急性白血病的诊断与分型4

1、病理形态学 骨髓病理活检可较全面地了解骨髓造血的情况，可弥补骨髓穿刺局限性的不足，尤其是对骨髓增生极度活跃或增生减低，骨髓脂肪化、纤维化或合并骨髓坏死等情况下更适合做病理检查。骨髓活检病理检查已作为急性白血病诊断中的一个重要指标。三.急性白血病的分型 19751976年，法国、美国、英国的7位血液学者在伦敦、巴黎先后观察了大量的血及骨髓标本，讨论并制订了急性白血病分型方案，称为FAB分型。他们将急性白血病分为淋巴细胞型和非淋巴细胞型(髓细胞白血病)，前者可分为L1、L2、L3，后者可分为M1M6。后又经多次修改及补充，1985年又将急性巨核细胞白血病划为M7，1991年又提出急性髓细胞白血病未

2、分化型(M0)。FAB分型方法已被国外广泛采用。 我国在1978年南宁的全国血液学会议上提出了“关于白血病分型的建议”，同年12月在广州召开的中华内科学会会议上又进行了修改。1986年9月在天津会议上又对ANLL的分型进行了认真的修改补充，以使国内的诊断标准尽可能地与国外的FAB分型相吻合。 目前，急性白血病的FAB分型还在不断补充、修改、完善。分型新的发展会对急性白血病的治疗、预后和生物学特性的研究有更大的推动。 按白血病细胞系可分为淋巴细胞型及非淋巴细胞型(髓细胞型)。 急性白血病的亚型 急性淋巴细胞白血病可分L1、L2、L3 3型。急性非淋巴细胞白血病可分为8个亚型：即急性粒细胞白血病未

3、分化型(M0)、急性粒细胞白血病未成熟型(M1)、急性粒细胞白血病部分成熟型(M2a、M2b)、急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3a、M3b)、急性粒-单核细胞白血病(M4a、M4b、M4c、M4E0)、急性单核细胞白血病(M5a、M5b)、急性红白血病(M6)、急性巨核细胞白血病(M7)。特殊类型的白血病 低增生性急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病急性变、浆细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病、组织嗜碱细胞白血病、成人T细胞白血病等、急性白血病未分化型、急性混合细胞白血病。 急性白血病各亚型的具体标准急性淋巴细胞白血病各亚型的特点：见表81-5。表81-5 急性淋巴细胞型白血病各

4、亚型细胞特征项 目L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主,可大小不一大细胞为主,大小一致核染色质核 形核 仁较粗,结构一致较疏松,结构不一致细点状,均匀一致规则偶有凹陷或折叠不规则,凹陷和折叠常见较规则不见或小而不清楚1多个,大而清楚1多个,大而清楚 ,呈小泡状胞浆量胞浆嗜碱性胞浆空泡少不定,常较多较多轻或中度不定,有的可深染常深染不定不定常明显,呈锋窝状 ALL各亚型目前均以细胞直径12m来划分，L1细胞直径<12m，L2细胞直径>12m，L3细胞似Burkitt淋巴瘤细胞。但是不符合上述条件的细胞可高达20%左右，因而一般可规定大原始淋巴细胞25%时为L1型，大原始、幼稚淋巴

5、细胞>25%时为L2。ALL细胞、尤以L2细胞与M1的原粒细胞不易区别，过氧化物酶染色、苏丹黑染色有鉴别价值，ALL的阳性细胞一般均<3%。急性髓细胞细胞白血病各亚型特点：M0：骨髓中原始粒细胞90%(NEC，即除红系统外的细胞比例)，原始细胞在形态学上易与ALL-L2和ANLL-M7混淆,需借助细胞化学和免疫表型分型及电镜等来鉴别。M1：骨髓中原始粒细胞90%(NEC，即除红系统外的细胞比例)，早幼粒细胞及其以下各阶段细胞<10%。M2：分为以下二种亚型：M2a：骨髓中原始粒细胞>30<90%(NEC)，单核细胞<20%，早幼粒及其以下各阶段细胞>1

