综合评价CT - MRI及PET在子宫颈癌术前分期及术后随访中的作用-

1、# 通讯作者(Corresponding author,e-mail:cjr.zhou chunu综合评价CT 、MRI 及PET 在子宫颈癌术前分期及术后随访中的作用李相生 综述 周纯武#审校中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院影像诊断科,北京 100021摘要 子宫颈癌分期对子宫颈癌的治疗与预后非常重要,目前,FIGO 分期的依据并不包括C T 、MRI 、PET,但综合利用CT 、MRI 、PET 检查方法可准确评价原发肿瘤、宫旁侵犯及远处淋巴结转移情况,MRI 对显示原发肿瘤优于临床及其他检查手段,C T 优势在于评价较晚期子宫颈癌,并且可以导向穿刺活检,PE T 对监测淋巴结转

2、移与发现术后复发有较高的敏感性,对FIGO 分期是一个重要补充。同时,这三种检查方法有助于判断术后复发与转移。关键词 子宫颈癌 FIGO 分期 CT MRI PET 中图分类号 R737 33 R730 44 文献标识码 AComprehensively evaluate the value of CT,MRI and PET in staging preoperatively and follow-up postoperatively ofpatients with cervical carcinomaLi Xiangsheng Zhou Chunwu#Depart ment of Diag

3、nos tic R adiol ogy,Cancer Hos pital,CAMS &PUMC,Beiji ng 100021,ChinaAbstract Staging of cervical carcinoma is very useful for the treatment and evaluating its prognosis.Cur -rently,the system of staging is based on the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGOclassification an

4、d the basis for staging don t include C T,MRI and PE T.But comprehensively using the mea -sures including C T,MRI and PE T is very helpful to evaluating the local lesion,parametrial invasion and meta -static lymph nodes.MRI is superior to clinical exa mination and other modalities in detecting the l

5、ocal lesion.The advantage of CT is to evaluate the advanced cervical carcinoma and to guide percutaneous biopsies.PE T has high sensitivity in detecting metastatic lymph node and recurrence.Consequently,these modalities are very important supplement to FIGO staging.Key words cervical carci noma FIGO

6、 staging CT MRI PETOncol Prog,2006,4(2肿瘤影像诊断专栏子宫颈癌发病率较高,在女性肿瘤性疾病中处于第二位,因此,对子宫颈癌患者采用正确的治疗手段对改善预后及降低死亡率起着举足轻重的作用,而治疗手段的选择与病变分期密切相关。子宫颈癌分期的目的主要包括四个方面1: 为临床医师对该疾病的预后作出正确评价提供依据; 临床医师可以根据病变分期采取正确的治疗手段; 可以根据分期评价肿瘤治疗的效果; 对病变进展情况有一个共同的评价标准以利于医师之间的交流。目前临床所采用的是FI GO 分期,它是一种临床手段,其判断依据是详细的体格检查,并结合胸部摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜

7、检查及直肠镜检查,而断面成像(如C T 、MRI并不是分期的一个依据。然而,FIGO 分期的准确性较差, 期子宫颈癌的分期错误率达22%, 期子宫颈癌分期错误率达75%,其主要原因是这些检查方法并不能准确判断宫旁、盆壁、直肠及膀胱侵犯情况,也不能准确估计远处转移情况,并且,许多影响预后的重要因素,例如转移淋巴结情况以及组织学分级等,并未包括在FIGO 分期内2,3。目前,C T 、MRI 、PE T 已广泛应用于临床,C T 、MRI 及PE T 检查结果也已被作为评价子宫颈癌预后的一个参考依据,鉴于此,本文对C T 、MRI 及PE T 在子宫颈癌术前分期及术后随访中的作用作一综述。1 在子

8、宫颈癌术前分期中的作用1 1 原发肿瘤的评价肿瘤大小是影响预后的一个重要因素,当肿瘤大于3cm 时,5年生存率从84%降到66%,在判断肿瘤大小方面MRI 明显优于临床,MRI 由于有较好的软组织分辨率,可以较好地显示瘤灶,70%90%的子宫颈癌病灶大小的MRI 测量结果与手术结果相差在0 5cm 以内4。临床经常应用的MRI 序列为矢状位T1WI 、T2WI 及斜轴位T2WI 成像,在判断中最容易出现的问题是过高估计病灶大小,尤其对合并水肿的肿瘤5。MRI 还可以提供有关血管密度方面的信息,Yamashita 等6研究发现MRI 动态增强与子宫颈癌的微血管密度相关,肿瘤血管与氧化状态是决定肿

