晕厥诊疗指南DOC课件

1、晕厥诊疗指南建议的级别I级 证据和或一致同意给予的诊断操作处理有益，有用和有效II级 抵触的证据和或关于处理的有用有效存在分歧的观点IIa级 证据观点偏重于有用有效IIb级 证据观点偏重于无用无效III级 证据或一致同意处理无用无效，且在某些情况下可能有害证据水平A类证据 数据来自多中心随机临床试验或变换分析B类证据 数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究C类证据 专家的一致观点和或小的研究，回顾性研究，注册中心资料第一部分 初始评估 基于初始评估的策略晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别

2、开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。（图1）表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面： 神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经

3、调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。 直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。值的注意的是，血管迷走性晕厥也可能在站立时发生（例如士兵在阅兵时昏倒），

4、但是这些事件被分组在神经调节性（神经反射性）晕厥。 心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。 当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。 “窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时，可发生晕厥。非晕厥情况以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥。在一些情况下，意识真的丧失，但其机理不是大脑血流的低灌注，例如癫痫、严重的代谢紊乱（包括低氧血症和低血糖）和醉酒。另外一些功能紊乱，意识只是似乎丧失了，指精神性的假性晕厥、觉醒猝倒和击倒。表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况。鉴别这种情况很重要，因为临床医生常面对突然丧失意识的病人，但这种意识的丧失的

5、病因可能并不是脑血流灌注的降低，如癫痫发作和/或转换反应。 初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断（这里也称做不明的晕厥）（图2）。肯定的诊断基于临床症状、体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断。在这种情况下，不必要作进一步的对疾病的评估，如果有某种特殊的治疗，可以拟实施。下面是建议的具体情况：真实的或表面上的短暂意识丧失 晕厥：神经调节性直立性低血压作为首位原因的心律失常器质性心脏或心肺疾病脑血管性 非晕厥：没有意识损害的类似晕厥的紊乱，如跌倒，癔病等有部分或完全的意识丧失的疾病，如癫痫病等 图1 短暂意识丧失的分类表1 晕厥的原因神经调节性（神经反射性） 血管迷走神经性晕厥典

6、型的不典型的 颈动脉窦性晕厥 情境性晕厥急性出血咳嗽，喷嚏胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）排尿（排尿后）运动后膳食后其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态） 舌咽神经痛直立位低血压 自主神经功能不全原发性自主神经功能不全综合征（例如，单纯自主神经功能不全，多系统萎缩症，伴有自主神经功能不全的帕金森病）继发性自主神经功能不全综合征（例如，糖尿病性神经病变，淀粉样变神经病变）运动后膳食后药物（和酒精）诱发的直立位晕厥 容量丢失出血，腹泻，阿狄森病占首位原因的心律失常窦房结功能不全（包括心动过缓心动过速综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传性综合征（例如，长QT综合征，Brugada综合

7、征）植入装置（起搏器，ICD）故障药物引起的前心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）器质性心脏或心肺疾病阻塞性心脏瓣膜病急性心肌梗死缺血梗阻性心肌病心房黏液瘤急性动脉夹层心包疾病压塞肺栓塞肺高压脑血管病变动脉窃血综合征表2 非晕厥发作的原因（通常误诊为晕厥）没有任何意识损害的紊乱 跌倒 昏倒 击倒 精神性假性晕厥 颈动脉源的短暂缺血发作伴有部分或完全的意识丧失的紊乱 代谢紊乱，包括低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气 癫痫症 中毒 椎基底动脉短暂缺血发作建议 神经病学和精神病学调查2001指南2004更新神经病学和精神病学调查并不是一个常规。在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是

8、可取的。当症状暗示一个躯体化紊乱或如果已知病人有精神紊乱，应推荐行精神病学评估。在晕厥明确的情况下，当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时，应保证神经病学评估。I级：神经病学和精神病学调查并不需要常规执行在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的在晕厥明确的情况下，当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时，应保证神经病学评估当症状暗示精神性假性晕厥或如果真正的晕厥归因于精神病的药物治疗而可能需要改变这种药物治疗时精神病学评估应被推荐III级在所有其他晕厥病人，神经病学和精神病学调查不应推荐 短暂的意识丧失病史，体格检查，平卧位直立位血压，标准心电图 初始评估 晕厥 非晕

9、厥发作 肯定的诊断 可疑的诊断 不明的诊断 心脏源可能 神经调节性的或 频繁或 偶尔的 特殊的检查 体位性的 严重的发作 发作 或专家的谈论 确认 心脏 神经调节功能 神经调节功能 不需要进 检查 的检查 的检查 一步检查 + + + 重新评估 重新评估治 疗 治 疗 治 疗 治 疗 图2 ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图 流式图使用的介绍 鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况，区别真的还是似乎的短暂意识丧失，是诊断的首先一步，这也会影响后续的诊断策略。参照表1的晕厥分类和表2的非晕厥发作的分类。初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价，这些情况都在“初步评估”的建议部分中列出。可

10、能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表3和表4中列出。在心脏性原因的检查中，心电图、长程心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的。在神经调节性病因检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值。当心脏性晕厥的诊断不能确定，神经调节性功能的检查需要进行。一旦所概括的评估手段已经完成，但没有得出晕厥的病因，重新评估病情的检查是需要的。 建议 基于初步评价的诊断标准 2001指南2004修订的指南诊断I类：初步评估的晕厥病因有下列情况：血管迷走性晕厥 如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断情境性晕厥 如果

11、晕厥发作于排尿、排便、咳嗽和吞咽期间或之后的即刻，就可诊断直立性晕厥 当有与晕厥或晕厥先兆相关的直立性低血压证据时，即可诊断。直立位低血压的测量方法是，都在平卧5分钟后，再站立3分钟中一次记录或更多次的记录。如果在3分钟时血压还在下降，测量的时间应持续长些。如果病人不能耐受站立这长的时间，则记录在直立位时最低的收缩压。直立性低血压可以为不管有否症状，收缩压下降20mmHg或收缩压下降至90mmHg以下心脏缺血相关性晕厥 当有心电图的证据显示急性心肌缺血有或没有心肌梗死时，不管其机理，可诊断心律失常相关性晕厥 通过心电图，当有下列情况时，即可诊断： 在没有用负性变时作用的药物时，窦性心率40次/

12、分钟或反复的窦房阻滞或者窦性停搏3秒 莫氏II型2度或3度房室传导阻滞 交替的左或右束支传导阻滞 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 致心脏停搏的起搏器故障诊断I类：初步评估的晕厥病因有下列情况：典型的血管迷走性晕厥 如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断没有改变没有变化没有变化没有变化表3 特殊病因晕厥的临床特征神经调节性晕厥：没有心脏疾病长晕厥病史不快的视觉、声音、气味刺激或疼痛之后发作长久的站立或呆在拥挤、闷热的地方恶心、呕吐相关的晕厥餐后的吸收状态中有头部的转动，颈动脉窦的压迫（如肿瘤压迫、刮须、紧的衣领）用力之后直立性低血压

13、原因晕厥：在直立之后暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关长久的站立状态，尤其是在拥挤、闷热的地方存在自主神经性疾病或帕金森病用力之后心脏性晕厥存在严重的结构性心脏病在用力或平卧位之前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥有手臂运动锻炼史两手臂间血压或脉搏不一致怀疑性诊断更普通的情况下，当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时，初始评估导致一个怀疑性诊断，一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实。如果通过特异试验诊断能够确立，就可以开始治疗。另一方面，如果诊断不能确立，那么病人被认为有不明原因的晕厥，并进行以下评估。不明原因的晕厥初始评估可能不能确立诊断（这里称为不明原因的晕厥）。根

14、据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略。在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是神经调节性晕厥，其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。在这一类病人中，有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。如果晕厥诊断不能确立，称为短暂性意识丧失是合适的，并且应确保重新评估。重新评估一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定，即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断，检查的重新评估也是必需的。重新评估除了回顾整个检查外，还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检。如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索，应该进一步对心脏和神经系统进行评估。在这些情况下，