6、0%。 M2b：原称为亚急性粒细胞白血病。此型骨髓中原始粒细胞及早幼粒细胞比例增多，且以异常形态的中性中幼粒细胞为主。此类细胞有明显的核浆发育不平衡，核的发育落后于胞浆，胞浆中易见空泡，分化差者核的凹陷处有少许中性颗粒，分化良好者胞浆中充满中性颗粒，此类细胞>30%。M3：骨髓中以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，>30%(NEC)，多数>50%，且细胞形态较一致，原始粒细胞及中幼粒细胞以下各阶段细胞较少。细胞核形态多不规则，有时有内外浆，外浆中无颗粒，内浆中有大小不均的颗粒，根据颗粒大小可分为。 M3a(粗颗粒型)：胞浆中充满粗大颗粒，且密集融合分布，颗粒也可以覆盖在核上

7、。 M3b(细颗粒型)：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒细小而密集分布。 M4：按粒系和单核细胞系形态不同，可包括以下四种类型。 M4a：骨髓中以原始粒细胞及早幼粒细胞为主，原始、幼稚、成熟的单核细胞20%(NEC)。 M4b：骨髓中以原始单核细胞及幼稚单核细胞为主，原始粒细胞、早幼粒细胞>20%(NEC)。M4c：骨髓中原始细胞既具有粒细胞系统的特点，也具有单核细胞系统的特点，此类细胞比例>30%(NEC)。 M4E0：除具有上述M4各型的特点外，嗜酸粒细胞比例增多，>530%。形态学上除胞浆中有典型的嗜酸颗粒外，可夹杂少许嗜碱颗粒。M5：可分为以下二种亚型M5a(急性单核细胞白血病未分

8、化型)：骨髓中原始单核细胞80%(NEC)。 M5b(急性单核细胞白血病部分分化型)：骨髓中原始、幼稚单核细胞>30%(NEC)，但原始单核细胞应<80%。 M6：骨髓中红细胞系统>50%，且伴有形态学的异常，表现为核染色质呈巨幼趋势，核分裂、双核或多核，核碎裂、巨形核等，骨髓中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细胞)>30%(NEC)，若外周血中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细胞)>5%，则骨髓中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细胞)>20%(NEC)。M7：外周血中有原始巨核细胞(小巨核细胞)，骨髓中原始巨核细胞30%，且此类巨核细胞能被单克隆抗体或电镜所证实。骨髓

9、中细胞可减少或干抽。病理活检有原始巨核细胞等巨核细胞增生，且有网状纤维的增生。特殊类型的白血病低增生性急性白血病:临床上肝、脾、淋巴结一般不肿大。外周血常呈全血细胞减少，可以见到或不能见到原始细胞或幼稚细胞。两次以上不同部位骨髓检查均增生减低，有核细胞少，但原始细胞在30以上。骨髓活体组织检查证实为本病。 慢性粒细胞白血病急性变:慢性粒细胞白血病急性变可呈粒变、淋变、红白变、粒-单核变、单核变、巨核变等。如果具有下列之一的慢性粒细胞白血病患者可诊断为急性变：原始粒细胞(、型)或原始、幼稚淋巴细胞，或原始、幼稚单核细胞在外周血及骨髓中同时均20%；外周血中原始粒细胞早幼粒细胞30%；骨髓中原始粒

10、细胞早幼粒细胞50%；有髓外原始细胞浸润。 浆细胞白血病:临床上呈白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现。外周血白细胞分类中浆细胞>20%或绝对值2×109/L。骨髓中浆细胞明显增生，原始、幼稚及成熟浆细胞比例均明显增多，且伴有形态的异常。成人T淋巴细胞白血病: 临床上均发生于成年人，有浅表淋巴结肿大，而无纵隔或胸腺肿瘤。外周血白细胞数常增高，多形核淋巴细胞(花瓣细胞)占10以上，有成熟T细胞表面标志。血清抗HTLV-1抗体阳性。 嗜酸粒细胞白血病:具有白血病的各种临床表现，外周血中及骨髓中嗜酸粒细胞比例增多。外周血中除见到成熟嗜酸粒细胞外，还可见到幼稚嗜酸粒细胞。骨髓中有各阶段

