静脉倍他乐克在心律失常中的应用山东

1、倍他乐克应成为快速心律倍他乐克应成为快速心律失常治疗的基础用药失常治疗的基础用药北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿临床第一个临床第一个 受体阻滞剂受体阻滞剂Pronethalol于于1962年问世，年问世，治疗心绞痛有效，因在动物治疗心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，体表现的副作用而未被推广，但其发明者但其发明者James W Black 1988年因提出年因提出 受体阻滞剂的受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖概念而获诺贝尔医学奖“自自200年前发现洋地黄以来，年前发现洋地黄以来， 受体阻滞剂受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破是药物防治心脏疾病最伟大的突破” 诺贝尔奖

2、委员会对诺贝尔奖委员会对1988年生理学年生理学/医学诺医学诺 贝尔奖得主贝尔奖得主James Black爵士的评价爵士的评价 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 多种严重而常见的心血管疾病：急性心肌缺血、心力多种严重而常见的心血管疾病：急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、肥厚型心肌病等均存在着明显或严重的衰竭、高血压、肥厚型心肌病等均存在着明显或严重的交感神经的激活。交感神经的激活。 受体阻滞剂则能竞争性的与受体阻滞剂则能竞争性的与 受体结受体结合，逆转交感神经的过度激活，而对这些心血管病给予合，逆转交感神经的过度激活，而对这些心血管病给予降压、抗心肌缺血等有效的治疗，降低了这些严重疾病降压、抗心肌缺

3、血等有效的治疗，降低了这些严重疾病的心血管事件、猝死和死亡率。的心血管事件、猝死和死亡率。 受体阻滞剂已成为这受体阻滞剂已成为这些疾病治疗的一线用药、基础用药些疾病治疗的一线用药、基础用药前 言前 言n 相比之下相比之下 受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用相对滞受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用相对滞后，认识与应用远远没有到位后，认识与应用远远没有到位n 心律失常的特征心律失常的特征n发病高发病高 多变性多变性n复杂性复杂性 致死性致死性 是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题典型病例1 王某，男，王某，男，56岁，心外科搭桥术后第二天，突发房

4、颤岁，心外科搭桥术后第二天，突发房颤伴快速心室率达伴快速心室率达200-210bpm，血动力学不稳定，血压，血动力学不稳定，血压60/40mmHg 。外科医生先后给西地兰。外科医生先后给西地兰0.4mg两次，胺碘两次，胺碘酮推注及静点维持，电转复次，最高能量酮推注及静点维持，电转复次，最高能量300ws均无均无效。效。为什么？怎么办？为什么？怎么办？典型病例2 齐某，男，齐某，男，65岁，陈旧下壁梗岁，陈旧下壁梗死，不稳定性心绞痛冠脉造影示死，不稳定性心绞痛冠脉造影示“三支病变三支病变”，术中反复室颤，电，术中反复室颤，电除颤除颤71次，先后应用利多卡因、溴次，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁卡

5、因酰胺、心律平，均苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均未控制室颤的发生，每次室颤发生未控制室颤的发生，每次室颤发生前均出现窦速前均出现窦速(120bpm)，继而发，继而发生室速，并蜕变为室颤。生室速，并蜕变为室颤。为什么？怎么办？为什么？怎么办？典型病例3 患者男，患者男，72岁，突发晕厥岁，突发晕厥2次来院急诊次来院急诊n 收入收入CCU，监护过程中，监护过程中5小时（小时（19pm22pm）内因反）内因反复室颤被体外自动除颤器（复室颤被体外自动除颤器（AED）治疗）治疗7次，室颤发作次，室颤发作间期逐渐缩短（由间期逐渐缩短（由12小时减至小时减至10余分钟）余分钟）n19pm23pm：静推利多卡

