经皮椎体成型术中骨水泥外渗的预防方法探讨

1、经皮椎体成型术中骨水泥外渗的预防方法探讨张瑞 侯会文 周梅香（武警广东省总队医院护理部 广东广州 510507）摘要 目的：为了预防和减少经皮椎体成型术中骨水泥的外渗，减少并发症，提高疗效。方法：对30例骨质疏松性压缩骨折患者42个椎体采用间歇、多点注射，双侧注射和术前照影等方法减少骨水泥外渗。结果：42个椎体中未发现椎管内渗漏，仅有10个椎体向其他方向轻度外渗，外渗率为24%。随访36个月，有效率达93%。结论：间歇、多点注射是预防经皮椎体成型术中骨水泥外渗的一种切实可行的方法。关键词：经皮椎体成型术；并发症；预防经皮穿刺椎体成型术（PVP）是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种微创、有效的治

2、疗方法，但是，PVP术也存在一些并发症，尤其是骨水泥外渗特别是进入椎管内可引起严重后果，有时可直接危及生命。本文通过改进术中骨水泥注入方式，采用间歇、多点注入和术前造影等方法，收到了良好效果，明显减少了骨水泥的渗漏。1 资料与方法1.1 一般资料2007年1月2009年4月，本院共行经皮椎体成型术30例（42个椎体），全为老年骨质疏松压缩性骨折，男16例，女14例，年龄为6280岁，平均68岁。椎体骨折节段：T1113，其中腰椎30个，胸椎12个，病程为3天6个月。所有患者病变椎体疼痛，压痛及叩击痛阳性，X-线检查显示椎体压缩骨折呈楔形变，胸腰段后凸畸形，MRI确诊为单纯压缩骨折。并且T2加权

3、像高信号、T1加权像低信号。1.2 手术方法患者俯卧位，采用局部麻醉，在DSA机引导下行靶椎椎弓根麻醉和穿刺，经单侧或双侧椎弓根入路，将穿刺针置入椎体的前中1/3处，正位X-透视证实穿刺针尖位于椎体中央，先注入造影剂，观察造影剂在椎体内分布情况和椎旁静脉回流情况。然后采用间隙、多点法注入骨水泥。调制骨水泥处于粘稠期前期（牙膏期），在透视下先注射12ml骨水泥，观察骨水泥在椎体内分布情况，然后暂停注射1分钟，再继续缓慢低压注射，对有骨水泥渗入椎体后缘时停止推注，并调整注射针的深度至椎体前份再逐渐注入造影剂。对骨水泥在椎体内弥散不超过椎体中线者，再行对侧椎弓根入路注入骨水泥。记录注射量，拔出穿刺针

4、，保存体位15-20分钟，待患者疼痛减轻和骨水泥部分硬化后结束手术。骨水泥的总注射量为3ml7ml，术后卧床24h，如有穿刺部位酸胀，给予消炎镇痛药对症处理。2 结 果采用间歇、多点法治疗30例患者共42个椎体，其中腰椎30个，胸椎12个。一次手术最多3个椎体。注射造影剂后发现有10个椎体造影剂进入椎管内，有18个椎体造影剂向椎体前方和侧方渗漏。采用渐进式注射后42个椎体未发现椎管内骨水泥渗漏，4个椎体骨水泥向椎管前方渗漏，3个椎体骨水泥向侧方渗漏，3个椎体向椎间隙渗漏，外渗率为24%。所有患者无神经或脊髓损伤情况的发生，无感染、血管栓塞等其它并发症发生，随访36个月，疼痛完全缓解12例，部分

5、缓解16例，有效率达93%。3 讨 论自1984年法国医生Deramond首次应用经皮穿刺向椎体内注射充填骨水泥治疗颈椎侵袭性血管瘤以来，经皮椎体成形术（PVP）在临床广泛应用1。经过20余年的临床观察，其良好的治疗效果已经得到了广泛的认可，但骨水泥渗漏也是一直困扰手术的难题，而且通常是引起并发症的直接原因2。在椎体骨质疏松性压缩骨折中，由于椎体完整性被破坏，尤其是椎体的边缘破坏后在骨水泥注入时就有经破损的边缘向周围渗漏的可能性。有报道在采用治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折中发生率为30%59.5%3。尽管大多数患者对此有良好的耐受性，但骨水泥渗漏仍是发生并发症的重要原因，部分并发症可危及患者生命