11、幼稚嗜酸粒细胞，甚至早幼粒细胞可见粗大的嗜酸颗粒，原粒细胞>5%。嗜酸粒细胞形态异常，嗜酸颗粒可异常粗大且分布不均匀，胞浆中还经常夹杂大小不一的嗜碱性颗粒，胞浆中还可有空泡。能除外寄生虫病、过敏性疾病、结缔组织病、高嗜酸粒细胞综合症、慢性粒细胞白血病及其他原因所致嗜酸粒细胞增多。嗜碱粒细胞白血病:临床上具有白血病的各种临床表现。外周血中嗜碱粒细胞明显增多，且可见幼稚嗜碱粒细胞。骨髓中可见到大量嗜碱粒细胞，原始粒细胞>5%，嗜碱中幼、晚幼粒细胞亦增多，有核左移现象，胞浆中有粗大嗜碱颗粒。排除其他原因所致的嗜碱粒细胞增多，如慢性粒细胞白血病、中毒(铅、汞、铋、锌等)、恶性肿瘤、系统性肥

12、大细胞增多症、色素性寻麻疹、淋巴瘤等。肥大细胞白血病:临床上具有白血病的各种临床表现(肝、脾、淋巴结肿大)及肥大细胞释放组织胺和其它物质引起的局部和全身变化(皮肤潮红、瘙痒、支气管痉挛、呼吸困难、心悸、低血压、晕厥、休克等)。外周血中有肥大细胞(组织嗜碱细胞)，骨髓中肥大细胞明显增多，占有核细胞50%以上，尿内组胺增高，骨髓干抽或有皮肤浸润时需作活体组织检查确诊。大颗粒淋巴细胞白血病:临床上发复感染，脾脏轻度肿大，无皮肤损害。外周血白细胞中度升高，中性粒细胞明显减少，淋巴细胞数>5×109/L，其中大颗粒淋巴细胞占5090，持续3个月以上。骨髓可见红系统增生低下，髓系细胞成熟障

13、碍，大颗粒淋巴细胞呈间质性浸润，散在成团。大颗粒淋巴细胞的形态学特点是胞浆丰富，浅蓝色，含有数个或粗或细的嗜天青颗粒。核圆或椭圆，染色质呈块状，核仁不易见到。酸性磷酸酶(ACP)染色呈强阳性，非特异性酯酶(ANAE)染色弱阳性或阴性。急性未分化型白血病(AUL):这是一组形态学不易分辨的急性白血病，既不象淋巴细胞系，也不象髓细胞系，甚至用单克隆抗体也难以分型。其形态学特点为胞浆较丰富，浆呈灰蓝色或蓝色，无颗粒。胞核多呈圆形或椭圆形，有较明显的核仁，核染色质呈粗颗粒状。免疫学检查均阴性，髓系过氧化物酶阴性,髓过氧化物酶基因阴性。此型白血病为异质性的，由分子生物学(基因重排)检测，可能为属于早期B

14、淋巴细胞急性淋巴细胞白血病，有时也可能同时存在髓细胞系的某些细胞标志。 急性混合细胞白血病:又称杂合性白血病。其特征是急性白血病患者骨髓中有髓系细胞和淋系细胞同时表现,根据细胞表面标记表达情况，可分为3种类型：双表型：白血病细胞比较均一，白血病细胞表面同时表达淋巴细胞系及髓细胞系的抗原标记；双系列型：与双克隆型类似，但这二部分白血病细胞系来自同一多能干细胞；双克隆型：白血病细胞不均一，一部分表达髓细胞系特征，另一部分表达淋巴细胞系特征，这二部分细胞来源于各自的多能干细胞，并限定只有当两种细胞特征并存，或在6个月内白血病细胞由一种类型转变成另一种类型，例如原来急性髓细胞白血病经治疗完全缓解后复发

15、转变为急性淋巴细胞白血病，也可以由急性淋巴细胞白血病转为急性髓细胞白血病。 急性混合细胞白血病不能仅凭形态学诊断，还应结合细胞化学、单抗、染色体核型、电镜以及分子生物学技术(基因重排)等综合分析判断。1986年Gale和Ben-Bassat提出了急性混合细胞白血病的诊断标准，主要是使用细胞化学、形态学（Auer小体）、免疫学以及免疫球蛋白基因重排和T 细胞受体基因重排等。1992年Catovsky又作了补充和修改,提出积分法,见表81-21。积分各2.5分才能诊断急性混合细胞白血病。 表81-21 急性混合细胞白血病诊断积分系统（Catovsky，1992）积分B淋巴细胞系T淋巴细胞系髓细胞系

