急腹症诊断和鉴别诊断

1、急腹症诊断和鉴别诊断1 急腹症急腹症的概念一类以急性腹痛为突出表现、需要早 期诊断和及时治疗的腹部疾病 起病急、发展快、变化多、病情重、 病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治 急腹症的分类按 学科分类(四类)：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症腹痛的 发生机理腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功 能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹 膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。1. 内脏性痛 是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：

2、(1) 呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明 确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕 吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、 胆道、输尿管痉挛或梗阻、消化道溃疡等。2. 放射性痛又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动， 进入 脊髓后扩散至相应的脊神经所致特点有:（1）放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离 （远离病变 的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应 性疼痛，即假性腹痛。（2）痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。（3）相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有

3、皮 肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左 右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。3. 躯体性痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；定位准确与病变内脏所在位置相符；2 可表现为局部压痛、腹肌紧张 和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。急腹症的临床诊断分析：（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查 急腹症的 诊断原则和要求：稳

4、、准、快贯穿整个诊断过程 三定（定位、定性、定因诊断）（一）、 收集病史1、现病史2、月经史（女性）3、既往史 客观采集病 史；腹痛为线索1、现病史腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射及转 移。消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况 伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。腹痛发生的诱因：油腻饮食 急性胆囊炎、胆石症 饮食后 胃十二指肠溃疡 穿孔暴食或过量饮酒 急性胰腺炎饮食后剧烈运动肠扭转 腹痛的部位：最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位，往往与病变部位一 致。全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位腹内 病 变腹外病变上右上

5、十二 指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性右下肺及胸膜炎症、右肾结3 腹 部 肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 石或肾盂炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早 期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下 腹部 右下 阑尾炎、腹股沟嵌 顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠肿瘤 右 输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器

6、炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧尿潴留、膀胱炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿 孔、结肠癌等左输尿管结石 腹痛的放射与转移：转移性腹痛 阑尾炎 右肩或右肩胛下疼痛 胆道或膈下的 疾患 左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛 胰腺炎2 1112 胸椎 右旁区痛 十二指肠后壁穿透性溃疡 疼痛向会阴部、腹股沟放射 肾盂、输尿管病变 腹腔以外的疾病引起腹痛：右侧肺炎，胸膜炎引起右侧上下腹痛腹痛发生的缓急：开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄腹痛的性质：持续性钝痛或隐痛疼痛 炎症性或出血性病变 阵发性疼痛 空腔脏器痉挛或梗阻性

7、病变 持续性痛阵发性加剧 炎症和梗阻并 存疼痛的程度：疼痛较轻 不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受 空 腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激 胆道结石-胆绞痛； 输尿管结石、肾结石-肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等 4 疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！ 老 年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。三种绞痛鉴别点 类 别疼痛部位其它特点肠绞痛 脐周围常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波胆绞痛右上腹或剑突下，放射至右肩部可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大肾绞痛 腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射 常伴有尿频 等症状，可见血尿消化道症状：厌食小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛

8、 恶心、呕吐排便情况 其他伴随症状 恶心、呕吐 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 呕吐继发于腹痛之后 消化性溃疡穿孔-无呕吐 急性胆囊炎- 常伴呕吐 急性阑尾炎-腹痛4 34小时后呕吐 急性胃肠炎- 早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 低位小肠梗阻或 结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐 呕吐物的性状：颜色、内容、量 宿食不含胆汁 幽门梗阻 混有胆汁 梗阻在十 二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓 小肠梗阻呕血、咖啡样物 上消化道出血粪样低位肠梗阻 咖啡色、腥臭味急性胃扩 张呕吐后腹痛减轻小肠梗阻腹胀：5 机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎 排便情况:停止排气排便

9、 肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔 脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛 急性胃肠炎 小儿腹泻、果酱样便 肠套叠 脐周痛、腥臭味血便、腹泻 急性坏死性 肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死其它伴随情况发热腹 腔炎症 寒战高热 急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克 腹腔或 消化道出血 梗阻性黄疸 胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病2、月经史 停经史 宫外孕破裂月经中期 卵巢滤泡破裂月经后期行经前 卵巢黄体破裂月经不规则卵巢囊肿扭转3 、既往史过去有无类似发作，频度及规律；以 往患病手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病 有一定的关系。（ 二）.体格检查全身情况：

10、体温、脉搏、呼吸、血压神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。腹部检查（1）视诊 呼吸运动：腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎 腹式呼吸浅快- 腹膜刺激征6 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、出血点、出血斑 腹部外形：腹部隆起全腹隆起：肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期不对称性腹胀：闭袢性肠梗阻、肠扭转蠕动波（胃、小肠）及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：触诊 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、 腹部肿块和脾肿大、腹壁张力等情况。（2）触诊嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，手法轻柔，从无痛区 域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜刺激

11、征，包块。记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处!（2）触诊:肌紧张轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张较重的感染性炎症高度肌紧张板状腹，为十二指肠、胆道穿孔早期-化学性刺激揉面感结核性腹膜炎或腹膜转移癌注意:特殊人群:老年人、衰弱者、婴幼儿、经产妇、肥胖、休克一种疾病过程中的肌紧张程度的变化（2）触诊包块肝脾肿大异常肿块肝癌破裂出血-肿块 急性绞窄性肠梗阻-肿大肠袢腊肠样伴压痛性肿块-肠套叠粪块聚集的肠袢-便秘 男性检查睾丸-有无扭转（3）叩诊（内容）从无痛部位开始，用力均匀肝浊音界移动性浊音叩击痛 （4）听诊（部位、内容）部位:右下腹靠近肚脐内容：肠鸣音的有无

