十二指腸憩室、胰管異常 (胰管癒合不全)。4. 果找不到明顯的致病因子 請把病患最近的用藥做一完整的檢視(review and check)三、臨床診斷 診斷依據：病史+鑑別診斷(排除其它腹部急症)+理學檢查+實驗室檢驗急性胰臟炎之診斷最重要的是病人要有典型的病史表現, 絕不可只以實驗室的數值就妄下診斷(如 amylase/lipase 高而病人沒有腹痛或喝酒病史)。(一) 病史: 1. 喝酒或膽石症病史2. 典型症狀：上腹痛、左上腹痛遷引到背部(radiation to back)、背痛、往前坐會緩解(partial relief by sitting forwar

4、d); 嘔吐、噁心、發燒畏寒。(二) 理學檢查與病徵：上腹壓痛(tenderness and gurading)、心搏呼吸加速、發燒、低血壓、黃疸、腸音減弱或消失、Cullen's 病徵(around umbilicus)、Grey-Turner's 病徵(Flanks)、左側肋膜積水、腹水 肺炎、皮下脂肪壞死、意識不清 抽搐。Chvosteks sign, Trousseaus sign(三) 鑑別診斷: 急性胰臟炎的病程表現與實驗室數據有時和一些常見的腹部急症極為相似；故隨時記的要做鑑別診斷，特別是腸穿孔(hallow organ perforation)。1. 消化性潰瘍

5、穿孔(PUD with/without perforation)2. 急性膽囊炎、膽石症併膽絞痛、急性膽管炎(acute cholecystitis, biliary colic)3. 急性腸阻塞4. 急性闌尾炎5. 腸繫膜梗塞(mesenteric vascular obstruction)6. 糖尿病酮酸血症 (DKA)7. 肺炎(basilar)8. 心肌梗塞(inferior wall)9. 腎絞痛(renal colic)10. 主動脈剝離(Ruptured/dissecting aortic aneurysm)(四) 實驗室檢驗： 血清澱粉酵素之特異性不高，所以應合併各種診斷工具共

6、同診斷。1. 澱粉酵素(amylase)高：血清、尿液、腹水、胸水、其他體液。2. 脂肪酵素 (lipase)昇高。其它相關變化1. 澱粉酵素肌酸廓清 (CAm/Ccr)比值昇高。(對急性胰臟炎診斷價值不高但是可用來排除Macroamylasemia)。2. 澱粉同功酵素 (isoamylase)昇高。3. 胰蛋白酵素 (trypsin)昇高。4. 白血球計數增加，血比容值昇高。5. 血清之葡萄糖濃度昇高。6. 血清之鈣離子濃度下降。7. 血清之變性血清白蛋白(methemalbumin)昇高。8. 血清SGOT, SGPT、鹼性磷酸酵素及膽紅素質昇高。9. 單純腹部X光攝影：腸阻塞及Sent

7、inel環。10. 超音波掃描 (US)：胰臟腫大及併發症。11. 電腦斷層掃描 (CT)：胰臟腫大及併發症。12. 內視鏡逆行性膽胰管造影術 (ERCP)：膽石症及膽胰管異常。四、急性胰臟炎之嚴重度判定法 (Ranson 計分法)Definition of Severe Pancreatitis: Ransons Score > 3; APACH II > 8; Organ Failure; Necrotizing Pancreatitis五、併發症腹腔內併發症1. 胰臟偽囊腫(pancreatic pseudocyst)2. 膿瘍/液體滯留(abscess/fluid coll

8、ections)3. 腸阻塞/形成廔管4. 腸繫膜血管栓塞症5. 小腸梗塞6. 脾臟破裂7. 門脈栓塞症8. 腹膜腔內出血胸部併發症1. 急性呼吸窘迫症候群(ARDS)2. 肺底部肺葉不張3.肋膜積水3. 肺炎4. 肺血栓5. 肺氣腫6. 食道破裂神經併發症1. 意識混淆/意識不清2. 中樞神經系統脫髓鞘其他1. 腎衰竭2. 皮下脂肪壞死3. 髓內脂肪壞死六、 急性胰臟炎之治療 (一) 內科治療1. 大量補充體液(可能一天之內需要8升至I0升的水份)、保持電解質平橫、血漿及血液容積利用各種生命徵象(包括心跳、吸呼數、血壓及中央靜脈壓)。每小時的尿量，以及血比容值來判斷病人所需的液體量。液體補充

