外科学病例分析

1、1【病案分析】某女， 65 岁，因右下腹痛并自扪及包块 5 小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不 适，既往无类似发病史。体检：T 37 . 8C, P 98次/分，R 20次/分，BPI05 7 0mmH，g 腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟 区可扪及一圆形肿块，约 4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带 外下方。实验室检查： WBC 5.OXIC9/L, N78%，尿常规正常。试述诊断及其依 据，处理原则。答案要点 ：最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据：右下腹痛并自扪及包块 6小时；有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37 .

2、8C，P101次每分，细胞中性分类78%;腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可2【病案分析】45 岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院 后查：血压 7030mmH，g 脉搏 112 次分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹 腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有 腹腔

3、内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控 制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血 块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适 宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。3【病案分析】 一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人 急送至医院。入院后检查：血压8055mmH，g 脉搏 108 次分，呼吸 28 次分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（ +），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹 式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为

4、甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩 击痛（ +），移动性浊音（ +），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78gL， WBC 135X 109/ L;尿常规：RBC30- 50/ HR试述（ 1 ）此病人的诊断是什么？（ 2）诊断依据 （ 3）抢救治疗原则。 答案要点： （1 ）诊断 复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸 闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克（ 2）诊断依据闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（ +），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（ +），腹穿抽出不凝血。化验

5、检查： Hb78gL。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+）,尿常规：RBC3卜50/HP 失血性休克：血压 80/ 55mmHg脉搏108次/分，面色苍白、四冷；（ 3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行 剖腹探查术。4【病例分析】12岁女病人，发热（体温38 39C ）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有 湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出 稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀 或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热

6、量和营 养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜 炎无局限趋势者，可考虑手术。5【病案分析】 患者，男性， 35 岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因 感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当 时自行口服胃药（具体不详） ，腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼 痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹 伴发热（体温38C）。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传 染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中

7、，甲状腺不肿大；双肺呼吸 音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波， 肝脾肋下未及，全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为着，未扪 及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（一）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.X 109/L、N80%腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：（ 1 ）此病人的诊断是什么？（ 2） 诊断依据？（ 3）鉴别诊断？（ 4）请你提出治疗计划？答案要点：（ 1 ）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（ 2）诊断依据： 病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。 查体：全腹压痛（ +），反跳痛（ +

8、），肌紧张（ +），以右下腹为着，未扪 及包块，肠音弱。化验：血常规 WBC21.X 109/L、N80%（ 3）鉴别诊断、 胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至 全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气 体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可 排除此诊断可能。 右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大 腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰 痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。 急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上

9、腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。 急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散 痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆 囊。 B 超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊 炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查 B 超。（ 4 ） 治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎 补液营养支持对症治疗。6【病例分析题】女性， 35 岁：。有近 8 年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自 觉症状加重。 6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样

10、剧痛很快延及全腹，伴有恶 心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失， 移动性浊音 （+） ，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗 原则。答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选 的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎 等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠 减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。7【病例分析题】 患者，男性， 30 岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患 者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳

11、气，疼痛多 于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复 发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球 部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天 前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经 应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为 1000 ml 左右，吐后上腹部饱 胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往 体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无

12、黄 染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双 肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型 及蠕动波，上腹部压痛（ +），反跳痛（ - ），肌紧张（ -）未及包块，移动性浊音 （- ），胃区振水音（ +）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（- ）。实验室及辅助检查：血常规 WBC8.氏109/L、Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，张力减 低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。问： （1）. 你认为此病人的诊断是什么？（2）. 有何依据？(3) .需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4) .提出治疗计划？(1) 诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性

13、幽门梗阻。(2) 依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律 性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛(+)，胃区振水音(+)；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。(3) 十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门 肿瘤所致梗阻鉴别。 胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。 此病人表现与上述不符，故可基本除

14、外该诊断。必要时查胃镜。 胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。 痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。 此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。 十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。(4) 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电 解质平衡紊

