中国胃食管反流病共识意见

1、.中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见解解 读读胃食管反流病的症状和诊断.Klauser A, et al. Lancet 1990;335:205-8.l食管癌/胃癌l消化性溃疡l其他食管炎l贲门失弛缓l功能性烧心 烧心/反流也见于:胸骨后烧灼感，常在餐后发生。感知胃内容物回流入口或咽部，常为酸性物与少量未消化食物的混合物。 24h食管食管pH检测异常者检测异常者烧心烧心heartburn反流反流regurgitation敏感性敏感性 73%特异性特异性 53%敏感性敏感性 66%特异性特异性 58%烧心和反流是胃食管反流病最常见症状烧心和反流是胃食管反流病最常见症状推荐级别：A

2、+级证据等级：高质量.烧心和反流症状与食管烧心和反流症状与食管pH监测异常监测异常症状症状pH监测正常监测正常（n=138）pH监测异常监测异常（n=166）P 值值吞咽疼痛11（8%）17（10%）0.05咽 痛21（15%）32（19%）0.05恶 心44（32%）63（38%）0.05嗳 气55（40%）81（49%）0.05上腹痛73（53%）90（54%）0.05胸骨后疼痛84（61%）95（57%）0.05反 流66（48%）100（60%）0.01烧 心66（48%）112（68%）0.01 仅烧心和反流症状在食管仅烧心和反流症状在食管pH监测异常和正常者有差异监测异常和正常者有

3、差异 有烧心和反流症状者中约半数食管有烧心和反流症状者中约半数食管pH监测正常监测正常Klauser A, et al. Lancet 1990;335:205-8.GERD Symptoms in Patients With Adenocarcinoma of the Esophagus or Cardia烧心烧心/反酸症状在食管或贲门癌患者中也常见反酸症状在食管或贲门癌患者中也常见Chak A, et al. Cancer 2006;107:2160-6.胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胃食管返流病的不典型症状。胃食管返流病的不典型症状。典型症状不典型症

4、状不典型症状烧心烧心反流反流胸痛胸痛 癔球感癔球感 上腹痛上腹痛/烧灼感烧灼感/餐后饱胀餐后饱胀/早饱早饱吞咽困难吞咽困难/疼痛疼痛 咳嗽咳嗽 哮喘哮喘 声嘶声嘶 咽部不适咽部不适 消化不良症状消化不良症状食管外症状食管外症状推荐级别：A+级证据等级：中等质量1. Xiao YL, et al. Am J Gastroenterol 1010;105:2626-31.2. Gerson LB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:824-33.3. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013;381:1933-42.Prev

5、alence of Pathologic Esophageal Acid Reflux in Patients With Functional Dyspepsia PEAR = 病理性食管酸反流病理性食管酸反流Xiao YL, et al. Am J Gastroenterol 1010;105:2626-31.GERD与消化不良与消化不良是是GERD的不典型表现的不典型表现GERD与与FD重叠重叠GERD与与FD各自独立各自独立仅有消化不良表现的GERDGERD功能性消化不良GERD(无症状)功能性消化不良1. Talley NJ. Am J Gastroenterol 2013;108:7

6、75-7.2. Gerson LB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:824-33.3. Choung RS. Neurogastroenterol Motil 2012;24:229-35.食管炎可无症状食管炎可无症状(asymptomatic esophagitis)无症状性食管炎比例高达无症状性食管炎比例高达26%-45%男性、高龄、吸烟者中比例尤其高男性、高龄、吸烟者中比例尤其高Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:937-42.研究研究地区地区无症状性无症状性/所有食管炎所有食管

7、炎 (%)预测因子预测因子Ronkainen et al. 2004瑞典57/155 (36.8%)-Ohara et al. 2005日本210/600 (35%)-Nozu and Komiyama. 2008日本23/87 (26.4%)男性，吸烟，与体重指数较低Wang et al. 2010台湾70/203 (34.5%)男性，体重指数高Cho et al. 2011韩国145/320 (45.3%)男性，老年.Distribution of grades of reflux esophagitis in symptomatic and asymptomatic patients反流

8、性食管炎严重程度与症状不相关反流性食管炎严重程度与症状不相关Nagahara A, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27 Suppl 3:53-7.胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估。胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估。推荐级别：A+级证据等级：中等质量胸 痛心源性胸痛cardiac chest pain非心源性胸痛Non-cardiac chest pain病情严重者病情严重者可威胁生命可威胁生命GERD其他原因37-66%非心源性胸痛非心源性胸痛Maradey-Romero C, et al. Curr Gastroenterol R

9、ep 2014;16:390.GERD可伴随食管外症状，可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等。包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等。推荐级别：A级证据等级：中等质量食管外症状咳嗽、声嘶、咽部不适、哮喘、牙蚀症.GERD症状小结症状小结.胃食管反流病胃食管反流病诊断诊断胃内容物胃内容物反流反流监测反流监测反流不适症状不适症状并发症并发症烧心烧心反流反流询问症状询问症状糜烂性食管炎糜烂性食管炎Barrett食管食管内镜检查内镜检查和和/或或Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20蒙特利尔胃食管反流病定义蒙特利尔胃食

10、管反流病定义胃内容物反流引起一系列不适症状和胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态或并发症的一种状态.胃食管反流病胃食管反流病诊断诊断Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20胃食管反流病胃食管反流病非糜烂性反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜烂性食管炎糜烂性食管炎erosive esophagitis, EEBarrett食管食管Barretts esophagitis, BE 有烧心有烧心/反流症状反流症状 食管内镜检查阴性食管内镜检查阴性 内镜示典型表现内镜