9、可以使用類晶體(crystalloids)、類膠體(colloids)、白蛋白、血漿、或者全血來加以補充。2. 止痛：大部份的病人都可以用Meperidine (Demerol)來止痛，至於Morphine是Oddi括約肌之強力收縮劑，會使胰管內壓上昇，通常予以避免。3. 禁食、鼻胃管引流、少量逐步進食、靜脈高營養術通常疼痛存在時我們不希望病人再進食，要一直等到疼痛消失，腸阻塞緩解，才進食。病人有腸阻塞時，使用鼻胃管抽取術可能有用，其用途只在緩解症狀。開始進食時要小心先由低蛋白低脂液體開始，接著再進食少量固體，如果病人覺得疼痛，就考慮再停止進食。早期腸道營養(early enteral fee

10、ding)是最大目標 其次才是靜脈高營養術。4. 補充鈣質(如果有hypocalcemia臨床症狀，並不需要將血清鈣質矯正到正常值才行)。5. 以胰島素治療高血糖症。6. 爭議性治療(controversy): 體制素 (Somatostatin) 抗膽鹼製劑 (anticholinergics)。昇糖激素(glucagon)、calcitonin以及胰酵素抑制劑 如Aprotinin(trasylol)或FOY(Gabexate mesilate)等。7. 預防性抗生素療法: 對重度胰臟炎有幫助。但是輕微胰臟炎時 (如水腫性胰臟炎)。使用預防性抗生素對病況並沒有什麼好處。(二) 外科及放射介

11、入性治療(surgery or other interventional radiology)目的1. 清除壞死組織及引流膿瘍 (infected necrotizing pancreatitis未做介入性治療者很難存活；傳統上以外科清除與引流為主)。2. 矯正併發症 (如偽囊腫、膿瘍、大血管栓塞管等)3.矯正致病原因 (如膽石症、膽胰管異常)六、急性胰臟炎之預後與預防再發(一)預後與致死: 絕大部份病人可痊癒出院(95%)。但和是否為嚴重或壞死性胰臟炎(severe or necrotzing pancreatitis)有絕對關係1. 壞死性胰臟炎(necrotizing pancreati

12、tis): 82%morbidity, 23% mortality2. 非壞死性胰臟炎： morbidity: 6% mortality 0%早期致死原因(early death; in 1-2weeks): multiple organ failure due to cytokines storm 後期致死原因(late death): local/systemic infection3. Ransons Score: 1: 1% 3-4:15% 5-6: 40% > 7: 100%(二) 預防再發找出致病原因, 除去致病原因: 如戒酒、膽石手術、矯正膽胰管異常，降低血脂肝等。急性胰臟

13、炎治療計畫 嚴重(Ranson Score > 3分)初次診查(急性胰臟炎的徵兆與症狀)追蹤症狀是否緩解?評估嚴重性(Ranson或APACHE Score)進一步評估1.適當的工具以評估可能的併發症，例如膽道結石、胰臟壞死或胰液積堆。2.考慮開刀的必要性。出院或轉出加護病房否是輕微(症狀1-2天內緩解)考慮其他檢查或診斷診斷像是急性胰臟炎嗎?(病史、理學檢查、實驗室試驗等)否是治療(見下面表格)治療(見下面表格)治療輕微的急性胰臟炎治療嚴重的急性胰臟炎治療1.非藥物治療w飲食改變：先NPO四天內應復進食2.藥物治療靜脈輸液止痛(Demerol)加護病房積極治療及監測(CVP及每小時尿量)1.非藥物治療w飲食改變：先NPOw考慮鼻腸管灌食或TPN 2.藥物治療w靜脈輸液w抗生素(如果有胰臟壞死):第一線用藥為 Imipenemw抗蛋白酶:Gabexatew其他:Calcitonin慢性胰臟炎治療計畫初次診療(慢性胰臟炎