15、乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。8【病例分析题】男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于 48小时前突然发作全腹痛，以右下腹 更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，幵始为绿色物，以后呕吐物有粪 臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除 术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg脉搏132次/分，体温37.5 C，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广 泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞10.6 X 109/L，尿常规阴性。腹

16、部透视有多 个液平面。(1) 诊断及诊断依据？(2) 鉴别诊断？(3) 进一步检查？(4) 治疗原则？答案：(1 )诊断及诊断依据：诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气： 有腹部手术史：腹透有多个液平面（ 2）鉴别诊断 ：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 输尿管结石：持续时间不会太长，尿（ - ）等 其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等（ 3）进一步检查 ：尿常规及沉渣镜； B 超；血酸碱度及电解质（ 4）治疗原则 ： 禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗 9【病例分析题】 女性， 26 岁，已婚。

17、腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时，于 2007 年 3 月 12 日入 院患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性 并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及 腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37- 38.5 C,来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6 C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC2X109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28 ），末次月经查体：T38.7C， P120次

18、/分，BP 100/70mmHg发育营养正常，全身皮肤无黄 染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄 染，颈软，甲状腺不大， 心界大小正常，心率 120 次/ 分，律齐未闻及杂音， 双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周 围为着，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/ 分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6 X 109/L，中性分叶 86% 杆状8% 尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35高倍，RBC02高倍，肝功能正常。（ 1 ）诊断及诊断依据？（ 2）鉴别诊断？（ 3）进一步检查？（ 4）治疗原则？答案：（ 1

19、）诊断及诊断依据诊断：急性阑尾炎（化脓性） 诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高（ 2）鉴别诊断： 急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎（ 3）进一步检查： 复查大便常规，血常规 ;B 超：回盲区，阑尾形态（4） 治疗原则 ; 抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。10 【病例分析题】女性， 49 岁，大便次数增加、带血 3 个月。 3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6/ 天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无 发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg. 为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.

20、2 C, P78次/分，R18次/分，BP120/80mmH一般状况稍差，皮肤无黄 染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及 蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4X 8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（ - ），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异 常。辅助检查：大便潜血（+）， 血 WBC4.X 109/:， Hb86g/L，入院后查血 CEA42ng/mL.（ 1 ）诊断及诊断依据？（ 2）鉴别诊断？（ 3）进一步检查？（ 4）治疗原则？答案：（ 1 ）诊断及诊断依据诊断 结肠癌诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（

21、+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力（ 2）鉴别诊断： 炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾（ 3）进一步检查 ：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部 B 超（ 4）治疗原则 ：病理证实后行根治性手术；辅助化疗1 1 【病例分析题】1. 简要病史：女性 ,50 岁, 腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血 1 天。你作为住院医师，按照标准住院 病历要求，围绕以上主诉， 请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？ 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血答案：问诊内容（ 1 ）现病史根据主诉及相关鉴别询问O1呕血的性质、量、次数02是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等03肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史

22、发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 此次发病之诱因（ 2）诊疗经过 原有疾患 （肝病）诊疗情况 此次发病后处理经过 是否做过上消化道造影相关病史（1）胃部疾病史（2）胆道疾病史(3) 药物过敏史 12【病例分析题】 男性， 57 岁左季肋部被汽车撞伤 5 小时，口渴、心悸、头晕 1 小时。?患者 5 小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就 诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转， 1 小 时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。?查体：T?37.0 C, P?110 次/ 分，Bp?92/60mmH。神清，面色苍 白，心肺( - )左季肋部皮下

23、瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压 痛,以左上腹为着,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音 ( ±),肠鸣音可闻,弱。?化验：Hb?80g/L, WBC?9® 109/L。 要求：根据以上病史摘要,请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进 一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：1 、诊断及诊断依据：(1)诊断:脾破裂，腹腔内出血；左胸肋骨骨折。(2)诊断依据：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；腹痛 遍及全腹,伴有失血症状,腹腔内出血体征。2、鉴别诊断：( 1 )单纯肋骨骨折及软组织挫伤。( 2)其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。( 3)血胸。3、进一步检查：(1)腹部B超，腹部平片。