6、。骨水泥向椎管内的高渗透率成为了严重的限制广泛开展的原因4。3.1 骨水泥渗漏的类型及危害 骨水泥渗漏是PVP术中最常见的并发症，硬膜外渗漏、椎间孔渗漏可引起严重的神经根疼，常需要手术减压以缓解疼痛；椎间盘渗漏会导致椎间盘退变，增加临近椎体骨折的风险；静脉丛渗漏有导致肺栓塞的风险，严重者可导致患者死亡，因此，在PVP术中必须高度重视，尽量减少骨水泥渗漏。3.2 间隙、多点注射骨水泥手术方式的优点 骨水泥在凝胶状态时具有较好的流动性，因此在骨质疏松性压缩性骨折的椎体强化时具有较好的效果；同时也由于其良好的流动性导致其容易经过破损的椎体边缘向周围渗漏，是其导致各种并发症的最主要原因。本组资料中，我

7、们根据骨水泥凝固时间、特性以及出现并发症的主要特点采用间歇、多点骨水泥注入的方法取得了良好的效果，尤其是对骨水泥向椎管内渗漏的问题得到了有效的解决。由于骨水泥凝固时间一般为58分钟，在骨水泥处于凝胶拉丝期注射12ml，透视下观察骨水泥在椎体内的分布，然后暂时停止注射，进入椎管内的骨水泥的流动性随着时间的增加而降低，起到了对椎体后半部的加固作用；2分钟后稍微调整穿刺针的深度和方向继续缓慢加压注射骨水泥，其向椎体后方椎管内渗漏的几率就明显的降低。本组资料中有3例患者注入骨水泥时在椎体内弥散不满意，为超过椎体中线，采用了双侧椎弓根穿刺灌注，也受到了良好效果。本组30例患者42个椎体未发生椎管内骨水泥

8、渗漏，包括造影剂显示的9个椎体后缘破裂有造影剂渗漏进入椎管的椎体也没有出现骨水泥向椎管内渗漏的情况。骨水泥由于注入时间的延长和穿刺针深度和方向的改变，注入量较常规有所减少。骨水泥向其他方向仍有渗漏，但由于其他方向上对重要结构的影响相对较小，故基本可以不进行过多的关注。3.3 骨水泥的注入量 椎体成形术主要作用在于镇痛和椎体强化后的机械支撑，大量文献报道镇痛作用与骨水泥注入量并不成正比，而机械支撑作用与注入的骨水泥有正相关5、6、7、8。因此，根据患者病情和靶椎大小适当掌握注入骨水泥的量是必要的，本组病例采用间歇、多点注射可增加骨水泥注入量，增加了椎体的机械支撑作用还减少外渗明显提高了疗效。在手

9、术中切忌单纯追求影像学的完美，临床症状的改善并不与注入骨水泥的量有关，相反骨水泥的渗漏却一定与注入骨水泥的量相关。3.4 椎旁静脉外渗的预防 椎旁静脉外渗有时可导致肺栓塞，危及患者生命，术中必须严密预防。有文献报道如椎体静脉造影发现造影剂快速流向腔静脉或椎旁静脉，可以先使用明胶海绵或凝血酶原以降低局部血流从而降低渗漏风险，或在注射骨水泥过程中嘱患者进行蛙式呼吸，以增加静脉回流阻力，降低骨水泥经静脉渗漏风险9。3.5 展望PVP技术在脊柱外科有广泛应用前景，目前临床上遇到的并发症主要与骨水泥渗漏有关，研发新型充填材料减少渗漏是今后发展方向之一。【参考文献】1 Galibert P, Deram

10、ond H, Rosat P, et al Preliminary note on the treament of vertebralangiom a by percutaneous acrylic vertebroplasy J.Neurochirurgie, 1987,33(1):166-168.2 Hector Manuel BC, Jean-Noel V, DaoudaL,et al. Percutanous vertebroplasty for spinal metastases complications J .Radiology,2006,238(3):354-362.3Ryu

11、KS, Park CK, Kim MC, et al. Dose-dependent epidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures J.J Neurosurg 2002 ,96(Suppl):56-61.4Mathis JM. Percutaneous vertebroplasty. complication avoidance and technique opti

12、mization J.AJNR,2003,24(16):1697-1706.5 简志训，陈政行，林建宇，等。椎体成形术中不同PMMA容量及位置的生物力学评估 J。中华创伤骨科杂志，2005，7（10）：903-907。6Kaufinann TJ, Trout AT, Kallmes DF. The Effects of Cement Volume on Clinical Outcomes of Percutaneous Vertebroplasty J.AJNR,2006,27(18):1933-1937.7Juerg H, Dallas P, Louis A.Midtenn outcome after vertebroplasty: predictive value of technical and patient-related factors J.Radiology,2003,227(6):662-668.8 Du Hwan C,Edith M, Kamran A,et al. .Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyp