三甲资料之医疗质量管理

1、.质量管理工具PDCA.医院（疗）质量管理工具- PDCA循环循环 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。. PDCA循环循环 PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划计划，确定方针和目标，活动计划. DDo 执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容. CCheck 检查，总结执行结果，注重效果，检查，总结执行结果，注重效果， 找出问题找出问题. AAction 行动，对总结结果进行处理，未解行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环决的进入下一个循环. PDC

2、APDCA循环循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始. PDCA：简表：简表 程程 序序 项目：项目：XXX 资资 料料 P 计划与标准计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责策、科室、人员、职责【“5W1H”即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（Why)? 达到什么目标达到什么目标（What)? 在何处（在何处（Where)？由谁负责

3、完成（？由谁负责完成（Who)? 什么时间什么时间完成（完成（When)?如何完成（如何完成（How)? 】 D 培训培训 实施实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，稿，PPT，签名等），签名等） 各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检检 查查 相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录科室：自查记录 A 总总 结结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈

4、意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）. PDCA循环的步骤循环的步骤 PDCAPDCA循环的循环的4 4个阶段可分为个阶段可分为8 8个步骤个步骤： 第一阶段：计划（第一阶段：计划（P P）。）。 P P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检计的活动过程，是制定计划、

5、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。查评价计划的工作过程。 有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑作等。任何计划都要考虑5W1H5W1H。. PDCA循环的步骤循环的步骤 根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划可以将计划分为长期计划( (超过超过5 5年年) )、中期计划、中期计划（2-42-4年）、短期计划（年）、短期计划（1 1年内）；战略性计划和年内）；战略性计划和

6、战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。划和局部计划等。 计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等等. PDCA循环的步骤循环的步骤 计划（计划（P P）阶段又可以具体分为）阶段又可以具体分为4 4个步骤个步骤 （列问题、找原因、定目标、定方案）（列问题、找原因、定目标、定方案） 1 1）分析形势（问题、原因）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行可以

7、进行SWOTSWOT分析：分析： S S（strengthstrength）：）： 组织内部的优势；组织内部的优势； W W（weaknessweakness）：）： 组织内部的劣势；组织内部的劣势； O O（opportunitiesopportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；）：来源于组织外部可能存在的机遇； T T（threatsthreats）：）： 来源于组织外部可能的威胁或不利来源于组织外部可能的威胁或不利 影响影响 。. PDCA循环的步骤循环的步骤| 2 2）设定目标）设定目标：目标的表达应该是：目标的表达应该是“时间时间+ +要求要求+ +指标指标”。设。设立

8、目标是应满足的条件，可以用立目标是应满足的条件，可以用SMARTSMART黄金原则黄金原则体现。体现。| S(specific)-S(specific)-明确性：具体标准，不能含糊和笼统。明确性：具体标准，不能含糊和笼统。 | M(measurable)-M(measurable)-衡量性，可度量。衡量性，可度量。| A A（acceptableacceptable）-可接受性：目标是要能够被执行人可接受性：目标是要能够被执行人 所接受。所接受。| R R（realisticrealistic）-实际性：指在现实条件下是否可行、实际性：指在现实条件下是否可行、 可操作。可操作。| T T（ti

9、medtimed）-时限性：完成目标的时间限制。时限性：完成目标的时间限制。. PDCA循环的步骤循环的步骤 3 3）评估资源。）评估资源。 4 4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方）拟定被选方案，比较方案，选定计划方 案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方 式使计划数字化。式使计划数字化。 . 第二阶段：实施（第二阶段：实施（D D） 5 5）实施（）实施（D D阶段）：阶段）：按照制定的计划措施按照制定的计划措施认真执行。认真执行。PDCA循环的步骤循环的步骤. PDCA循环的步骤循环的步骤 第三阶段：检查（第三阶段：检查（C C）。）。 6 6）检

10、查效果（）检查效果（C C阶段）：阶段）：根据计划的要求，根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。严格及结果是否符合预期目标。. PDCA循环的步骤循环的步骤 第四阶段：处理（第四阶段：处理（A)A)。 7 7）制定巩固措施及总结和下一步打算（）制定巩固措施及总结和下一步打算（A A阶段阶段）：）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。验，反思失败教训。 8 8）总结和下一步打算（）总结和下一步打算（A A阶段阶段）：）： （介于两循环（介于两循环之间

11、）：之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。指导今后的工作。.医疗质量管理方法：医疗质量管理方法：PDCA PDCA循环八个步骤循环八个步骤检 查实 施计划对策 巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA. PDCA循环的特点循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环. PDCA循环的特点循环的特点 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质

12、量就提高一步原有水平新的水平.原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD.1. 分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源 PDCA小结小结.5. 实施行动计

13、划实施行动计划6. 检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）7. 标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结. PDCA与质量持续改进（与质量持续改进（CQI） 质量持续改进（质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ） CQI采用采用FOCUS-PDCA相结合的方法。相结合的方法。即通过即通过FOCUS（F：发现问题；：发现问题；O：成立：成立CQI小组；小组；C：明确现行流程和规范；：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；问题的

14、根本原因分析；S：选择流程改进：选择流程改进的方案的方案）来立项。）来立项。 利用利用PDCA（计划、实施、检查、处理）（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。的工作模式来实现质量不断创新。.F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 .“F”阶段阶段 发现问题发现问题Find a process to improve 选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题 确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴.“F”阶段阶段 发现问题发现

15、问题Find a process to improve 领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用 内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！” 不良事件或近似错误 严重不良事件.“F”阶段阶段 发现问题发现问题Find a process to improve 监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图某病区某年满意度调查的趋势图 899091929394959697989912345678满意度.“O”阶段阶段 成立成立CQI小组小组Organize a team that knows the process 确定确定CQI小组组长小组组长 从医院的不同层面恰