9、瘤对放化疗是否敏感的重要因素,对MRI 灌注较差的区域,纤维组织为主要成分,对放 化疗相对不敏感,对MRI 灌注较好的区域,主要由细胞成分组成,对放化疗相对较敏感,这样可以提供有关治疗效果的重要信息。目前研究7,8认为,C T 显示肿瘤病灶的准确性不如MRI,因为50%的 B 期病例在C T 上表现为等密度,于增强后病灶可以表现为低密度或等密度,当表现为等密度时,很难与正常宫颈组织分辨清楚,当病变表现为低密度时,低密度区相当于坏死、溃疡形成或低血供肿瘤组织,坏死或活检可以导致病灶内有气体形成。C T 的优势在于对较晚期子宫颈癌的评价,C T 判断 B B 期子宫颈癌的准确性为92%,CT 成像

10、速度较快,可以在血管增强时成像,无肠管蠕动伪影,检查禁忌证较少,C T 还可以引导肿大淋巴结穿刺,制定放疗计划。随着多排C T 逐步应用于临床,纵向空间分辨率增加,MPR 重建技术广泛应用,CT 评价子宫颈癌的病变范围的准确性进一步提高,C T 对子宫颈癌分期的作用需要重新评价,但是,目前利用多排C T 评价子宫颈癌的文献较少,有待于进一步研究。对子宫颈癌患者,当子宫颈部增大超过3 5cm 或者宫颈的前后径超过6c m 表示预后较差,当肿瘤累及子宫体部时远处转移的几率大大增加,MPR 可以显示肿瘤上下侵犯范围。PE T 的优势在于评价淋巴结转移情况,用于评价原发肿瘤的文献较少,由于空间分辨率低

11、于MRI 和C T,在显示肿瘤本身及其与周围结构的空间关系远远比不上C T 和MRI 9。1 2 判断宫旁浸润评价宫旁浸润时,MRI 被认为是最佳的影像学评价手段,MRI 评价宫旁侵犯的准确性为82%89%,在T2WI 图像上,纤维性子宫间质表现为低信号,子宫旁血管表现为高信号,子宫颈癌肿瘤在T2WI 表现为高信号,91%的浸润性子宫颈癌可以得到准确判断,在T2WI 成像中,如果肿瘤周围子宫间质的低信号带完整,则说明宫旁没有侵犯,但是,如果病灶周围低信号带显示不清,宫旁未见异常信号,仍不能判定宫旁组织有侵犯。根据病灶周围的低信号环的存在排除宫旁侵犯的阴性预测值为94%100%,对 A 期和更晚

12、期的病变,准确性降至74%,对较大的肿瘤,往往会过高估计宫旁侵犯,原因在于T2WI 图像上有时并不能准确区分肿瘤与肿瘤周围水肿10。采用与子宫腔垂直的斜轴位MRI 成像可以提高判断宫旁侵犯及子宫间质侵犯的肿瘤影像诊断专栏准确性,尤其对较小的肿瘤,例如,如果子宫前倾,单纯轴位MRI成像就不能全面反映宫旁情况,薄层斜轴位T2成像可以全面反映子宫周围情况,子宫颈癌与子宫间质的解剖关系显示非常清楚11。动态MRI增强扫描可以提高肿瘤的发现率及更好地显示间质及宫旁侵犯程度,因为肿瘤与正常子宫组织相比增强较早,较大肿瘤常常发生坏死,当动态增强扫描时坏死区并不增强,但病灶周边实性部分增强环可以很容易确定肿瘤