15、向适当的专业机构咨询是必要的。另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张，焦虑及其它精神紊乱的病人，进行精神病的评估是应该被推荐的。表4 提示心律失常性晕厥的心电图异常 双分支阻滞（定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支阻滞或左后分支阻滞） 其它的室内传导异常（QRS时程0.12s） 莫氏II度I型房室阻滞 无症状的窦性心动过缓（<50bpm），窦房阻滞或在未应用负性变时性药物的情况下窦性静止3s 预激综合征 长QT间期 V1-V3导联呈右束支阻滞伴ST段抬高（Brugada综合征） 预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置T波，epsilo

16、n波和心室晚电位 预示心肌梗死的Q波建议 基于初始评估的诊断性检查2001指南2004更新当晕厥的机制未明确时，可疑或确定的心脏病的存在预示未来的一年内更高的心律失常危险和更高的死亡率。在这些病人中，心脏评估（包括超声心动图，负荷试验和发现心律失常的试验如长程心电图和圈式记录仪监测或电生理检查）应被推荐。如果心脏评估不能显示心律失常是晕厥的一个原因，对有周期性晕厥或有严重晕厥的病人，应该进行神经调节性晕厥的评估。在没有可疑或确定的心脏病病人中，对那些周期性发作或严重的晕厥的病人，应推荐神经调节性晕厥的评估。神经调节性晕厥的评估试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。在这一类晕厥病人中，很少发作病人的大多

17、数可能为神经调节性晕厥。另一个考虑是精神病，对有频繁的周期性晕厥发作并有许多其它的躯体性主诉和初始评估引起紧张，焦虑及其它精神紊乱的病人，推荐进行精神病的评价。当晕厥的机制未明确时，可疑或确定的心脏病的存在预示未来的一年内更高的心律失常危险和更高的死亡率。对有表3和表4所列的预示心脏性晕厥的临床特征的病人，应进行心脏的评估。心脏评估包括超声心动图，负荷试验，长程心电图监测（Holter，外置式或埋植式圈式记录仪）和电生理检查。如果心脏评估不能显示心律失常是晕厥的一个原因，对有周期性晕厥或有严重晕厥的病人，应该进行神经调节性晕厥的评估。在没有可疑或确定的心脏病病人中，对那些周期性发作或严重的晕厥

18、的病人，应推荐神经调节性晕厥的评估。神经调节性晕厥的评估试验包括倾斜试验和颈动脉按摩，并且如果这两项检查阴性，应行长程心电图和植入式圈式记录仪检查。在这一类晕厥病人中，很少发作病人的大多数可能为神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。建议 基于初始评估的诊断性检查2001指南2004更新适应症I级： 如果晕厥可能归因于循环容量的丢失或一个晕厥样发作被怀疑是由于代谢原因，基础实验室检验是唯一可取的 怀疑有心脏病的病人，超声心动图，长程心电图监测检查仍不能确诊的，电生理研究应被推荐作为首选的评估措施 病人的晕厥与心悸有关，心电图监测和超声心动图应被推荐作为首选的评估措施 意识丧失前后暗示缺血性

19、胸痛的病人，负荷试验，超声心动图和心电图监测应被推荐作为首选的评估措施 没有可疑的心脏或神经系统疾病和周期性发作晕厥的年轻病人，首选倾斜试验，而老年病人首选颈动脉窦按摩 转动颈部期间发生晕厥的病人，应从颈动脉窦按摩开始检查 劳累期间或之后晕厥的病人，超声心动图和负荷试验应为首选 有自主神经紊乱或神经病线索的病人，应行特定的诊断特异的适应症 如果晕厥可能归因于循环容量的丢失或一个晕厥样发作被怀疑是由于代谢原因，基础实验室检验是唯一可取的 怀疑有心脏病的病人，超声心动图，长程心电图监测检查仍不能确诊的，电生理研究应被推荐作为首选的评估措施 病人的晕厥与心悸有关，心电图监测和超声心动图应被推荐作为首

