新生儿HIE影像学应用诊断进展

1、新生儿HIE影像学应用诊断进展         【关键词】  婴儿 新生 氧缺缺血 脑 超声检查 体层摄取影术 X线计算机 磁共振成像 新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)或称为缺氧缺血性脑损伤(HIBD)。自世纪20世纪90年代以来，该病一直是国内外医学界研究的热点，也是目前新生儿急救医学广泛研究的课题。是围生期新生儿脑损伤常见病，严重者可致新生

2、儿早期死亡或造成不可逆的脑损害，如智能低下、脑性瘫痪、生长发育落后、癫痫等1，2。早期采用影像学检查，尤其是磁共振成像（MRI）新技术的应用，更有利于HIE的及时诊断及治疗，并能评估预后，降低HIE的病死率及减少后遗症。 1  HIE的医学影像应用现状 近二十年来国内外许多学者都在研究如何早期预报HIE患儿的预后，此类研究多是对各种临床资料进行统计和对比分析后所得结果，不是直接观察神经元损伤情况，因此其准确性有限。对具体某个病例只能说发生后遗症可能性有多大，而不能肯定其有或无后遗症。进入20世纪90年代，国外采用磁共振波谱直接检测局部神经细胞代谢情况、从而判断是否会有永久性

3、损害而遗留神经后遗症，90年代后期国内也进行了该方面的研究3，4。随着医学影像的迅速发展，应用于新生儿 HIE的诊断，可直观反映颅内病变的部位、类型、程度及演变过程，有无合并颅内出血和出血类型，为临床早期诊断、早期治疗及评估预后提供了客观依据。 2  B超（US）与CT的应用 2.1  脑水肿  颅脑B超检查表现为不同程度和范围的强回声，与HIE临床分度基本平行。轻度者：强回声范围局限，多集中在脑室旁，脑室边缘尚存或稍模糊，其回声强度低于脉络丛。其它脑解剖结构显示正常，血管搏动清晰可辨，3天左右可恢复正常；中至重度：双侧大脑半球呈弥漫

4、性强回声，脑结构模糊，沟回影像不清，脑室受压变窄。脑室旁回声与脉络丛回声等同，脑血管搏动减弱或损失、恢复正常约710天；严重者23个月可出现囊变的无回声区。脑水肿：CT平扫可出现脑叶的低密度区，轻度HIE一般受损在2个区城内，范围小，多在额叶两前角的前外侧。中度者在24个脑叶区域，重度可发生在全脑叶，多在6个区域以上。 2.2  颅内出血  新生儿HIE的颅内出血多见于硬膜下、蛛网膜下腔、大脑镰、小脑幕、小脑后方窦汇附近及脑实质的斑点状出血，也有脑室内出血。     B超对出血较敏感，脑实质出血早期，B超显示为云雾状、边缘不清淡薄的强

5、回声，出血加重回声强度增加，边缘渐清楚。对脑室至其周围出血有特异性诊断价值，室管膜下出血常可在尾状核头部区域探及边缘不规则的强回声团，并可渐渐向脑室前角扩展。出血量多时，侧脑室前角、枕角、体部扩大。应用B超可动态了解颅内出血的转归，一般出血静止后1周，强回声影始局限，其强度在原基础上增高，后渐弱至消失。出血量较多时，达完全恢复至少需3周以上，或者出现囊变；显示为无回声囊性病变。明显的脑室扩张，需23个月才恢复，如果脑室持续扩张，提示有梗阻存在。     颅内出血CT平扫显示脑实质内大小不等的斑点状高密度影，2周后可能变为等密度，3周以后如果出现囊变，可呈周边光滑的

6、低密度区。CT检查对蛛网膜下腔出血价值更高，可见脑池、窦、裂高密度影，颅骨内板有时可见“半月型”、直窦及窦汇呈“Y”型高密度影，沿小脑幕上部的出血则呈“M型”。 3  常规MRI对HIE的应用 新生儿HIE的MRI表现在T1WI上明显，在T2WI上不明显。王宏伟等5对45例足月新生儿HIE患者进行的HRI研究发现。 3.1  皮层及皮层下白质  沿脑回走行的点状及迂曲条状T1WI高信号，这是由于HIE时多为不完全性血管阻塞，一旦毛细血管灌注恢复，就有反应性充血，这些新生毛细血管无血脑屏障，红细胞及血浆蛋白渗出，因而造成点状及条状高信号；皮层下白