6、因：静推利多卡因200mg无效；静推胺碘无效；静推胺碘酮酮450mg，继以，继以1.5mg/min维持静点无效维持静点无效为什么？怎么办？为什么？怎么办？典型病例3典型病例3患者女，42岁，突发晕厥急诊入院。心电图有频发室早、多形性室速，后反复室颤伴晕厥，电转复共38次，其中胺碘酮静注无效为什么？怎么办？典型病例4为什么室颤反复复发？为什么室颤反复复发？为什么平素有效的药物此时无效？为什么平素有效的药物此时无效？几乎所有的医生都会认为：几乎所有的医生都会认为：n患者的基础心脏病太重患者的基础心脏病太重n患者的心律失常太严重的结果患者的心律失常太严重的结果受体阻滞剂治疗心律失常的机制1、广泛的离

7、子通道作用（、广泛的离子通道作用（以一当三以一当三）2、中枢性抗心律失常作用、中枢性抗心律失常作用3、特殊情况下的特殊作用、特殊情况下的特殊作用4、提高、提高 室颤阈值，降低猝死室颤阈值，降低猝死5、同时治标又治本、同时治标又治本受体阻滞剂治疗心律失常的机制抗心律失常药物抗心律失常药物类别类别机制机制药物药物阻断钠通道（向内）阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平利多卡因、心律平阻断阻断 受体（受体（1当当3）倍他乐克倍他乐克阻断钾通道（向外）阻断钾通道（向外）胺碘酮胺碘酮阻断钙通道（向内）阻断钙通道（向内）异搏定异搏定1、广泛的离子通道作用、广泛的离子通道作用交感兴奋后的瀑布反应引自引自 Zip

8、es Jalife et al.Cardiac Electrophysiology:from Cell to Bedside.SAUNDERS；2004.Gs腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+Pacemaker Channel(HCN4)OutInATPcAMP 激动剂激动剂NacAMP -受体受体 受体阻滞剂受体阻滞剂对离子通道的广泛作用（以一当三）对离子通道的广泛作用（以一当三） 受体受体激动后激动后对离子通道的对离子通道的有害有害作用作用 1） 受体和受体和钠钠通道（通道（Na+）受体阻滞剂治疗心律失常的机制与与G蛋白耦联蛋白耦联 受体受体激动后激动后对离子通道的对离子通道的有害有害作用作用 2

9、） 受体和受体和钙钙通道（通道（ Ca2+ ）G s腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+L-型型 Ca2+通道通道Ca2+外膜外膜内膜内膜ATPcAMPPKA+ - -受体激动剂受体激动剂受体阻滞剂治疗心律失常的机制与与G蛋白耦联蛋白耦联 受体受体激动后激动后对离子通道的对离子通道的有害有害作用作用 3） 受体和受体和钾钾通道（通道（ K ）G s腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+IKS 通道通道(KCNQ1+KCNE1)外膜外膜内膜内膜ATPcAMPPKA+ -受体激动剂受体激动剂K+受体阻滞剂治疗心律失常的机制与与G蛋白耦联蛋白耦联(+)(+)(+)其他作用其他作用G蛋白蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARC

10、a2+Na+ARAR激动剂激动剂儿茶酚胺儿茶酚胺蛋白激酶蛋白激酶A受体阻滞剂治疗心律失常的机制 受体受体激动后激动后对离子通道的对离子通道的有害有害作用作用 受体被激动后与受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，生成，cAMP增加后，使蛋白激酶增加后，使蛋白激酶A 磷酸化磷酸化K+外流外流Na+内流内流Ca+内流内流AR阻滞剂阻滞剂(-)(-)其他作用其他作用G蛋白蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂激动剂儿茶酚胺儿茶酚胺蛋白激酶蛋白激酶A(-)(-) 受体受体阻滞剂阻滞剂对离子通道的对离子通道的广泛作用（以一当三）广