13、边界12。Okuno等13报道,40%73%有子宫间质侵犯的病灶侵犯子宫旁组织,肿瘤大小与子宫侵犯有密切关系,肿瘤越大,宫旁侵犯的几率越高。判断宫旁侵犯时,单侧还是和两侧同时侵犯应该分别评价,输尿管被肿瘤包绕及宫旁软组织肿物是宫旁侵犯的特异性征象。有肾盂积水则表示病变处于 B期,C T可以较好显示肾盂积水、输尿管扩张及阻塞部位。C T判断宫旁侵犯的准确度为76%80%,CT的主要限度为不能准确鉴别肿瘤与宫旁的正常组织,经常过度估计早期宫旁侵犯,CT对晚期宫旁侵犯评价相对较容易,征象包括输尿管周围脂肪间隙消失,偏心性肿物,子宫周围被肿物包绕,C T评价晚期病变可达到92%的准确度7。阴道受侵时,

14、MRI判断准确率为90%,表现为阴道壁的正常低信号被高信号肿瘤组织替代,CT判断准确率为82%。TSE MRI序列判断直肠或膀胱侵犯,准确率可达69%100%,肿瘤与膀胱或直肠之间脂肪信号完整可以作为排除膀胱或直肠侵犯的标准,膀胱壁的低信号消失可以作为膀胱侵犯的标准,判断膀胱侵犯时,采用直肠内线圈要优于体线圈,可能是体线圈有化学位移伪影的影响14。1 3 淋巴结转移情况淋巴结转移是一个非常重要的预后影响因素,对采用外科治疗的 B和 A子宫颈癌,如果有淋巴结转移,生存率从85%90%下降到50% 55%,因此,淋巴结转移虽然并不包括在FI GO分期内,对其准确地评价十分重要15。C T、MRI诊

15、断淋巴结转移主要根据淋巴结的大小,确定良恶性淋巴结大小的阈值较难,阈值较低;敏感性就较高,而特异性就较低;阈值较高,敏感性就较低,特异性较高,一般把淋巴结短径为1cm作为转移淋巴结的阈值,但有一定的假阳性,淋巴结越大,转移的几率越高。MRI可发现90%的淋巴结,而C T可发现76%的淋巴结,原因在于二者的分辨率不同, MRI可以根据信号差异提供更多的信息,同时,扫描技术也是很重要的原因,MRI扫描层厚(一般为4mm一般较C T(一般为10mm薄,C T扫描层,同时,MRI比较容易鉴别血管及淋巴结,并且可以多平面成像16,17。MRI淋巴结特异性造影剂USPIO 是一种较新的造影剂,在一定程度上

16、可以提高淋巴结转移的发现率15。Torabi等15根据动态增强表现鉴别淋巴结转移,认为动态增强后,转移淋巴结达峰值时间较长,峰值幅度较低,达峰值后增强值降低需要较长时间。淋巴结形态对判断较大淋巴结的性质也有帮助,淋巴结呈球形或圆形时转移的可能性较大;如果淋巴结长短轴的比例加大,则性质为良性的可能性较大,淋巴结环形强化即淋巴结内有坏死区是淋巴结转移的特异性征象,其阳性预测值为100%16,17。近年来,PE T也广泛用于评价全身各个部位的淋巴结转移。Rose等18研究认为,PET在发现及诊断淋巴结转移方面非常有价值,PE T诊断淋巴结转移的敏感性为75%,MRI为73%。即使对于小于1cm的淋巴

17、结,如果FDG摄取较高,也应高度怀疑为淋巴结转移。对局限于盆腔或主动脉周围的淋巴结转移,FDG-PE T的阳性预测值为90%,而MRI的阳性预测值为64%,因此,如果在此区域有FDG浓聚的淋巴结,转移的可能性非常大,应该进行手术切除或放疗。许多研究1517认为,FDG-PE T成像在发现与诊断淋巴结转移方面的敏感性及特异性也优于C T,PE T的敏感性及特异性为91%和86%,C T为75%和66%,PE T 尤其适于发现远处淋巴结转移,PET对发现盆腔淋巴结的敏感性要高于主动脉旁淋巴结。如果PE T与C T融合,两种技术可以优势互补,分期的准确性大大提高,在肺癌分期方面优于PE T或C T

