范本开展打击欺诈骗保专项行动实施方案.doc

1、范本开展打击欺诈骗保专项行动实施方案qwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_cvbnmqwertyuiopasdfghjklz_c

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3、程，医保基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线。近年来，部分地区医疗保障欺诈骗保案件时有发生，有定点药店或参保人员通过串换药品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金，有医疗机构采虚假住院或挂床住院等不法手段骗取医保基金，这些行为破坏了医保管理秩序，侵害了医保基金安全，严重影响了社会风气，更危害了绝大多数参保人员的切身利益。为加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的;增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系。根据实际情况，特制定本实施方案。一、检查内容和重点 市医疗保障局成立医疗保障基金检查工

4、作领导小组，由甄生晓苏同志负总责，并组成若干检查小组，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，结合国家和省移交及其他渠道获取的举报线索，以 _ 年以来的定点医疗机构的住院和门诊服务、定点药店的购药服务为主要检查内容，分组对以下范围和对象进行全面深入检查：定点医疗机构 按照不同定点医疗机构服务特点，重点检查医疗保险政策执行情况，特别是有无欺诈骗取、采取各种形式套取基金等问题。1.重点检查社会办医疗机构是否存在诱导参保人员住院、伪造医疗文书和票据、虚构医疗服务、虚计费用、挂床住院、留存、盗刷和冒用社保卡等骗取医疗保障基金行为； 2.重点检查基层医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、串换

5、药品、耗材和诊疗项目、将不符合入院指征的参保人员收治入院等行为； 3.重点检查二级以上公立医疗机构是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、过度诊疗等医疗服务和收费不规范行为； 4.重点检查定点门诊是否有协助参保人员开具药品变现、使用个人账户资金购买医保规定范围外的物品等行为； 5.重点检查是否存在医师药师违规挂靠问题； 6.对上述问题所属医保经办机构查处的情况； 7.其他方面的问题。（二）定点零售药店 检查定点药店关于医保政策、规定的执行情况。1.重点检查聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为； 2.是否存在医师药师违规挂靠问题； 3.对上述问题所属医保经办机构查

6、处的情况。（三）参保人员 检查医保待遇享受人员实际就医和结算情况，重点检查虚构就医材料、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。（四）举报线索 重点检查 _ 年上级移交和本地受理的举报线索复查情况，以及 _ 年上级移交和通过投诉举报电话、局长信箱、微信公众号和微博等渠道收到举报线索的查处情况。1.是否明确第一责任人和处理流程，确立受理和查处标准，认真核查，甄别真伪； 2.是否对有价值的线索逐一建立台账，及时着手调查处理、限时办结、结案归档； 3.是否落实好常态化报告和抽查复查制度。（五）医疗保险经办机构 重点查纠内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、

7、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。二、检查时间和安排 准备阶段（_ 年 3 月 21 日至 3 月 31 日） 研究制定专项行动方案；召开医疗保障基金监管工作会议，安排部署专项行动工作；梳理各种渠道得到的问题线索，分析p 各检查对象可能存在的问题，研究对策，增强专项行动的针对性。各县（市、区）医保局、市属开发区政工部制定的专项行动方案，于 3 月底前报市医疗保障局备案，市医疗保障局制定的全市专项行动工作方案于 3 月底前报省医保局备案。集中宣传和自查阶段（_ 年 4 月 1 日至 4 月 30 日） 为加强社会监督，提高定点医药机构和参保人员法制意

8、识，自觉维护医疗保障基金安全，运用多种形式开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，在广泛宣传发动的基础上开展自查。各县（市、区）、市属开发区医保经办机构及所属定点医药机构要按照本方案要求认真进行自查，列出问题清单，写出专门的报告，报主管部门。各县（市、区）医保局、市属开发区政工部于 5 月 6日前将集中宣传和自查情况报市医疗保障局。检查阶段（_ 年 5 月 1 日至 8 月 31 日） 1.专项行动检查以“全覆盖”为原则，按照管理权限，医保部门对所属定点管理医药机构等检查对象进行“全覆盖”检查（_ 年 5 月 1 日至 6 月 30 日）。2.市专项行动检查组对各县（市、区）、市属开发区医保部门及医保

9、经办机构进行检查并且对各县（市、区）所属定点管理医药机构等检查对象以 20的比例进行抽查（_ 年 7 月 1日至 _ 年 8 月 31 日）。总结阶段（_ 年 9 月 1 日至 9 月 30 日） 县（市、区）医保局、市属开发区政工部对专项行动的情况进行总结，梳理汇总后于9月15日之前报市医疗保障局备案。市医疗保障局将分组专项行动检查情况梳理汇总，对市、县（市、区）医保局、市属开发区政工部专项行动的情况进行评议，评议的结果在全市通报，并将全市总结报告于 9 月底之前报省医保局。工作要求（一）提高站位，明确职责任务 医疗保险基金是老百姓的救命钱，要充分认识到基金监管工作的重要性、紧迫性、艰巨性，

10、把加强医保基金监管作为当前和今后一个时期医保工作的首要任务，持续开展好专项行动，确保基金安全和高效运转。各县（市、区）医保局、市属开发区政工部要建立相应组织，明确其职责，对各检查对象在专项行动中所肩负的责任也要做出明确地规定。坚持“即知即改”和“边改边查” 各医保经办机构和各定点医药机构对自查发现的问题和反馈的问题要采取有力措施彻底整改；各县（市、区）医保局、市属开发区政工部对查出的问题，要在督促整改的基础上依据相关规定进行处理，该追回的追回，该处罚的处罚，该移交司法部门的移交司法部门，该交相关部门问责的进行问责，同时对存在的问题进行认真梳理分析p ，有针对性的建立健全长效机制。市医保局对发现问题不到位，整改处理问题不彻底的，进行通报批评并督促其限期整改。（三）强化措施，提升监管效能 限时办结举报线索，建立案件查办台账，严格按照国家和省里规定的时限调查处理、结案归档。落实好常态化报告制度，坚持线索查办每周一报、无情况“零报告”、重大事项随时报。全面推进智能