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文档简介

1、医疗器械广告审查表医疗器械产品名称 （商品名称） 广告类别：视 声 文 .广 告 主申请单位（盖章）审查机关填 表 说 明1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。广 告 主法 定代表人地 址邮政编码电 话E - mail传 真申请单位法 定代表人地 址（含邮编）经 办 人电 话E mail传 真医疗器械产品名称医疗器械商品名称注册证号广告类别（视

2、、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒体（列出媒体名称）：序号证明文件目录（证明文件附后）1国产医疗器械生产企业许可证(复印件)2国产医疗器械生产企业营业执照副本(复印件)3医疗器械注册证（含制造认可表）(复印件)4医疗器械产品使用说明书5医疗器械经营企业许可证6医疗器械经营企业营业执照副本(复印件)7广告申请单位营业执照副本(复印件)8广告经营许可证(复印件)9医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时)10医疗器械产品标准(复印件)11商标证明文件(复印件)12专利证明文件(复印件)13法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“”。2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件名称；所留项不够填写的，可以自行附页。3、非生产企业需提供委托原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告审查批准文号 医械广审（ ）第 号有效期至 年 月 日异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章： 日期： 年

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