20、选的评估措施 意识丧失前后暗示缺血性胸痛的病人，负荷试验，超声心动图和心电图监测应被推荐作为首选的评估措施 没有可疑的心脏或神经系统疾病和周期性发作晕厥的年轻病人，首选倾斜试验，而老年病人首选颈动脉窦按摩 转动颈部期间发生晕厥的病人，应从颈动脉窦按摩开始检查 劳累期间或之后晕厥的病人，超声心动图和负荷试验应为首选 有自主神经紊乱或神经病线索的病人，应行特定的诊断 对频繁周期性发作晕厥并有许多躯体性主诉和初始评估引起紧张，焦虑及可能的精神病学的紊乱的病人，推荐进行精神病学的评估 当全部的评估完成后晕厥的机制仍不明确时，对有表3和表4所列的暗示一个心律失常晕厥的临床或心电图特征或伴有损伤的周期性晕

21、厥病史的病人，要行可植入式圈式记录仪检查第二部分 诊断试验心电图监测（非侵入性的和侵入性的）试验前心律失常有极大可能性是造成晕厥的原因时，心电图监测作为一个常规检查是可取的，这些情况罗列在表3和表4中。仅当病人处于威胁生命的心律失常的高度危险之中时，要住院行心电图监测（床上或遥测的），几天的心电图监测或许是有价值的，尤其是如果监测在晕厥发作之后立即进行。最近的一个研究认为，对最近六个月内晕厥事件超过2次，没有明确的心脏疾病和倾斜试验阴性的病人，外置式圈式记录仪对晕厥的诊断没有用处。在最初的临床实验中，植入式圈式记录仪用来对全面的传统的检查后有不能解释的晕厥病人进行诊断。来自4个研究，共有247

22、名病人的荟萃数据显示在84名病人（34）中发现晕厥与心电图相关；84名病人的52在记录到事件时有心动过缓或心搏停止，11有心动过速，37没有节律的改变。一个研究随机将60名有不能解释的晕厥病人分入传统试验组应用外置式圈式记录仪，倾斜试验和电生理试验或分入长程监测组应用植入式圈式记录仪，结果显示在检查的最初阶段行圈式记录仪的植入策略比传统试验更可能诊断晕厥（52 VS 20）。有几个令人注意的方面值的进一步澄清： 怀疑癫痫但治疗证明是无效的病人 有不可解释的周期性发作的晕厥而无器质性心脏病，同时对特发性晕厥的确切机制的理解可能改变治疗方法的病人 诊断为神经调节性晕厥而对特发晕厥的确切机制的理解可

23、能改变治疗方法的病人 有束支阻滞并怀疑有阵发性房室阻滞病人，尽管电生理评估完全阴性 有明确的器质性心脏病和或非持续性室性快速型心律失常而怀疑室性心动过速的病人，尽管电生理研究完全阴性 不可解释的跌倒病人建议 心电图监测2001指南2004更新适应症I级： 对器质性心脏病和症状频繁或即使不频繁但之前的试验有高度的可能性心律失常是引起晕厥的原因的病人，要行Holter监测 所有的评估完成后晕厥的机制仍不明确，同时之前的试验高度怀疑心律失常是引起晕厥的原因的，应行外置式或植入式圈式记录仪检查适应症I级 当病人有一个严重的器质性心脏病和处于威胁生命的心律失常的高度危险之中时，确保进行住院监测（床上或遥

24、控的） 对有暗示心律失常性晕厥的表3和表4所列的临床或心电图特征和有非常频繁的晕厥或晕厥先兆的病人，应行Holter监测 当全部的评估完成后晕厥的机制仍不清楚，对有表3和表4所列的暗示心律失常性晕厥的临床或心电图特征或伴有损伤的周期性晕厥病史的病人，应行植入式圈式记录仪检查II级 对有表3和表4所列的暗示心律失常性晕厥的临床或心电图特征的病人，为了指导随后的检查，Holter监测或许是有用的（例如，电生理研究） 对有表3和表4所列的暗示心律失常性晕厥的临床或心电图特征和症状间的间期4周的病人，可能需要外置式圈式记录仪检查 植入式圈式记录仪可能是可取的： 对有表3和表4所列暗示心律失常性晕厥的临