16、2Cy CD22CyCy CD3MPO(包括抗MPO)*1CD10CD19CD24CD2CD5TCR重排（或）CD13CD33CD140.5TdTIgH重排TdTCD7CD11*CD14*CD15*疑为髓系细胞但MPO（包括抗MPO）阴性者，需进一步用电子显微镜分析，*ANAE呈弥漫或强阳性，氟化钠敏感及（或）SB 1994年白血病免疫学特征欧洲协作组(European group of immunological characterization of leukemia,EGIL)制定了一个新的急性混合细胞白血病诊断积分系统 ,1997年与1999年又有所补充。其积分系统见表81-22。 表

17、81-22 急性混合细胞白血病诊断积分系统（EGIL，1994）积分B淋巴细胞系T淋巴细胞系髓细胞系2CyCD79a，CyIgMCyCD22CyCD3，抗TcR/抗TcR/抗MPO1CD19，CD10，CD20CD2，CD5，CD8，CD10CD117CD13，CD33，CDw650.5TdTCD24TdTCD7CD14,CD15,CD64,CD11b/c 近年来通过临床实践,发现有些单抗可以有交叉反应,如ANLL可以有T淋巴细胞抗原CD7+或B淋巴细胞抗原CD19+,不能认为是急性混合细胞白血病。因而Catovsky的标准尚有不足之处,应将急性混合细胞白血病的标准定得更严格一些。现在多数学者

18、倾向于归类为ALL伴髓细胞系抗原(ALL/My+)或AML伴淋巴细胞系抗原(AML/Ly+)。My+ALL中CD13+CD33+ALL预后差，CD7+ANLL比CD7-ANLL缓解期短，长生存率低。TdT+AML与预后关系尚有争议。免疫学分型ALL的免疫学分型 从19801990的10年间，ALL的免疫学分型可分成两大步：1986年以前的五分法和1986年以后的两大类七分法。1994年国际免疫学分型协作组提出4型21类法。五分法：依据HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cy、CD2、CD5、CD3等的表达与否，将ALL分成5个亚型，见表81-6。各亚型的发生率及预后情况见表81-7。表8

19、1-6 ALL免疫学五分法HLA-DRCD9CD10SmIgCyCD2CD5CD3Common型未分化型T细胞型前B细胞型B细胞型+/-+/-+/-+/-+/-/+-+-+-+-+-/+- 表81-7 ALL免疫亚型及预后Common型未分化型T细胞型前B细胞型B细胞型国外发生率（%）血研所200例（%）预后：儿童 成人607048.5最好次之3028.0次之再次152521.5再次最好230.5最次最次231.5最次最次 两大类七分法： 非T-ALL的分型见表81-8，T-ALL的分型见表81-9。 表81-8 非T-ALL的亚型亚型抗原Ig基因重 排发生率（%）HLA-DRCD19CD10

20、CD20CySmIg+-+-+-+-+-+-+Ig5153050<5 表81-9 T-ALL分型亚型CD7CD5CD2CD3CD4CD8CD1a+-+-+/-*-+/-*-+- 注：*二者之一阳性 非T-ALL中前早B-ALL在儿童多见，成人较少，具有较好预后；前B-ALL多见于成人，缓解期短，易复发。T-ALL多发于青年人，易伴有肝、脾、淋巴结肿大，纵隔肿块及中枢神经系统白血病，预后差。近年用强烈联合化疗方案完全缓解率可达85%，长期无病生存者可达45%以上。ALL伴CD34+者预后差。4型21类法： 这是1994年法国国际白血病欧洲协作组在过去白血病分型的基础上，对ALL免疫学分型提