11、泛作用（以一当三） AR阻滞剂阻断了阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流内流K+外流外流Ca+内流内流 受体阻滞剂治疗心律失常的机制类似类似IV类药类药类似类似I类药类药类似类似III类药类药AR阻滞剂阻滞剂(-)(-)其他作用其他作用G蛋白蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂激动剂儿茶酚胺儿茶酚胺蛋白激酶蛋白激酶A(-)(-)AR阻滞剂阻断了阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流内流K+外流外流Ca+内流内流 受体阻滞剂治疗心律失常的机制类似类似IV

12、类药类药类似类似I类药类药类似类似III类药类药AR阻滞剂阻滞剂(-)(-)其他作用其他作用G蛋白蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂激动剂儿茶酚胺儿茶酚胺蛋白激酶蛋白激酶A(-)(-)AR阻滞剂阻断了阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流内流K+外流外流Ca+内流内流 受体阻滞剂治疗心律失常的机制类似类似IV类药类药类似类似I类药类药类似类似III类药类药Lipid soluble betablockerVagus nervesSympathetic nerves2、中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用亲脂

13、性亲脂性 受体受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。抗室颤作用相对强。同时有可能引起同时有可能引起 中枢神经系统症中枢神经系统症 状（嗜睡）状（嗜睡）亲脂性亲脂性 受体受体阻滞剂阻滞剂迷走神经迷走神经交感神经交感神经心率减慢心率减慢电稳定电稳定受体阻滞剂治疗心律失常的机制3、特殊情况时的抗心律失常作用特殊情况时的抗心律失常作用 我们熟知的抗心律失常药物的临床药理作用，都是在我们熟知的抗心律失常药物的临床药理作用，都是在稳定状态时确定或测定的结论。在不稳定的状态下：交感稳定状态时确定或测定的结论。在不稳定的状态下：交感激活、缺血、电解质紊乱

14、等，这些激活、缺血、电解质紊乱等，这些常态下的药理作用已被常态下的药理作用已被改变或消弱改变或消弱，在这些特殊情况时，使，在这些特殊情况时，使心律平、胺碘酮等药心律平、胺碘酮等药物的作用下降物的作用下降。 受体阻滞剂的抗缺血、抗交感、改善心受体阻滞剂的抗缺血、抗交感、改善心功能、抗心律失常等作用充分体现，同时也提高了心律平、功能、抗心律失常等作用充分体现，同时也提高了心律平、胺碘酮等药物在此时的抗心律失常作用。胺碘酮等药物在此时的抗心律失常作用。受体阻滞剂治疗心律失常的机制引自引自PJ.Pordrid,PR.Kowey Cardiac Arrhythmia：Mechanism，Dianosis

15、& Management .Lippincott Williams & Wilkins，2001引自：郭继鸿，刘元生译引自：郭继鸿，刘元生译 心律失常学：机制，诊断和治疗心律失常学：机制，诊断和治疗 北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，20052005在特定的情况下，如缺血导致的静息膜电位升高，可显著影响药物与离子通道的结合及抗心律失常药物的作用引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论 天津科技翻译出版社；天津科技翻译出版社；2005引自：郭继鸿，张萍，临床心脏电生理学技术和理论引自：郭继鸿，张萍，临床心脏电生理学技术

16、和理论 天津科技翻译出版社；天津科技翻译出版社；2005引自：引自：M.E Josephson Clinical Cardiac Electrophysiology. .Lippincott Williams & Wilkins，2001根据组织的类型、试验条件和药物浓度不同，结果不同引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论 天津科技翻译出版社；天津科技翻译出版社；20054、提高室颤阈值降低猝死、提高室颤阈值降低猝死n室颤阈值升高室颤阈值升高60%80n降低心率：减少猝死、室颤（发生前均有心率增快）降低心率：减少猝死、室颤（发生

17、前均有心率增快）n心电活动稳定心电活动稳定n中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强增强1)1) 受体受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代代受体阻滞剂在心律失常中的应用受体阻滞剂治疗心律失常的机制5、同时治标又治本、同时治标又治本治标治标治本治本广泛的离子通道作用广泛的离子通道作用抗缺血抗缺血中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用抗高血压抗高血压特殊情况下的特殊作用特殊情况下的特殊作用改善心功能改善心功能提高室颤阈值降低猝死提高室颤阈值降低猝死抗氧化抗