18、单一技术,在子宫颈癌分期中同样如此。假阴性见于小于1c m的淋巴结、分化较好的肿瘤的淋巴结转移以及与原发肿瘤邻近的淋巴结。PE T既可以发现C T扫描未发现的盆腔及主动脉旁淋巴结转移,也可以进一步证实C T扫描结果,有时可以纠正CT扫描结果。PE T的限度在于空间分辨率较低,对局部解剖结构显示不清。2 在术后随访中的作用B或者 A期子宫颈癌患者主要采取手术治疗,术后子宫缺如,阴道穹隆部形成一线状软组织密度影,MRI矢状位对显示正常的阴道壁非常有帮助,T2WI表现为光滑的、低信号肌肉组织,有时,在阴道顶部可以见到纤维瘢痕组织,于T2WI表现为中低信号,在盆壁淋巴结清扫处可以见到金属夹。对放射治疗

19、的患者,在放疗后23月内,如果肿瘤组织信号明显降低、范围变小,表示对放疗有明显效果,MRI监测放疗效果优于C T,在放疗后6个月内,治疗后水肿及炎症较为明显,与肿瘤信号不易鉴别,因此,治疗6个月后判断复发的准确性及特异性要高于治疗后6个月内。最近,部分患者在手术前先采用化疗以减少肿瘤大小及期别,从而提供最佳的手术条件,此时,肿瘤周围炎症或水肿可以导致过高估计肿瘤大小19。有关CT和MRI鉴别术后复发方面的对照性研究不多,MRI可能要优于CT,因为MRI可以很好鉴别放疗后纤维化和肿瘤复发,尤其MRI动态增强对鉴别非常有帮助,准确率达82%83%。C T有时不能鉴别是治疗后改变还是病变复发,但是,

20、对于有基线C T片的患者,C T对诊断复发病灶非常有价值,因此,C T可以作为子宫颈癌患者术后的监测手段。一组子宫颈癌术后复发的39例研究20中, 85%的患者经C T检查得以正确诊断,C T可以表现为具有不同程度坏死的软组织肿物,也可以表现为囊性病灶,与术后改变的鉴别在于:肿瘤复发多在手术后6个月后;如果患者接受过放疗,区别放疗后纤维化及肿瘤复发就较困难,需要进行活检21。子宫颈癌术后也可以发生淋巴结转移,一级淋巴结包括宫颈旁、子宫旁、髂内外、闭孔组,二级淋巴结包括骶骨前、髂总、腹股沟、主动脉旁淋巴结,当二级淋巴结被累及时,则表示患者预后较差,淋巴结转移几率的高低与原发肿瘤的组织学类型有关,

21、在子宫颈腺癌中,75%可以发生一级淋巴结转移,而在子宫颈鳞癌中,61%可发生一级淋巴结转移22,23。远处转移可以见于肝脏、肺、骨骼及盆腔外淋巴结等,肝脏转移见于1 3的患者,表现不同程度增强的实性病灶,肾上腺转移主要来自子宫颈腺癌,见于15%的患者,CT和MRI可以较好地显示肝脏转移灶,但是较难与其他原发肿瘤肝脏转移鉴别,胸部转移表现为肺内多发结节,纵隔及肺门淋巴结肿大,胸膜病变及胸腔积液24,25。发现、确诊肿瘤复发是PET的一个优势,手术后局部解剖结构往往显示不清,局部瘢痕组织往往与早期复发较难鉴别,PET对鉴别二者很有帮助,如果FDG浓聚,应高度怀疑为术后复发,但炎症性 感染性病变也可

22、表现为FDG浓聚,因此应与炎症鉴别18。3 小结综合利用C T、MRI及PET对准确评价子宫颈癌肿瘤本身、周围侵犯情况、淋巴结转移情况及远处转移情况十分重要,各种检查方法都有其优缺点,MRI可以较准确地显示肿瘤病灶,对判断早期宫旁侵犯有较高价值,C T对晚期子宫侵犯非常有帮助,并且可以引导穿刺活检,PET对发现淋巴结转移有较高的敏感性及特异性,这些优势都是FI-GO分期所不能及的,因此CT、MRI、PE T检查是FIGO分期的一个重要补充,同时,可以监测术后变化,能较早地发现术后复发,并且可以与术后改变及术后并发症鉴别。参 考 文 献1.Kupets R,Covens A.Is the int

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