12、、音调、频率、振水音 肠鸣音活跃、亢进、音调高 或气过水音、金属音伴腹痛机械性肠梗阻 7 肠鸣音减弱或消失肠麻痹-急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度；直肠内有无肿物，触痛，指套有 无血迹和粘液（三）.辅助检查 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依 据。b Hb和 和T HCT降低 腹腔内出血血血C RT WBC升高 腹腔炎症血、尿S AMS升高 胰腺炎心肌酶谱升高心肌梗死肝功能异常 胆系疾病尿大量红细胞泌尿系结石、损伤尿胆红素阳性阻塞性黄疸粪红细胞、白细胞 胃肠道炎症

13、人绒毛膜促性腺激素-异位妊娠普通的X X线检查的价值不容忽视 膈下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器（胃、十二指肠、结肠）破裂，腹腔内游离气体50ml时， X线片上便能显示出来。腹膜后有气体积聚：花斑状阴影，腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔 时。腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿） 肝 破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多个气液平面-肠梗阻钡灌肠-低位结肠梗阻异常的钙化影B B超尤其是床边B B超 普遍应用于临床， 是检查肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、 盆腔疾病迅速评价的

14、首选方法 对 实质脏器的 破裂、占位、损伤有 重要诊断价值胆囊炎、胆囊及胆总管结石-准确可靠 阑尾粪石、 管壁增厚、阑尾脓肿-敏感 盆腔妇科疾病-分辨病变来源和性质 泌尿 结石-肾盂积水、输尿管扩展、结石影 8腹腔出血、积液-定量、定 位、指导穿刺T CT速度与超声相似，不受气体干扰实质性脏器的破裂 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、囊中形成意 义较大内镜检查：上下消化道出血的检查诊断和治疗动脉造影：疑有出血性疾病诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗 清亮透明液体腹水混浊或脓性液体 腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎胆汁样液体胆囊穿孔或胃 十二指肠溃疡穿孔不凝血液

15、实质性脏器破裂或宫外孕破裂穿刺液涂片、培养、生化：常见急腹症的诊断和鉴别诊断 1 .炎症性急腹症2 .穿孔性急 腹症3.梗阻性急腹症4.出血性急腹症5、血运障碍性急腹症6 .外 伤性急腹症7 .引起急性腹部症状的其它疾病 1.急性炎症性疾病 共同特点有：（1）一般起病较急，腹痛为持续性。（2）常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺 激征）。（3）全身中毒症状的出现：T、P、WBC升高等2.急性穿孔性疾病共同特点有：（1）发病突然，呈突然持续性腹痛（2）腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹（3）出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛（4）肠音减弱或消失（5）腹部

16、X线检查可 见膈下游离气体9 （6）诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物3急性梗阻性疾病共同特点（1）起病急骤，开始症状即剧烈（2）腹痛为典 型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧（3）多伴有呕吐，早期为反射性， 晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。（4）化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据 4 腹腔内出血疾病共同表现（1）有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女 性 停经史；（2）为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；（3）并可出现出 血性休克征象和移动性浊音；（4）红细胞计数和血红蛋白呈进行性下 降；（5）诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽

17、出不凝固血液。(1) 、 急性胃肠炎体检：左上腹或脐周轻压痛；肠鸣音亢进 辅助检查：实验室：血RT: WBCN 大便RT见 WBC(2) 急性阑尾炎病史：突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即转移性右下腹痛， 占7080% 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻。全身症状：发热、乏力、精神差。体检：右下腹压痛，典型的是 麦氏点压痛或伴有肌 紧张、反跳痛；局 限性腹膜炎-弥漫性腹膜炎 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试 验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：实验室：血RT: WBCN 器械检查：可行阑尾B超。(3 3 )急性胆囊炎病史：油腻饮食10右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加重

18、，常放射至右肩背部（牵涉痛）；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：右上腹压痛，Murphy征（+），晚期伴有肌紧张，压痛、反跳痛；有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：实验室：血RT:WBCN； B 超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。（4 4 ）急性胆管炎 剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部；伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。（5 5 ）急性胰腺炎病史：多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；上腹部偏左侧持续性疼 痛，或伴向腰背部放 症状：可有恶心、呕吐；恶心、呕吐后腹痛不缓解全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检：上腹（胰

19、区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；可有黄疸、移浊（ +） 辅助检查：最新资料推荐实验室:血RT , WBCJN血、尿淀粉酶 器械检查：B 超、CT:有助于确诊。（6 6 ）急性盆腔炎（女性）病史：多见于年轻人，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；下腹部持续性疼痛，胃肠道症状：可有恶心、呕吐； 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； 全身症状：畏寒、发热。体检：下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：实验室：血RT, WBC N; 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。后穹窿穿刺：脓液-革兰氏阴性双球菌（7 7 ）胃十二指肠溃疡穿孔 病史:多有胃病史，中青年男性

20、多见；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；胃肠道症状:可有恶心、呕吐；11 全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。3 梗阻性急腹症 （1 1 ）胆道结石并感染 （2 2 ）急性梗 阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）（3 3 ）急性肠梗阻 （4 4 ）各种原因所致的肾绞痛 （11 ）胆道结石并感染 病史：多有胆道结石病史；Charcot三联征：腹痛、寒热、黄疸 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸。辅助检查：实验室：血RT，WBC N肝功能：异常；器械检查：B 超、PTG CT有助于诊断。（2 2 ）急性

21、梗阻化脓性胆管炎特点：临床表现Charcot三联征+休克+意识障碍，即五联征。（3 3 ）急性肠梗阻 病史：临床特点痛、呕、胀、闭 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕最新资料推荐吐、停止排便排气。特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等 体检：腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失； 绞窄性 肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：实验室：早期（-），后期：血RT, WBCN,生化异常； 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。（4 4 ）各种原因所致的肾绞痛 病史：多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。体检：体症不符症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管