25、床或心电图特征并有心功能储备的病人，在检查的最初阶段代替传统研究 对有可疑或确切的神经源性晕厥并伴有频繁的或外伤性的晕厥事件的病人，在着手心脏起搏之前，评价心动过缓的贡献III级对没有表3和表4所列暗示心律失常性晕厥的临床或心电图特征的病人，心电图监测不可能是有用的，因此，心电图监测不应该实施建议 心电图监测2001指南2004更新诊断I级： 当发现心电图异常（过缓或过速型心律失常）与晕厥存在相关性时，就可进行诊断性心电图监测 当晕厥与窦性节律相关时，心电图监测就可除外一个心律失常的原因 在无以上这些相关时，推荐另外的试验来除外以下情况：清醒时室性停搏超过3秒清醒时周期的莫氏II或III度房室

26、传导阻滞快速阵发性室性心动过速诊断I级： 当发现心电图异常（过缓或过速型心律失常）与晕厥存在相关性时，就可进行诊断性心电图监测 当晕厥与窦性节律相关时，心电图监测就可除外一个心律失常的原因 在无以上这些相关时，推荐另外的试验来除外以下情况：清醒时室性停搏超过3秒清醒时周期的莫氏II或III度房室传导阻滞快速阵发性室性心动过速II级 对建立一个晕厥的诊断来说，晕厥先兆并不是晕厥的准确替代症状，因此，不应根据晕厥先兆的发现来指导治疗电生理试验可疑的室性心动过速结果很大程度上依赖于病人的临床特征。看来只有可诱发的持续性室性心动过速和或严重的收缩功能不良能够预示一个威胁生命的心律失常性晕厥，反之，没有

27、以上两种情况暗示一个更喜人的结果。多形性室性心动过速和室颤诱发的特异性或许依赖于临床背景。一方面，在冠状动脉病和晕厥，对有和没有可诱发的室颤的病人的随访不能充分证明两组间在生存方面有任何不同；另一方面，可诱发的多形性室性心律失常对Brugada综合征病人，有冠状动脉旁路手术史的严重冠状动脉疾病病人中心脏停搏的幸存者和特发性室颤病人好像有预测价值。程序心室刺激对非缺血性扩张型心肌病病人有一个低的预测价值。一个经过选择的患有特发性扩张型心肌病接受ICD的病人的研究显示，在可诱发和不可诱发的持续性单形性室性心动过速组有一个高的轻至中度休克发生率。在另一个研究电生理研究期间可诱发的多形性室性心动过速或

28、室颤对预测晕厥事件或室性快速心律失常没有价值。建议 电生理试验2001指南2004更新适应症I级： 当最初的评估暗示晕厥的原因是心律失常时（有异常心电图和或器质性心脏病或晕厥与心悸有关或有猝死的家族史病人），要求进行侵入性的电生理检查II级 诊断性理由：为了评价心律失常的准确性质，而这个心律失常已经被证实是晕厥的原因 预后理由：在有心脏病的病人中心律失常的诱发与治疗的选择相关联；在从事高危险职业的病人中任何除外心脏原因晕厥的努力都应保证被实施III级 在有正常心电图，没有心脏病，没有心肌的病人，通常不行电生理检查适应症I级 当最初的评估暗示晕厥缘于表3和表4所列的那些心律失常时，要求进行侵入性

29、电生理检查II级 为了评价心律失常的准确性质，而这个心律失常已经被证实是晕厥的原因 在从事高危险职业的病人中任何除外心脏原因晕厥的努力都应保证被实施III级 无改变建议 电生理试验2001指南2004更新诊断I级： 正常的心电图发现不能完全排除晕厥是由心律失常引起的；当有心律失常可能时，推荐进一步评估（例如圈式记录仪记录） 依赖临床情况，异常心电图发现可能不是晕厥的原因 在下列情况下，电生理研究是诊断性的且通常不要求另外的试验： 窦性心动过缓和明显延长的校正的窦房结恢复时间 双束支阻滞合并： 基线HV间期100ms，或 增加心房起搏期间充分证明出现II或III度希浦系阻滞，或 （如果基线电生理