16、当地选择小组成员从医院的不同层面恰当地选择小组成员 必要时确定一位协调员指导小组工作必要时确定一位协调员指导小组工作 CQI小组成员达成一致的改进目标小组成员达成一致的改进目标 610人.“O”阶段阶段 成立成立CQI小组小组Organize a team that knows the process CQI小组是临时性组织.“C” 阶段阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、识别该流程所涉及

17、的人员、制度、方法、环境等信息环境等信息 找出关键质量特性（找出关键质量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程监控指标并收集数据建立流程监控指标并收集数据.“U” 阶段阶段 问题的根本原因分析问题的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据 深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距.Analyze环境环境事项事项设备设备人员人员患者安全患者安全规定规定药材药材业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任

18、心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟通 手卫生手卫生管理人员管理人员.“S”阶段阶段 选择流程改进的方案选择流程改进的方案Select the process improvement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 与医院宗旨相

19、一致 一些措施可能需要获得批准后才能执行.方案1方案2方案3方案4关键问题.“P”阶段阶段 计划阶段计划阶段Plan the improvement and continued data collection 制定行动计划和资料收集与分析计划，制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：明确： 谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制实施过程如何控制 实施多长时间实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集数据如何收集.“D”阶段阶段 实施阶段实施阶段Do the improvement, data collection, an

20、d analysis 实施改进措施实施改进措施 收集数据收集数据.“C”阶段阶段 检查阶段检查阶段Check and study the results 检验数据收集是否充分准确检验数据收集是否充分准确 比较预期目标与实际结果的差别比较预期目标与实际结果的差别 得出结论得出结论 保持对流程的改变保持对流程的改变 放弃改变放弃改变 进一步研究后定论进一步研究后定论.“A”阶段阶段 处理阶段处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process.总总 结结 计划（计划（P）是写你要做的）是写你要做的 执行（执行（D）是做你所写的）是做

21、你所写的 检查（检查（C）是看你所做的）是看你所做的 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做使用使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与循环的方法进行质量管理与控制控制 , 形成质量管理的良性循环体系形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。可使质量得到持续改进。. PDCA循环的运用实例循环的运用实例 PDCA循环的运用实例循环的运用实例. PDCA举例举例1:危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进.3.2.3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地

22、记录患者识别信息、检查果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 报 告值 报 告制 度 与制 度 与处 置 流处 置 流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行

23、。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。. PDCA举例举例1: 危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持持 续改进续改进 检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在次

24、结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本检验危急值结果登记本上详细记录，记录上上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（电话、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。 .PDCA举例举例1: 危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持持 续改进续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包

25、括检验日期、患者姓名、病案号、科室记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。质量管理小组成员进行检查。. 某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右

26、.)PDCA举例举例1: 危机值管理的危机值管理的PDCA持续持续 改进改进. P-plan 分析问题产生的原因分析问题产生的原因流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位? 召集检验科，临床科室主任、三级医师以召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。. P-plan：分析分析危机值管理不到位的原因危机值管理不到位的原因 列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)

27、4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9).P-plan：因果图：因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析.P-plan：柏拉图：柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其

28、他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析.P-plan：根据所分析的原因制定整：根据所分析的原因制定整改的目标和计划改的目标和计划 目标目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错，减少医疗差错的发生。的发生。.P-plan:

29、计计 划划 针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、.P-plan:计计 划划 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）.P-plan:计划计划 流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流设计更合理优化的流程，比如在原有流程程，比如在原有

30、流程的基础上引进电脑强的基础上引进电脑强制报告程序，如果检制报告程序，如果检验科危机值发出电脑验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，不能再进行其他操作，只能处理完危机值后只能处理完危机值后才能进行其它操作。才能进行其它操作。.P-plan: 计划书计划书时间时间2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan 发现问题，分析发现问题，分析问题，制定目

31、标，问题，制定目标，计划，设计流程计划，设计流程 D-Do D-Do医护培训医护培训危机值考核危机值考核检验科与临床科室检验科与临床科室定期沟通定期沟通 C-Check C-Check 设计表单，进行设计表单，进行危机值检查，危机值检查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果评价，根据效果评价，根据效果将流程标准化效果将流程标准化推广，危机值管理推广，危机值管理制度的补充。遗留制度的补充。遗留问题放在下一个问题放在下一个PDCAPDCA循环解决循环解决. D-do：执行：执行 按计划书执行。按计划书执行。. C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理检查的目的就是严

32、格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。题进行汇总。以便进行效果评价。.C-check：医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况危机值流程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。 效果 评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定

33、合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。.A-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进） 总结经验：总结经验： 比如经过以上的整改，我院危机值的管理比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：示表示，如下：. PDCA循环循环 遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循环循环中去解决。中去解决。

34、. PDCA举例举例2 “确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份” 程程 序序 项目：确立项目：确立 查对制查对制度，识别患者身份度，识别患者身份 资资 料料 P 计划与标准计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用重点部门患者使用“腕带腕带”等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行“查查对制度对制度”、“转科交接登记制度转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。 D 培

35、训培训 实施实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，讲稿，PPT，签名等），签名等） 各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检检 查查 医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录科室：自查记录 A 总总 结结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

36、 改改 进进 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）.PDCA举例举例 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 程程 序序 项目：手卫生规范项目：手卫生规范 资资 料料 P 计划与标准计划与标准标准标准:卫生部卫生部医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程作规程,百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定(2009年年12月月25日修订日修订)；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均95% D 培训培训 实施实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，字资料，