18、氧化抗血小板聚集抗血小板聚集治标治标治本治本治标治标抗心律失常机制小结小结1、广泛的离子通道作用、广泛的离子通道作用2、中枢性抗心律失常作用、中枢性抗心律失常作用3、特殊情况下的特殊作用、特殊情况下的特殊作用4、提高、提高 室颤阈值，降低猝死室颤阈值，降低猝死5、同时治标又治本、同时治标又治本典型病例1王某，男，王某，男，56岁，心外科搭桥术后第二天，突发房颤伴岁，心外科搭桥术后第二天，突发房颤伴快速心室率达快速心室率达200-210bpm，血动力学不稳定，血压，血动力学不稳定，血压60/40mmHg 。外科医生先后给西地兰。外科医生先后给西地兰0.4mg两次，胺碘两次，胺碘酮推注及静点维持，

19、电转复次，最高能量酮推注及静点维持，电转复次，最高能量300ws均无均无效。效。为什么？怎么办？为什么？怎么办？典型病例1 请内科会诊并应用美托洛尔请内科会诊并应用美托洛尔5mg次，心率降至次，心率降至160bpm后再用后再用5mg，心率降至，心率降至100bpm后转为窦率，病情稳定后转为窦率，病情稳定本例提示：本例提示：1、很多医生仍无心律失常伴快速心室率时，应用静注、很多医生仍无心律失常伴快速心室率时，应用静注B受受体阻滞剂的意识体阻滞剂的意识;2、房颤伴快速心室率使美托洛尔静注控制心室率的作用优、房颤伴快速心室率使美托洛尔静注控制心室率的作用优于西地兰，胺碘酮等。于西地兰，胺碘酮等。注：

20、美托洛尔静注对房颤伴快速心室率的治疗有效率高达注：美托洛尔静注对房颤伴快速心室率的治疗有效率高达 95%（10%+85%）典型病例2 齐某，男，齐某，男，65岁，陈旧下壁梗岁，陈旧下壁梗死，不稳定性心绞痛冠脉造影示死，不稳定性心绞痛冠脉造影示“三支病变三支病变”，术中反复室颤，电，术中反复室颤，电除颤除颤71次，先后应用利多卡因、溴次，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均未控制室颤的发生，每次室颤发生未控制室颤的发生，每次室颤发生前均出现窦速前均出现窦速(120bpm)，继而发，继而发生室速，并蜕变为室颤。生室速，并蜕变为室颤。为什么？怎么办？为什么

21、？怎么办？典型病例2 给以给以静脉注射静脉注射 受体受体阻滞剂阻滞剂，心率降为，心率降为7080bpm，室速，室速未再发生，未再发生，2周后外科搭桥。周后外科搭桥。本例提示本例提示1、患者原发病已有交感激活，反复除颤加重交感激活，使胺、患者原发病已有交感激活，反复除颤加重交感激活，使胺碘酮等药物的作用消弱及改变。碘酮等药物的作用消弱及改变。2、 受体受体阻滞剂阻滞剂的应用有特殊意义，起到起死回生的作用。的应用有特殊意义，起到起死回生的作用。典型病例3 患者男，患者男，72岁，突发晕厥岁，突发晕厥2次来院急诊次来院急诊n 收入收入CCU，监护过程中，监护过程中5小时（小时（19pm22pm）内因

22、反）内因反复室颤被体外自动除颤器（复室颤被体外自动除颤器（AED）治疗）治疗7次，室颤发作次，室颤发作间期逐渐缩短（由间期逐渐缩短（由12小时减至小时减至10余分钟）余分钟）n19pm23pm：静推利多卡因：静推利多卡因200mg无效；静推胺碘无效；静推胺碘酮酮450mg，继以，继以1.5mg/min维持静点无效维持静点无效为什么？怎么办？为什么？怎么办？典型病例3处理处理n19pm23pm：期间静推利多卡因：期间静推利多卡因200mg无效；无效；静推胺碘酮静推胺碘酮450mg，继以，继以1.5mg/min维持静点无维持静点无效效n23pm： 静推倍他乐克静推倍他乐克5mgn至至1am：未再发