30、研究无结论）通过静脉应用阿义马林，普鲁卡因酰胺或丙吡胺可引起高度希浦系阻滞 以前有心肌梗死和可诱发持续性单形性室性心动过速 致心律失常性右室发育不良和可诱发的室性快速型心律失常 可诱发能再现低血压或自发症状的快速室上性心律失常II级在以下情况下，电生理研究的诊断价值存在观点的分歧： HV间期>70ms但<100ms 在缺血性或扩张型心肌病病人可诱发多形性室性心动过速或室颤 Brugada综合征诊断I级： 无改变 无改变 在下列情况下，电生理研究是诊断性的且通常不要求另外的试验： 窦性心动过缓和明显延长的校正的窦房结恢复时间 双束支阻滞合并： 基线HV间期100ms，或 增加心房起搏

31、期间充分证明出现II或III度希浦系阻滞，或 （如果基线电生理研究无结论）通过静脉应用阿义马林，普鲁卡因酰胺或丙吡胺可引起高度希浦系阻滞 可诱发持续性单形性室性心动过速 可诱发能再现低血压或自发症状的快速室上性心律失常II级在下列情况电生理研究的诊断价值不能较好的建立 HV间期>70ms但<100ms 在有Brugada综合征，致心律失常性右室发育不良和心脏停搏复苏的病人，可诱发多形性室性心动过速或室颤III级：在有缺血性或扩张型心肌病的病人，诱发多形性室性心动过速或室颤预测价值不高ATP试验内源性腺苷释放可能参与了倾斜试验期间诱导的晕厥的触发机制。在一个使用植入式圈式记录仪探测心

32、律失常的前瞻性随访研究，晕厥的机制是不同的，并且ATP诱导的房室阻滞仅仅在少数病人预示房室阻滞是自发性晕厥的机制；总的结果是好的且没有并发症。建议 ATP实验 2001指南2004指南该实验需要在心电图的监测下，快速注入20mgATP。心脏停搏持续6秒以上，或AV阻滞持续10秒以上，可考虑异常。ATP实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异常的反应，而在正常人则没有这种异常反应。该实验的诊断和预测价值有待进一步的检查来证实。在没有充足确实的资料支持下，在用于诊断病情的检查最后，本实验是需要的。（II类）没有改变ATP实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异常的反应，而在正常人则没有这种异常反应。ATP

33、实验确定那些明显不可解释的有明确临床特征和良好预后但可能是不同病因的晕厥患者。所以在晕厥病因确定之前，特殊的治疗措施应推迟。（III类）第三部分 治疗神经调节（反射）性晕厥非药物的物理的治疗方法作为新的治疗血管迷走性晕厥的一线治疗措施正在出现。在反复发作血管迷走性症状的患者，进行强迫延长直立位训练（所谓的“倾斜训练”）的治疗，可减少晕厥的复发。然而，这种治疗因病人不能依从连续的长期训练而受到限制（level B）。两个最近的临床试验显示等长交叉压迫腿（腿交叉）或手臂（手紧握和臂拉紧）操作，在即将发生血管迷走性晕厥的时候，可导致病人显著的血压升高，这在大多数的患者可避免或延迟意识丧失的发生（le

34、vel B）。 将血管迷走性晕厥患者作为受治疗者的5个多中心随机对照起搏治疗试验：3个试验得到阳性结果，2个得出阴性结果。把有318个病例的5个试验的结果放在一起评价，接受起搏治疗的患者复发率为21%（33/156），未接受起搏治疗的复发率为44%（72/162）（P<0.001）。然而，所有的研究都存在缺陷，并且在起搏治疗被当作确定的治疗方法以前，进一步的随访那些选择有这些局限因素（特别是在起搏器植入的可从起搏治疗获益的病人选择标准）的研究，必需完成。建议 神经调节（反射）性晕厥的治疗 2001指南2004修订的指南在选用特殊的治疗之前，评估心脏抑制和血管减压机制对晕厥的作用是有意义的

35、，因为在这两种情况下，治疗的策略是不同的。即使只是证据显示颈动脉窦按摩这种评估有用，但建议将评估方法扩展到倾斜试验或植入圈式记录器。一般而言，初始的治疗，如教育和使病人放心的解释是充分的。有下列高危和高发作频率的情况时，另外的治疗是必要的： 晕厥发作频繁，如改变了生活质量 晕厥发复发作和不可预测的（缺少有预兆的症状）以及病人处在有外伤可能的高危险情况下 晕厥发生在进行高危险性活动中（如驾驶，机器操作，飞行，竞争性运动等）建议 神经调节（反射）性晕厥的治疗 2001指南2004修订的指南处于“高危”职业的晕厥患者（如商用车驾驶员，机器操作员，飞行员，油漆匠，竞赛运动员），在治疗时应作特殊的考虑。