7、质在T1WI上呈低信号、T2WI上呈高信号小囊状影。这是由于神经元坏死，于24周形成空洞及胶质增生。 3.2  深部白质  两侧额叶白质见对称点状稍高信号，是由于缺氧导致大脑深部静脉淤血扩张或出血性梗塞所致；沿两侧室壁边缘条带状T1WI高信号。 3.3  基底节与丘脑  基底节与丘脑病变两侧有斑片状T1WI高信号。丘脑腹外侧在T1WI上呈对称性高信号，内囊后支正常髓鞘化受到障碍，正常T1WI高信号消失而呈低信号，呈大理石样变。 3.4  脑室及脑外间隙  脑室内出血(IVH)；蛛网膜下腔出血(S

8、AH)。 DWI是反映水分子在组织内的不规则运动（扩散）的成像技术，对微观水分子的限制性扩散非常敏感。Wolf RL等6动物实验显示，急性脑缺血区表观扩散系数(ADC)降低，DWI呈明显高信号，且ADC值的下降与细胞毒性水肿的程度呈线性相关，与缺血损伤的程度密切相关。有关DWI对HIE 的应用研究报道不多，且存在争议。多数学者6,7认为急性HIE所致脑梗塞及脑损伤均可出现DWI高信号。Soul8通过1例呼吸循环骤停所致新生儿窒息的DWI动态观察，认为DWI较常规MRI能更早地发现HIE所致的脑损伤，ADC值随时间的变化可为临床神经保护治疗提供时间窗，HIE脑损伤6h，DWI

9、可显示基底节、丘脑及脑干背侧的高信号，而常规T1WI、T2WI未见异常信号，此时双侧基底节、丘脑ADC值降低，而大脑灰白质及小脑ADC值正常，至32h脑内大部分区域ADC值均降低，ADC值的渐进性降低可能与胶质细胞毒性水肿有关。      DWI还能探测缺氧缺血所致早期白质损伤，包括脑室旁白质束、胼胝体、内囊及皮层下连结纤维等8,9。Johnso等10对26例新生儿做DWI检查，发现12例阳性，对其短期随访，其中10例有神经系统障碍，因此认为DWI可以预测HIE的预后，敏感性为83%。与常规MRI相比，DWI在早期诊断HIE并揭示其微观病理生理学的演变规

10、律有明显优势。但Forbes等11通过对14例HIE患儿进行15项检查后发现，DWI对HIE的检出率还不如常规MRI高，且对HIE的检出率受缺血损伤方式影响，对深部灰质核团损伤的敏感性较皮层低，因此为了可探测亚急性缺血区，T2WI序列应作为DWI的补充12。   灌注成像(Perfusion weighted imaging，PWI)的应用    PWI可定量分析毛细血管水平的血流灌注情况，反映病理情况下脑组织的血液动力学状态，评估局部组织活力及功能。有作者将PWI与DWI结合起来评估新生兔HIE的进展13，采用颈血动脉结扎及低氧技术，半小时后首先病变侧皮层出现ADC值降低，DWI高信号，随后病变扩展到同侧皮层下白质及基底节，进而发展到对侧。PWI亦显示相应区域的脑血流容积缺乏，与DWI相应区域非常匹配，该研究显示DWI与PWI联合应用可探测缺血后急性细胞肿胀。   磁共振波谱分析(magnetic resonace spectroscopy，MRS)的应用 MRS是用短的射频脉冲激励原子核，将采集到自由感应衰减信号通过傅立叶转换变成波谱。1H在人体组织内含量最丰富及其固有敏感性最高，目前在HIE的研究中使用较多的是1H-MRS，其共振峰主要包括： 5