23、生室颤：未再发生室颤nCAG证实：左主干证实：左主干3支病变，急诊行支病变，急诊行CABG静脉倍他乐克（静脉倍他乐克（5mg）后约）后约2小时记录，小时记录，CABG术前术前12导联心电图，此期导联心电图，此期间未再发生室颤间未再发生室颤 典型病例3典型病例3提示提示 严重的冠脉病变患者，可以没有心绞痛症状，单纯以恶性严重的冠脉病变患者，可以没有心绞痛症状，单纯以恶性室性心律失常为首发症状室性心律失常为首发症状oAED治疗时，电击会产生极度的交感激活，加重室颤治疗时，电击会产生极度的交感激活，加重室颤/室速室速的发生，并且对常规的抗心律失常药物治疗无效的发生，并且对常规的抗心律失常药物治疗无效

24、1.受体阻滞剂打破了这种恶性循环链，抑制室颤的发生，受体阻滞剂打破了这种恶性循环链，抑制室颤的发生，为实施进一步的干预治疗（如：为实施进一步的干预治疗（如：CABG）争取宝贵的时间）争取宝贵的时间患者女，患者女，42岁，突发晕厥急诊入院。心电图有频岁，突发晕厥急诊入院。心电图有频发室早、多形性室速，后反复室颤伴晕厥，电转发室早、多形性室速，后反复室颤伴晕厥，电转复共复共38次，其中胺碘酮静注无效次，其中胺碘酮静注无效为什么？怎么办？为什么？怎么办？典型病例4典型病例4n应用应用倍他乐克倍他乐克后室颤发作终止，后植入后室颤发作终止，后植入ICD受体阻滞剂治疗心律失常的特点n广谱抗心律失常药物广谱

25、抗心律失常药物从窦速从窦速房速房速结束结束室速室速n宽带抗心律失常作用宽带抗心律失常作用自律性自律性 折返性折返性 触发性触发性n部位依赖性部位依赖性n频率依赖性频率依赖性n与其他抗心律失常药物广泛联合应用与其他抗心律失常药物广泛联合应用1、广谱抗心律失常药物、广谱抗心律失常药物n 现已清楚，其为触发机制引起，是现已清楚，其为触发机制引起，是儿茶酚胺增加了细胞膜对儿茶酚胺增加了细胞膜对Ca2+通透性，通透性，细胞内细胞内Ca2+增加，负荷增多，使低幅增加，负荷增多，使低幅的振荡电位变为高幅并达到除极阈电的振荡电位变为高幅并达到除极阈电位，因此肯定异搏定有效（位，因此肯定异搏定有效（Na+阻滞阻

26、滞剂利多卡因无效）剂利多卡因无效）受体阻滞剂治疗心律失常的机制2、宽带抗心律失常作用宽带抗心律失常作用 自律性自律性 折返性折返性 触发性触发性泵泵KNaCaiNa/Ca交换交换Nai(+ )细胞膜细胞膜洋地黄中毒洋地黄中毒儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加心肌肥厚心肌肥厚K+Ca+非依赖性非依赖性Ca通道通道抑制抑制细胞外细胞外细胞内细胞内引起触发性心律失常除交感激活外，还见引起触发性心律失常除交感激活外，还见于高于高Ca2+血症、洋地黄中毒、心肌肥厚、血症、洋地黄中毒、心肌肥厚、低低K+血症等。血症等。受体阻滞剂治疗心律失常的机制窦房结窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）自律性下降（

