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文档简介

1、XXXXXXXX医医院院DRDR检检查查申申请请单单申请日期： 年 月 日 DR号姓名性别年龄科别病床住院号主要病史，查体所见及化验检查。临临床床印印象象： 医医生生签签名名： 检检查查部部位位及及检检查查目目的的：由临床医师划“”1数字化摄影（DR）鼻骨侧位 c16数字化摄影（DR）手腕关节正侧位 c2数字化摄影（DR）副鼻窦 c17数字化摄影（DR）骨盆正侧位 c3数字化摄影（DR）下颌骨下侧位 c18数字化摄影（DR）髋关节正侧位 c4数字化摄影（DR）胸部正侧位 c19数字化摄影（DR）股骨正侧位 c5数字化摄影（DR）腹部正位 c20数字化摄影（DR）膝关节正侧位 c6数字化摄影（D

2、R）腹部尿路正位 c21数字化摄影（DR）胫腓骨正侧位 c7数字化摄影（DR）头颅正侧位 c22数字化摄影（DR）足正侧位 c8数字化摄影（DR）颈椎正侧位 c23数字化摄影（DR）踝关节正侧位 c9数字化摄影（DR）胸椎正侧位 c24数字化摄影（DR）加滤线器计费加收 c10数字化摄影（DR）腰椎正侧位 c25数字化摄影（DR）床旁摄影按层加收 c11数字化摄影（DR）尾骨正侧位 c26数字化摄影（DR）其他部位12数字化摄影（DR）肩关节正侧位 c2713数字化摄影（DR）肱骨正侧位 c2814数字化摄影（DR）肘关节正侧位 c2915数字化摄影（DR）尺桡骨正侧位 c 收费：检查日期检查时间投照条件摄影者签名XXXXXXXX医医院院DRDR检检查查申申请请单单申请日期： 年 月 日 DR号主要病史，查体所见及化验检查。临临床床印印象象： 医医生生签签名名： 检检查查部部位位及及检检查查目目的的：由临床医师划“”数字化摄影（DR）手腕关节正侧位 c数字化摄影（DR）骨盆正侧位 c数字化摄影（DR）髋关节正侧位 c数字化摄影（DR）股骨正侧位 c数字化摄影（DR）膝关节正侧位 c数字化摄影（DR）胫腓骨正侧位 c数字化摄影（DR）足正侧位 c数字化摄影（DR）踝关节正侧位 c数字化摄影（DR）加滤线器计费

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