24、( 2)胸片。( 3)腹腔穿刺。4 、治疗原则：( 1 )严密观察病情,防止休克,必要时输血。( 2)开腹探查：脾切除。( 3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。 13【病例分析题】 女性,54 岁, 巩膜皮肤进行性黄染一个月 , 陶土色大便 10 天。你作为住院医师,按 照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史 的内容 ?答案：1、诊断：疾病：梗阻性黄疸2、问诊内容 :（ 1）现病史根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 食欲，体重和睡眠情况（2）诊疗经过 内科、传染科诊疗情况 影像学诊断情况

25、（3）相关病史 肝胆系统疾病史 胃十二指肠病史 药物过敏史14【病例分析题】1. 女患者， 35 岁，反复发作伴右上腹痛 5 年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示 胆囊内多个强光团伴声影，移动（ +），胆总管直径 1.0CM。1）最可能的诊断是什么？2）若行手术治疗，术式是什么？3）若术后两周“ T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？答案：1. 最可能的诊断是什么？胆囊结石，胆总管继发结石2. 若行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石 T管引流术3. 若术后两周“ T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道

26、镜取石；可行EST切开取石。15【病例分析题】 .女性， 55 岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上 述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热 38 度左右，无 畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T 38.5 C，P 90 次 / 分，R 18 次 / 分,BP 120/90mmHg 急性病容， 表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常腹部 未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约 5cm 直径大小之包块边缘，触 痛， Murphy 征（+

27、） 。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音 （-） ，肠鸣音较弱。 辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16. 2X 109/L，N 89%。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治 疗原则写在答题纸上。答案：（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。诊断依据：发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。右肋下可及 压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征（+）。WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断： 胃扩张，胃炎或穿孔。 肝脓肿。 急性胰腺炎。（3）进一步检查： 腹告口 B 超、 CT。 血尿淀粉酶，肝功能。 腹部立位 x 线片。（4）治疗原则： 抗感染，利

28、胆治疗。 幵腹探查：胆囊切除术。 对症治疗。16【病例分析题】 女性， 44 岁，右上腹痛，伴黄疸发烧 2 天。 你作为住院医师，按照标准住院 病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？答案：（1）诊断 ：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容 现病史根据主诉及相关鉴别询问 腹痛发作情况 （ 部位，性质是否向右肩部放射 ） 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 发热类型、程度，是否伴有寒战 有无肝炎接触史，药物中毒史诊疗经过 急诊诊治情况 血尿便与黄疸有关的检查结果 影像学诊断情况（3）相关病史 肝胆系统疾病史 有无上腹部手术史 药物过敏史17【病例分析题】1.

29、简要病史：男性， 56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如 何询问该患者现病史及相关病史的内容 ?答案：（1）诊断 ：疾病：梗阻性黄疸 （胰头癌 ）（2）问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色诊疗经过 内科、传染科诊疗情况 影像学诊断情况（3）相关病史 肝炎、肝硬变史 胆道疾病史 药物过敏史18【病例分析题】 . 男性,45 岁, 饱餐后突发上腹及腰背部疼痛 6小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应

30、如 何询问该患者现病史及相关病史的内容 ?答案：（1）诊断 ：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 有无进食油腻饮食或饮酒史 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 二便情况诊疗经过 内科诊治过程 血常规、淀粉酶检查结果 影像学诊断情况（ 3）相关病史 胆道系统疾患史 胃炎和溃疡病史 酒精性肝病史及药物过敏史19【病例分析题】45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形 2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘 后=角关系存在上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊 断及鉴别诊断 ?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查 ?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固 定；屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：前臂桡神 经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否