27、大剂量时正常者下降，病窦者更显著）传导时间延长传导时间延长房室结房室结前向传导减慢前向传导减慢有效不应期延长有效不应期延长心房组织心房组织不同药物作用不同不同药物作用不同心室肌心室肌对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短（对（对QT间期大多延长，但使间期大多延长，但使QTc缩短）缩短）旁路旁路对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响3、部位依赖性部位依赖性 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂治疗心律失常的特点n阻断阻断 受体几乎是其唯一的抗受体几乎是

28、其唯一的抗心律失常直接机制，作用强弱心律失常直接机制，作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响，因此对受体分布多少的影响，因此对交感神经末梢分布丰富的窦房交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小肌、心室肌的影响较小受体阻滞剂治疗心律失常的特点对窦房结的作用对窦房结的作用n抑制抑制4相自动除极，降低自律性，相自动除极，降低自律性，减慢心率。减慢心率。n不仅影响自律性而且影响变时性不仅影响自律性而且影响变时性n对病态窦房结作用比正常窦房结对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显的作用更明显受体阻滞剂治疗

29、心律失常的特点对房室结的作用对房室结的作用n明显延长房室结不应期，减慢传导明显延长房室结不应期，减慢传导n在室上性心动过速的治疗中，对房在室上性心动过速的治疗中，对房室结依赖性的折返性心动过速（预室结依赖性的折返性心动过速（预激、房室结双径路）、房室结参与激、房室结双径路）、房室结参与的快速心室率（房速、房扑、房颤）的快速心室率（房速、房扑、房颤）疗效较好疗效较好受体阻滞剂治疗心律失常的特点受体阻滞剂治疗心律失常的特点4、频率依赖性、频率依赖性 用相同剂量的用相同剂量的 受体阻滞剂治疗快速性心律失受体阻滞剂治疗快速性心律失常时，心率越快作用越强，心率正常时降低作常时，心率越快作用越强，心率正常

30、时降低作用极弱用极弱CAST试验的亚组分析试验的亚组分析存活率存活率l(%)IC 类类3.4%P=0.0019 受体阻滞剂受体阻滞剂 + + IC类类1.1%0 7 14 21 2810090800受体阻滞剂治疗心律失常的特点5、与其他抗心律失常药物广泛联合应用、与其他抗心律失常药物广泛联合应用nCAST: 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡n回顾性分析基线时使用回顾性分析基线时使用 -阻滞剂阻滞剂对死亡率的影响对死亡率的影响n2611例入选患者（心肌梗死后例入选患者（心肌梗死后/LVEF 40%）n -阻滞剂组阻滞剂组: 718例例n非非 -阻滞剂组阻滞剂组

31、: 1893例例n结果结果: -阻滞剂组阻滞剂组30天、天、1年、年、2年心律失常死亡年心律失常死亡/非致非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低n 阻滞剂能阻滞剂能二级预防二级预防、并可能有、并可能有抗致心律失常抗致心律失常作用作用Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟受体阻滞剂治疗心律失常的特点受体阻滞剂治疗心律失常的特点n广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物从窦速从窦速房速房速结束结束室速室速n宽带抗心律失常作用宽带抗心律失常作用自律性自律性 折返性折

32、返性 触发性触发性n部位依赖性部位依赖性n频率依赖性频率依赖性n与其他抗心律失常药物广泛联合应用与其他抗心律失常药物广泛联合应用受体阻滞剂治疗适应证n所有的快速性心律失常均为治疗的适应证所有的快速性心律失常均为治疗的适应证n静脉给药的最强适应证静脉给药的最强适应证n围手术期心律失常围手术期心律失常n房颤伴快速心室律房颤伴快速心室律n电复律后反复复发电复律后反复复发n伴交感兴奋心血管疾病的心律失常伴交感兴奋心血管疾病的心律失常n心肌梗死心肌梗死 高血压高血压n心力衰竭心力衰竭 其他其他1)降低猝死高危患者的死亡率降低猝死高危患者的死亡率受体阻滞剂治疗适应证1）围手术期心律失常）围手术期心律失常