21、出的新方法。首先，根据每个CD抗原特异性强弱，确定其相应的积分(其积分要求见表81-10)，并在此基础上将ALL分为4型。裸型：此型中每个系列（T淋巴细胞系、B淋巴细胞系、髓细胞系）积分均2。纯型：此型要求T、B、髓细胞某一系列积分2，而其它细胞系列积分为0。变异型：此型要求某一系列积分2，其它系列积分2。多表型：此型要求2个或2个以上系列积分2。 表81-10 T、B、髓细胞系单克隆抗体积分标准T细胞系B细胞系髓细胞系0.5分1.0分0.5分cCD3 SCD3TCRCD8CD1 CD5CD6 CD7CD2 CD4CCD22 SCD22CIg SigCD19CD20 CD24CD34MPO组化

22、抗MPO单抗CD13 CD14CD33 CD65CD38 CD71确定上述分型后，再根据已知系列的分化程度和不同抗原表达，再进一步分为21亚型（表81-11）。 表81-11 4型21类法亚类B细胞系T细胞系髓细胞系积分积分单 抗积分单 抗裸型 未分化型 干细胞纯型 前B1 前B2 前B3 前B4 B T1 T2 T3变异型 前B1-4/My+ 前B1-4/CD15+ 前B1-4/B+ T1-4/My+ T1-4/CD15+ T1-4/B+多表型 前B1-4+My+ T1-4+My+ 前B+T 前B+T+My+<2<2>2>2>2>2>2000>

23、2>2>2<2<20.5-1.5<2>2>2>2CD10-+同上同上同上同上CD20-+C-+SIg-+<2<200000>2>2>2<2<2<2>2>20.5-1.5<2>2>2>2SCD3-同上同上同上同上CD1-+-CD4-+-CD8-+-<2<2000000000.5-1.5CD15+00.5-1.5CD15+0>2>2<2>2ANLL的免疫学分型 由于对髓系细胞不同分化发育阶段的表面分化抗原认识不够，缺乏特异性髓系细胞

24、分化抗原的单抗，也就是缺乏特异性的ANLL亚型免疫标志，所以免疫学标志应用在ANLL的分型尚在探索之中。现将FAB分型与膜标志列表81-12说明，对ALL与ANLL的分辨可借助于表81-13。 表81-12 ANLL各亚型的免疫标志FAB分型免疫表型M0HLA-DR+,CD13+,CD33+,CD34+,CD7-/+,TdT-/+,cMPO+, M0至少表达一个髓系抗原，但MPO比CD13与CD33更敏感M1同MO,但CD34表达少于M0，可表达部分CD15M2HLA-DR+,CD13+,CD33+,CD15+,CD34+,CD15较M1更显著，CD34弱于M1，CD13有时表达强于CD33，

25、可有CD19表达M3HLA-DR-,CD13+,CD15+,CD33+,CD34-/+,一般CD13弱表达，也可有CD2，CD9表达M4,M5HLA-DR+,CD15+,CD14+/-,CD33>CD13,CD34-/+,CD4dimM6HLA-DR+,CD13-/+,CD33+/-,CD34+,CD45dimM7HLA-DR-/+,CD33+/-,CD34+,CD41+,CD61+ 表81-13 ALL和ANLL的免疫学鉴别类别TdTHLA-DRcMPO或cCD13cCD3cCD79或cCD22CD19CD7B-ALLT-ALLANLL+*+-*+-*+/-+-+-+-+-/+-+-/

26、+ *1020%病例为+，* TdT对大多数成熟B-ALL（SmIg）为-，*10%T-ALL病例HLA-DR可有表达细胞遗传学分型 ALL的细胞遗传学分型 见表81-3 ANLL的细胞遗传学分型 见表81-14。 表81-14 ANLL的细胞遗传学分型FAB分型染色体改变M1M2M3M4M5M6M7-5(del5q),7q-/-7,t(9,22)(q34,q11),del3p,t(3),+21,+8t(8,21)(q22,q22),5q-/-5,t(6,9)(p22,q34),inv(16)(p13,q232),t(9,22)(q34,q11),del(3p),inv(3),+8t(15,1