36、没有关于这种病人的治疗功效和是否不同于那些神经迷走性晕厥病人的可得到的资料。对于那些只发生一次晕厥和没有发生晕厥的处于“高危”职业的晕厥病人，治疗是没有必要的。I类： 解释危险性和使病人放心血管迷走性晕厥的预后。 尽可能的避免引发因素，减少潜在的触发因素，当可能做得的（如情绪的不安）时候，在体位导致的晕厥中注意体位。 有相应的伴随症状时应考虑调整或停止降压治疗。 在有心脏抑制和混合性的颈动脉窦综合症进行起搏治疗II类： 补充盐来扩容，在体位相关的晕厥，锻炼或在睡觉时头抬高10º以上。 在有心脏抑制的血管迷走性晕厥的病人，每年发作次数多于5，有严重的意外受伤史，年龄40岁以上，应心脏起

37、搏治疗。 血管迷走性晕厥进行倾斜训练。III类： 没有证据支持受体阻断剂的效果，在一些心脏抑制的病人，受体阻断剂可能会加重心动过缓。对于那些只发生一次晕厥和没有发生晕厥的处于“高危”职业的晕厥病人，治疗是没有必要的。在选用特殊的治疗之前，评估心脏抑制和血管减压机制对晕厥的作用是有意义的，因为在这两种情况下，治疗的策略是不同的。即使只是证据显示颈动脉窦按摩这种评估有用，但建议将评估方法扩展到倾斜试验或植入圈式记录器。I类： 没有改变II类： 补充盐来扩容，在体位相关的晕厥，锻炼或在睡觉时头抬高10º以上。 血管迷走性晕厥进行倾斜训练 血管迷走性晕厥行等长的腿和臂交叉压迫操作。 在有心脏

38、抑制的血管迷走性晕厥的病人，每年发作次数多于5，有严重的意外受伤史，年龄40岁以上，应心脏起搏治疗。III类： 没有改变第四部分 特殊问题儿科病人的晕厥在鉴别良性的神经调节性晕厥（在婴幼儿也称为反射性缺氧性发作或屏住呼吸的小发作）中，仔细地询问个人史和家族史以及标准体表心电图是很重要的。从病史中可发现许多的可以预示潜在的生命威胁的征兆。它们是： 对喧吵的声音、惊吓或极度的情绪紧张有反应的晕厥 在体育锻炼中，包括游泳（接近溺死）发生的晕厥 在平仰卧时发生的晕厥 有小于30岁的猝死的家族史可能最为重要的检查是心电图，主要是为了排除遗传性疾病。 建议 儿科病人的晕厥 2001指南2004修订的指南没

39、有建议I类： 晕厥在儿童中是常见的。大多数的发作是良性，是神经调节性晕厥。只有一小部分有有潜在的生命危险。晕厥处理体系在社区和急诊科，晕厥是很常见的症状。有研究报道，在急诊病房接受的65岁以上成人病人中，晕厥和虚脱是第六个最常见的病因。这些病人的平均住院时间是5-17天，强调了晕厥处理策略的多样性和现有检查手段的有效性。住院费用的74%是用于检查晕厥。基于从医疗保险的管理资料的一项研究显示，1993年美国有193,164名晕厥患者出院，每个出院病人的平均花费打4,132美元，对于那些因晕厥复发而再次入院的患者，则住院费用上升到5,281美元。在英国，每个病人所有的花费平均是611英镑，其中74