33、常见、多变、一般药物有时效果不佳，常见、多变、一般药物有时效果不佳， 受受体阻滞剂疗效好。体阻滞剂疗效好。2）心房颤动伴快速心室率）心房颤动伴快速心室率 房颤伴快速心室率可严重损害心功能，激活房颤伴快速心室率可严重损害心功能，激活交感，引发猝死，是临床常见的需要紧急处理的交感，引发猝死，是临床常见的需要紧急处理的急诊心律失常。急诊心律失常。受体阻滞剂治疗适应证新近提出的房颤新近提出的房颤室颤室颤猝死疾病链猝死疾病链1）发生率：占室颤的）发生率：占室颤的182）受累人群：器质性或无器质性心脏病）受累人群：器质性或无器质性心脏病3）发生机制：）发生机制：n房颤快速心室率激活交感系统房颤快速心室率激

34、活交感系统n房颤快速心室率恶化心功能房颤快速心室率恶化心功能I.房颤时长短周期现象触发室颤房颤时长短周期现象触发室颤受体阻滞剂治疗适应证患者男，患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后室性心律失常，先后电转复电转复18次次例例1 房颤房颤 室速室颤室速室颤受体阻滞剂治疗适应证例例2房颤房颤室颤室颤女，女，18岁，岁，无器质性心脏病无器质性心脏病受体阻滞剂治疗适应证及时电转复使病人免于猝死及时电转复使病人免于猝死受体阻滞剂治疗适应证例例4 患者女，患者女，26岁特发性房颤岁特发性房颤2年，本次年，本次Holter记录中

35、记录中猝死猝死长长短短室颤室颤受体阻滞剂治疗适应证心房颤动伴快速心室率的急诊治疗心房颤动伴快速心室率的急诊治疗 临床中常首选西地兰、心律平、胺碘酮等药临床中常首选西地兰、心律平、胺碘酮等药物，但对部分病例效果不佳。以往误认为因患者物，但对部分病例效果不佳。以往误认为因患者原发病或心律失常过于严重引起这些药物治疗效原发病或心律失常过于严重引起这些药物治疗效果不佳。果不佳。受体阻滞剂治疗适应证3）反复电转复后室颤复发的应用）反复电转复后室颤复发的应用 器质性心脏病伴恶性室性心律失常是临床常见器质性心脏病伴恶性室性心律失常是临床常见的心脏急症。常发展为室颤需电转复治疗。电转复的心脏急症。常发展为室颤

36、需电转复治疗。电转复治疗后室颤复发的几率较高，此时，临床常选用胺治疗后室颤复发的几率较高，此时，临床常选用胺碘酮、心律平预防室颤的复发。部分病例效果不佳，碘酮、心律平预防室颤的复发。部分病例效果不佳，可引起严重的临床后果。可引起严重的临床后果。受体阻滞剂治疗适应证受体阻滞剂治疗适应证室颤突然发生室颤突然发生电转复电转复静脉倍他乐克静脉倍他乐克恢复窦性心律恢复窦性心律预防室颤复发预防室颤复发升高室颤阈值升高室颤阈值抗缺血抗缺血抗心律失常抗心律失常+受体阻滞剂治疗适应证4）伴交感兴奋心血管疾病的心律失常）伴交感兴奋心血管疾病的心律失常n心肌梗死心肌梗死 n心力衰竭心力衰竭n高血压高血压n其他其他其

37、他伴有交感增高疾病的心律失常其他伴有交感增高疾病的心律失常 儿茶酚胺增高的心血管疾病伴发的心律失常疗效显著儿茶酚胺增高的心血管疾病伴发的心律失常疗效显著n二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n肥厚型心肌病肥厚型心肌病n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n肌桥肌桥n主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤nLQTS受体阻滞剂治疗适应证1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126