11、示典型表现 按按Los Angle标准标准 分级分级 内镜示柱状上皮化生内镜示柱状上皮化生 病理示肠化生病理示肠化生需要证实反流需要证实反流不需要证实反流不需要证实反流内镜检查内镜检查.质子泵抑制剂试验简便有效，质子泵抑制剂试验简便有效，可作为可作为GERD酸反流的诊断试验酸反流的诊断试验1推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理试验原理质子泵质子泵抑制剂抑制剂抑制胃酸抑制胃酸分泌分泌反流物反流物烧心烧心/反流反流减轻减轻/消失消失提示症状与提示症状与酸反流相关酸反流相关PPI试验方法及作用试验方法及作用烧心烧心/反流反流内镜阴性内镜阴性怀疑怀疑NERD症状减轻症状减轻50%以上以上PP

12、I试验试验阳性阳性确诊确诊NERD标准剂量标准剂量PPI bid1-2周周1. 2014 胃食管反流病共识意见草案.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.PPI试验的敏感性和特异性试验的敏感性和特异性 奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心 研究： 敏感性为88.1% 特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低试验敏感性高，但特异性低1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 许国铭, et al. Chin J Dig

13、2002; 22:7-10.食管反流监测是食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯抑制剂者可选择单纯pH监测，若正在使用质子泵监测，若正在使用质子泵 抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管食管pH监测监测Bravo 胶囊胶囊pH探头探头pH-阻抗监测阻抗监测1. 2014 胃食管反流病共识意见草案.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.食管反流监测的意义和指征食管反流监测的意义和指征食管食管

14、pH监测监测l难治性难治性GERD评估评估lGERD诊断有疑问诊断有疑问l GERD手术治疗前评估手术治疗前评估 食管食管pH/阻抗检测阻抗检测反流反流酸反流酸反流停服停服PPI(off PPI) 服用服用PPI(on PPI)l酸反流酸反流l弱酸反流弱酸反流l弱碱反流弱碱反流 非酸反流非酸反流 应用指征应用指征1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 许国铭, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.酸反流和非酸反流在酸反流和非酸反流在GERD中的作用：荟萃分析中的作用：荟萃分析非酸反流非酸反流非酸反

15、流非酸反流服用服用PPI期间期间停服停服PPI期间期间Boeckxstaens GE, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:334-43.胃食管反流病胃食管反流病非糜烂性反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜烂性食管炎糜烂性食管炎erosive esophagitis, EEBarrett食管食管Barretts esophagitis, BE内镜检查内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。推荐级别：A级证据等级：中等质量胃内容物胃内容物反流反流不适症状不适症

16、状并发症并发症烧心烧心反流反流糜烂性食管炎糜烂性食管炎Barrett食管食管和和/或或 pH监测监测 pH阻抗监测阻抗监测 质子泵抑制剂试验质子泵抑制剂试验 内镜内镜活检活检 病史病史是是GERD典型症状，典型症状，但不是特异症状但不是特异症状食管癌食管癌/胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡贲门失弛缓贲门失弛缓功能性烧心功能性烧心明确烧心明确烧心/反流病因反流病因确定确定GERD类型类型推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实。发病率高这一现实。Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381

17、(9881):1933-1942.Prompt Upper Endoscopy Is an Appropriate Initial Management in Uninvestigated Chinese Patients with Typical Reflux Symptoms有典型反流症状尚未经调查者的恰当的初始处理是立即内镜检查有典型反流症状尚未经调查者的恰当的初始处理是立即内镜检查Peng S, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52.内镜检查在内镜检查在GERD处理中的作用处理中的作用(美国消化病学院美国消化病学院)烧心烧心/反流反流有报

18、警症状有报警症状内镜检查内镜检查PPI治疗治疗无无 效效有有 效效无报警症状无报警症状内镜检查内镜检查GERD基于流行病学基于流行病学调查高风险者中调查高风险者中筛查筛查Barrett食管食管Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28.*流行病学资料表明，男性、白人、肥胖、吸烟、年龄50岁、症状时间5-10年等是发生Barrett食管高危因素应考虑在应考虑在GERD患者中行患者中行Barrett食管筛查，食管筛查，对象是基于流行病学调查有风险的患者对象是基于流行病学调查有风险的患者 (有条件推荐，中等级别证据有条件推荐，中等级别证据)吞

19、咽困难和(或)吞咽疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐.内镜检查正常的患者其检查过程中内镜检查正常的患者其检查过程中不推荐常规进行食管活检。不推荐常规进行食管活检。 推荐级别：A级证据等级：中等质量2014 胃食管反流病共识意见草案. Savarino E, et al. J Gastroenterol 2013; 48(4):473-82. 食管活检主要在难治性食管活检主要在难治性NERD处理中有作用。处理中有作用。内镜正常，内镜正常，食管活检食管活检 NERD与与功能性烧心功能性烧心鉴别鉴别排除嗜酸性排除嗜酸性粒细胞性粒细胞性食管炎食管炎基底细胞增生基底细胞增生乳头延长乳头延长细胞间隙扩大细胞

20、间隙扩大炎症细胞浸润炎症细胞浸润轻度嗜酸性粒细胞性食管轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常炎内镜观察可接近正常显微镜下见显著的嗜酸性显微镜下见显著的嗜酸性粒细胞浸润粒细胞浸润约约2/3的的NERD存在显微食管炎存在显微食管炎 (microscopic esophagitis). 食管钡剂造影不推荐为食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管环食管环贲门失弛缓症贲门失弛缓症评估烧心评估烧心/反流反流评估吞咽困难评估吞咽困难作用有限，已被作用有限，已被 内镜检查替代内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014 胃食管反流病共识意见草案. 食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，食管测压可了解食管