27、7)(q22,q11),i(17q)5q-/-5,7q-/-7,inv(16)或16q-或t(16),t(8,21)(q22,q22),t(9,11)(p22,q23),del(11)(q22-23),t(6,9)(p23,q34),t(9,22)t(9,11)(p22,q23),del(11)(q22-23),inv(16)5q-/-5,7q-/-7,-3,dup(1),+8inv(3)或del(3),+8,+21 MIC分型 近几年来，原来的FAB协作组的大部分成员与免疫学专家、细胞遗传学专家共同组成了MIC研究协作组（Morphologic Immunologic Cytogenetic

28、 Cooperrative Study Group）,1985年4月和1986年9月于比利时召开了协作组会议，分别对ALL和ANLL进行MIC分型，并提出了具体的MIC分型标准。ALL的MIC分型 ALL分为B-细胞系及T-细胞系，它们的MIC分型见表81-15、表81-16。表81-15 B-细胞系ALL的MIC分型亚型与核型细胞标志FAB分型CD19TdTCD10CyIgHLA-DRSmIg早期前-B-ALL* 早期前-B-ALL t（4,11） 早期前-B-ALL* t（9,22）普通型-ALL C-ALL 6q- C-ALL近单倍体C-ALL t/del（12p）C-ALL t（9,2

29、2）前-B-ALL 前-B-ALL t（9,22） 前-B-ALL t（1,19）B-ALL B-ALL t（8,14） B-ALL t（2,8） B-ALL t（8,22） B-ALL 6q-+-+*+/-+-/+-+L1，L2L1，L2L1L3*过去称裸细胞-ALL，*t（9,22）在T-ALL也少见，*很少数病例CD10抗原可阴性 表81-16 T细胞系ALL*的MIC分型亚型与核型细胞标志FAB分型CD7CD2（E-受体）*TdT早期前-T-ALL 早期前-T-ALL t/del（9p）T-ALL* T-ALL t（11，14） T-ALL 6q-+-+L1、L2L1、L2少部分病例（

30、610%）可有HLA-DR或CD10表达，*可用单抗或E-玫瑰花结，*有些病例CD1或T6也有阳性ANLL的MIC分型 见表81-17。 表81-17 ANLL的MIC分型核型FAB形态MIC建议名称t(8,21)(q22,q22)t(15,17)(q22,q12)t/del(11)(q23)inv/del（16）(q22）t(9,22)(q34,q11)t(6,9)(p21-22,q34)inv(3)(q21,q26)t(8,16)(p11,p13)t/del(12)(p11-13)+4M2M3、M3VM5a（M5b、M4）M4EOM1（M2）M2或M4伴嗜碱粒细胞增多M1（M2、M4、M7

31、）伴血小板增多M5b伴吞噬细胞增多M2伴嗜碱粒细胞增多M4（M2）M2/t（8,21）M3/t（15,17）M5a/t（11q）M4EO/inv（16）M1/t（9,22）M2/t（6,9）M1/inv（3）M5b/t（8,16）M2Baso/t（12q）M4/+4基因分型 急性白血病的基因分型见表81-18。表81-18 急性白血病的基因分型免疫表型染色体异常基因异常B-系ALL早期-B-ALL前-B-ALLB-ALLT-ALLAML-M3AML-M2AML-M1/M2/M4AML-M4EOAML-M1/M2t（9,22）（q34,q11）11q23t（1,19）（q23,p13）t（8,1

32、4）（q24,q32）t（8,22）（q24,q11）t（2,8）（p11,q24）t（11,14）（p13,q11）t（11,14）（p15,q11）t（1,14）（p32,q11）t（1,14）（p34,q11）t（14,14）（q11,q32）t（10,14）（q24,q11）t（8,14）（q24,q11）t（1,7）（p32,p35）t（1,7）（p34,q34）t（7,9）（q35,q34）t（7,9）（q35,q32）t（15,17）（q21,q21）t（8,21）（q22,q22）t（6,9）（p23,q34）inv（16）（p13,q22）t（9,22）（q34,q11）a-bcr,ablHRX(ALL-1)PBX1,E2Ac-myc/IgHc-myc/Igc-myc/IgRBTN-2/TCRARBTN-1/TCRATAL-1/TCRDLCK/TCRDTCRA/IgHHOX11/TCRAc-myc/TCRASCL/TCRBLCK/TCRBTCRB/TAN-1TCRB/TAL-2PML/RARAML1/ETODEK/CANCBFB/MYH