38、.1.5%19.1%心性猝死心性猝死23%肿瘤肿瘤20.2%其他其他11.2%心脏病心脏病5）降低猝死高危患者的死亡率降低猝死高危患者的死亡率1、猝死定义：猝死定义：各种原因引发的急性症各种原因引发的急性症状出现状出现1小时内小时内的死亡。的死亡。 猝死占总死亡的猝死占总死亡的15%20%，严重严重 威胁着人类的生命安全，是医学面临威胁着人类的生命安全，是医学面临的最严峻挑战的最严峻挑战引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布受体阻滞剂治疗适应证Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 心性猝死绝大多数为心律失常性猝死心性猝死绝大多数为心律失常性猝死

39、88心律失常心律失常12其他心脏病其他心脏病心性猝死的原因心性猝死的原因83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死受体阻滞剂治疗适应证MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. 12%24%64%CHF其他其他

40、猝死猝死NYHA II26%15%59%NYHA III56%11%33%NYHA IV猝死率猝死率59%33%64%猝死发生率高的原因与交感系统激活状态相关。心衰及猝死发生率高的原因与交感系统激活状态相关。心衰及心梗等严重器质性心脏病患者的猝死率令人震惊心梗等严重器质性心脏病患者的猝死率令人震惊受体阻滞剂治疗适应证病例 患者患者 男男 58岁，因岁，因度房室阻滞植入度房室阻滞植入DDD起搏器。植入后第起搏器。植入后第4天起搏器感知功天起搏器感知功能障碍，病人出现反复室颤，电转复能障碍，病人出现反复室颤，电转复50余次，胺碘酮、利多卡因治疗无效。倍余次，胺碘酮、利多卡因治疗无效。倍他乐克他乐克

41、15mg静脉注射静脉注射1-4小时有效，小时有效，4小小时后反跳。再给时后反跳。再给15mg有效，停药有效，停药6小时小时后再次反跳。后再次反跳。12小时后再给小时后再给15 mg病人病人逐渐清醒，呼吸机撤除，一般情况转安。逐渐清醒，呼吸机撤除，一般情况转安。 受体阻滞剂给药方法1、慢性：快速性心律失常、慢性：快速性心律失常 口服给药：倍他乐克口服给药：倍他乐克100200mg/日日2、急性：快速性心律失常、急性：快速性心律失常 静脉给药静脉给药 A. 心律过快、血液动力学不稳定心律过快、血液动力学不稳定 快速完全阻断交感，快速完全阻断交感， 剂量剂量 0.2mg/kg B. 心律较快、血液动

42、力学尚稳定（或已用过其它药物）心律较快、血液动力学尚稳定（或已用过其它药物） 快速不完全阻断交感，快速不完全阻断交感， 剂量剂量0.2mg/kg（215mg） 药代动力学药代动力学 起效快，持续时间长起效快，持续时间长n起效时间：起效时间：2 minn达峰时间：达峰时间：15 minn作用衰减时间：作用衰减时间：1 小时小时1)持续时间：持续时间：46 小时小时静脉倍他乐克的应用方法给药方法：给药方法：简单、易行简单、易行1）负荷剂量）负荷剂量n5mg5min静推静推间隔间隔5-20minn5mg5min静推静推间隔间隔5-20minn5mg5min静推静推间隔间隔5-20min紧急情况时紧急情况时n5mg3min静推静推间隔间隔7minn5mgn5mg 负荷剂量约为负荷剂量约为0.2mg/kg（与以前应用的心得安剂量一致）（与以前应用的心得安剂量一致）AB静脉倍他乐克的应用方法5552）维持量）维持量 静注静注：美托洛尔的半衰期平均：美托洛尔的半衰期平均4.5小时（小时（28小时）小时）n根据心率及临床需要确定是否追加剂量根据心率及临床需要确定是否追加剂量n24小时后再次注射小时后再次注射5mgn原则上不需要静脉维持原则上不需要静脉维持 口服口服：静注后短时间内口服：静注后短时间内口服静脉倍他乐克的应用方法静脉给药的临床指标静脉给药的临床指标n心