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文档简介

编号： 麻 黄 碱 购 用 申 请 表单 位 名 称 （盖章）申 请 日 期 年 月 日浙 江 省 食 品 药 品 监 督 管 理 局 制填 表 说 明1、隶属关系：批企业（单位）归口的主管部门或人民政府指定的部门2、本表分别由申请单位、主管单位、审批单位各存一份备查。单位名称地 址邮政编码电话号码隶属关系经济性质法人代表姓名填报人姓名保管人姓名性别年龄职务职称政治面貌仓储面积麻黄碱复方制剂名称（外行业产品名称及麻黄碱的其他用途）年产量投料量日消耗量年消耗量现有库存量请购数量核售数量申购麻黄碱量的计算步骤市药品监督管理局审 查 意 见省药品监督管理局审 批 意 见注申购时须附：1单位申请报告（原件）2药品生产企业许可证（复印件）3营业执照（复印件）4品种批准证书（复印件）5麻黄碱复方制剂质量标准（复印件）。

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