40、%的花费是住院贡献的。每诊断一个住院病人的花费是1080英镑。 目前，评估晕厥的策略在不同的医生、医院和诊所之间有很大的差异。通常，晕厥的诊断和治疗是随意上午而不是分层进行的，这就导致在诊断试验的应用方面，有用诊断的比例和类型以及那些诊断还不清楚的晕厥病人比例方面，存在很大的差异。例如，一些预定注册的病人被送到28个意大利综合性医院急诊科，作过颈动脉窦按摩0-58%，作了倾斜直立试验的050%。因此，最终诊断为神经调节性晕厥1079%。这些评估的不同形式可解释为什么颈动脉窦综合征接受起搏治疗的比例差异很大，即使是在同一个国家，1%25%的患者接受起搏器植入，这有赖于在检查的计划中是否系统地考虑

41、了颈动脉的高敏感性。如果对晕厥的评价保持不变，有效的诊断和治疗是不可能会有大的提高。此外，执行已出版的晕厥治疗指南将是多样的和不完善的。所以，建议最大程度的执行指南的诊断和治疗晕厥的模式是适当的，并且在不同机构中的这些模式的信息应该在各方之间得到充分的交流，包括病人。 这是欧洲心脏病协会的晕厥的推行方案，一个连贯的，有组织的治疗线路图既可在单个晕厥单元进行，也可作为多方位的方式是有效的处理途径。 最初的评估 （急诊部，院内外的服务，普通医务人员） 诊断确定 晕厥样的状况 可疑或不清楚的诊断 出 院 只要适当则求 晕厥单元 或 助于神经病学 治 疗 或精神病学 的治疗 心脏学的和自主神经 的检查

42、或专科医师咨询 图3：在社区中评估晕厥病人的被建议的组织模式晕厥评估单元的专业技能教条地认为这种技能的练习需要专注于某一晕厥单元，可能是不合适的。这些技能将依赖于地方专业团体已经确定的需要，推荐前所提供的初步评估的标准，以及在一个特定的背景中有代表性地遇到的病人特征。在心脏病学、神经病学、急诊和老年医学的关键机构中的经历和训练，是有利于晕厥的评估和诊断。另外，求助于其他专业的专家，如精神病学、理疗、职业病、耳鼻喉科学和临床心理学，是很重要。 核心医疗和支持人员理应全职或大多数的时间化在管理晕厥单元上，并且应该与在社区和医院中的其他相关人员保持交流。 负责晕厥单元中的临床治疗的人员应熟悉最新的晕

43、厥治疗指南。治疗晕厥的构造好的途径也应加速临床审查，病人信息系统，服务进展和继续专业训练的发展。 设备晕厥评估单元的核心设备有：体表心电图记录仪，血压监测仪，倾斜试验设施，外置和植入式圈式心电图记录仪系统，24小时可活动的心电图监测仪，24小时可活动的血压监测仪和自主神经功能实验。晕厥单元也应该求助于心脏超声，有创的电生理检查，负荷试验，心脏影像学检查，CT、MRI和脑电图检查。 病人应优先选择住院治疗和最终的治疗，即起搏器和ICD植入，导管消融心律失常等。 专用的场所用于评估和诊断试验是需要的。背景大多数晕厥病人可作为门诊病人进行诊治。接受住院治疗的指征在另外的地方已经有详细说明（见第四部分

44、：住院治疗的需要）。 一个社区的综合的晕厥服务机构的任务是建立遵从欧洲心脏病协会的晕厥治疗指南和其他的已出版的与之相关指南原则的标准： 晕厥病因的诊断标准 在进一步病人的亚类型的首先方式 晕厥病人的危险分层 以预防晕厥复发的治疗 晕厥单元的主要目的是以提供病人一个好的详细的，快速的，可选择的评估途径来减少住院率。驾驶和晕厥ESC的一个特别报告中关于驾驶和心脏病是1998年颁布的，它是欧洲的参考标准。定义了两种类型的驾驶员。一种是指摩托车、小轿车和其他有或没有带挂车的小机动车的驾驶员。另一种是指载重大于3.5吨或不包括驾驶者超过8座的客车的驾驶员。出租车、小的救护车和其他的机动车驾驶员构成了介于通常的私人驾驶者和职业驾驶者之间的中间类型。 这个特别报告有益于进一步的相关指南出版。资料显示与晕厥有关的汽车事故是低的。反复倾斜试验以评价某种治疗可能没有预测价值。没有证据说明三个月的