工作井盖板预制报验申请表

1、1/ / 9 9工作井盖板预制报验申请表模板制作与安装报验申请表工程名称：文化路污水改造工程编号：监 0404致：河南卓越工程管理有限公司（监理单位）我单位已完成了砖砌污水检查井 W16W16 井盖板预制模板制作与安装工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1 1、 预检工程检查记录2 2、 （模板安装）检验批质量验收记录承包单位（章）项目经理_日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期 _质检表 3 32/ / 9 9工作井盖板预制报验申请表预检工程检查记录年月日工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政工程公司检查项目

2、模板安装预检部位砖砌污水检杳井 W16W16预 检 内容1 1、 模板、支架和拱架制作及安装是否符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠， 接缝严密；2 2、 模板制作允许偏差是否符合规定；3 3、 模板、支架和拱架安装允许偏差是否符合规定；4 4、 固定在模板上的预埋件、预留孔内膜不得遗漏，且应安装牢固。检查 情 况1 1、 模板、支架和拱架制作及安装符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝 严密；2 2、 模板制作允许偏差符合规定；3 3、 模板、支架和拱架安装允许偏差符合规定；4 4、 固定在模板上的预埋件、预留孔内膜无遗漏，且应安装牢固。处 理 意见参加检查人员签字施工项

3、目 技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人3/ / 9 9工作井盖板预制报验申请表钢筋成型及安装检验批报验申请表工程名称：文化路污水改造工程编号：监 0404致：河南卓越工程管理有限公司（监理单位）我单位已完成了砖砌污水检查井 W16W16 井盖板预制钢筋成形与安装工作,并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1 1、预检工程检查记录2 2、隐蔽工程检查验收记录3 3、（钢筋成型与安装）检验批质量验收记录承包单位（章）项目经理_日期审查意见：项目监理机构_总/专业监理工程师日期 _工作井盖板预制报验申请表质检表 3 34/ / 9 9

4、预检工程检查记录年月日工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政工程公司检查项目钢筋成形与安装预检部位砖砌污水检杳井 W16W16预 检 内容1 1、 钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状是否符合设计要求1 1;2 2、预埋件规格、位置等是否符合设计要求；检查 情 况1 1、 钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状符合设计要求| | ;2 2、预埋件规格、位置等符合设计要求；处 理 意见参加检查人员签字施工项目 技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人工作井盖板预制报验申请表年月日质检表 4 45/ / 9 9隐蔽工程检查验收记录工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政工程公司隐检项目砖砌

5、污水检杳井 W16W16隐检范围钢筋成型及安装隐检检查内容情及况1 1、 钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状符合设计要求1 1;2 2、预埋件规格、位置等符合设计要求；验收意见经检查，符合施工与验收规范（2-20082-2008 ）及设计要求。处理 情 况复查人：年月日建设单位监理单位施工项目 技术负责人质检员工作井盖板预制报验申请表6/ / 9 9混凝土检验批报验申请表工程名称：文化路污水改造工程编号：监 0404致：河南卓越工程管理有限公司（监理单位）我单位已完成了砖砌污水检查井 W16W16 井盖板预制混凝土浇筑工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申

6、请表，请予以审查和验收。附件：1 1、预检工程检查记录2 2、（混凝土立柱）检验批质量验收记录3 3、混凝土浇筑记录承包单位（章）_项目经理日期_审查意见：项目监理机构_总/专业监理工程师工作井盖板预制报验申请表7/ / 9 9预检工程检查记录年月日质检表3 3工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政工程公司检查项目混凝土浇筑预检部位砖砌污水检杳井 W16W16预 检 内容1 1、 混凝土抗压强度是否符合设计要求；2 2、 混凝土柱断面尺寸、顶面咼程是否符合要求；3 3、混凝土柱轴线偏位、平整度、节段间错台、垂直度是否符合规定要求。检查 情 况1 1、 混凝土抗压强度符合设计要求（见混凝土试验报告）；2 2、 混凝土柱断面尺寸、顶面高程符合要求；3 3、混凝土柱轴线偏位、平整度、节段间错台、垂直度符合规定要求。处理意见工作井盖板预制报验申请表8/ / 9 9参加检查人员签字施工项目 技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人混凝土浇筑记录施工单位：永城市市政工程公司施记表 1717位立口筑浇61W期日筑浇晴52一一飞KCO如明罗混凝土拌制方法商品混凝土泌司碇公标任炳责号同合5现场拌和一、7立量每用料量材质盘每际量实用泥水螺海PO O3/石碎z(Hi匕泪5411工配厶砂港云连中626口比* J水571/料合掺O O1/剂外州关剂效高8/1C z(度温盘52曰m魁CZ/I52量数完