开放复位内固定治疗跟骨骨折69例

1、    开放复位内固定治疗跟骨骨折69例        摘要目的评价开放复位内固定对跟骨骨折的治疗效果。方法运用重建钢板、可塑形钢板、Y形钢板和T形钢板对69例77侧跟骨骨折进行治疗。骨折分型采用Sanders分型法，77侧骨折中73侧获随访，随访时间251个月，平均14.2个月。结果按Maryland足部评分系统评价术后功能，本组73侧骨折中，优29侧，良40侧，可4侧，优良率94.5%。结论对于后关节面有移位的跟骨骨折应充分考虑开放复位内固定治疗。关键词跟骨；骨折内固定；

2、钢板Open Reduction and Internal Fixation for Treatment of Calcaneal Fracture(Report of 69 cases)Mei Jiong(Department of Orthopaedic,Ganquan Hospital,Medical College of Tongji University，Shanghai 200065)Yu Guangrong(Department of Orthopaedic,Ganquan Hospital,Medical College of Tongji University，Shangha

3、i 200065)Zhu Hui et al.(Department of Orthopaedic,Ganquan Hospital,Medical College of Tongji University，Shanghai 200065)AbstractObjectiveTo evaluate the effect of open reduction and internal fixation for calcaneal fracture.MethodsReconstruction plate,shapable titanic plate,T-shaped plate and Y-shape

4、d plate were used in 77 calcaneal fractures of 69 patients.Those fractures were classified according to Sanders classification.Seventy-three fractures were followed-up from 251 months (average 14.2 months).ResultsResults were evaluated using the Maryland Foot Score,and excellent results occurred in

5、29,good in 40,fair in 4,the rate of excellent and good clinical results were 94.5 percent.ConclusionsOpen reduction and internal fixation should be considered fully in all calcaneal fracture with intra-artiular displacement.Key wordsCalcaneus;Fracture internal fixation;Plate跟骨骨折的治疗效果一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足

6、、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。开放复位内固定治疗跟骨骨折虽然已有较长的历史，但临床上许多观点至今仍未达到共识。笔者自1997年5月以来，对69例77侧跟骨骨折进行了开放复位内固定治疗，近期疗效满意。1临床资料1.1一般资料69例患者中，男59例，女10例；年龄1973岁，平均年龄38.1岁。其中单侧跟骨骨折57例，双侧12例，计81侧(4侧未行内固定者未列入本组研究)。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位摄片，以及行水平面和额状面CT扫描。1.2骨折分型及治疗方法81侧骨折按Sanders分型1：型2侧，型18侧，型30侧，型31侧。对无移位的型骨折采用单纯石膏固

7、定，本组2侧分别发生于2例双侧骨折中；对所有单侧骨折距下关节面不平整者均行开放性复位内固定术；在双侧骨折中，若双侧均在型以下或仅一侧为型者，行双侧内固定，若双侧均为型，则移位较轻侧行内固定，较重侧行距下关节融合术，本组2例。本组共对77侧跟骨骨折行开放复位内固定治疗，内固定方法包括重建钢板41侧，可塑形钛钢板33侧，“Y”形钢板2侧，“T”形钢板1侧。1.3手术方法1.3.1手术时间一般在伤后37 d手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，手术延迟至伤后1014 d。1.3.2复位：手术在止血带控制下进行。手术应用跟骨外侧“L”形切口。紧贴跟骨外侧壁由下向上显露距下关节。复位顺序是：后关节

8、面和距下关节B?hler角和Gissane角跟骨的长度、宽度和高度。对少数严重骨质疏松和骨折粉碎和塌陷严重者，可作自体髂骨植骨或用磷酸钙人工骨植入。1.3.3固定作钢板固定时，螺钉应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上。对钢板不能固定的较完整的骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。若有跟骨前外侧骨折合并跟骰关节不稳定，则钢板应固定到骰骨的外侧壁上。1.3.4关闭创口时，在创口两端可酌情置入12条橡皮片引流，创口加压包扎。缝合皮下时要做到严密的缝合和避免缝扎腓肠皮神经。术后常规应用抗生素710d。术后不做外固定。脚抬高放置3d，术后24h开始脚趾被动活动；48h

9、开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后4872h拔除引流条。完全负重需术后23个月。2结果77侧骨折中73侧获随访，随访时间251个月，平均14.2个月。2.1手术并发症术后切口渗血一般较多，可持续510d，故引流条宜置放2d左右。对切口渗血应注意及时更换敷料以保持切口的干燥清洁。本组1例于术后12d拆线时发生创口裂开，经换药约1个月创口愈合。6例术后出现腓肠皮神经损伤症状者，未作特别处理。患者中无一出现感染或皮缘坏死。2.2患足功能按Maryland足部评分系统1(Maryland Foot Score)评价术后功能：本组73侧骨折中，优(90100分)29侧，良(7589分)40侧，可(5

10、074分)4例，优良率94.5%。不同Sanders分型组及不同内固定组的疗效情况见表1、2。表173侧跟骨骨折术后患足功能情况Sanders分型优(%)良(%)可(%)型(17侧)11(64.7)6(35.3)0(0)型(28侧)11(39.3)16(57.1)1(3.6)型(28侧)7(25.0)18(64.3)3(10.7)合计(73侧)29(39.7)40(54.8)4(5.5)表2不同内固定组的患足功能情况(侧)内固定方法优良可重建钢板13271可塑形钢板16121“Y”形钢板011“T”形钢板001合计294043讨论3.1影响跟骨骨折疗效的因素对跟骨骨折的治疗，由于对一些基本观点

11、认识的差异，以及对治疗方法的不同选择，各文献报告的疗效有较大的差异。Sanders等1将跟骨骨折按CT扫描结果分为型，认为该分型不但影响后关节面的解剖复位率，也直接影响远期疗效。在他们的资料中，距下关节的解剖复位率型为86%，型为60%，型为0%；疗效的优良率型为73%，型为70%，型为9%。且疗效随着时间的推移而不断提高。但型骨折的手术疗效即使是在4年之后仍不满意。Melcher等2对16例跟骨骨折的手术疗效进行了长达10年的随访，他们认为，对有移位的关节内骨折，宜行开放复位内固定手术，距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度，是取得良好疗效的关键因素。距下关节骨性关节炎的发生一般只持续数年，

12、因此短期随访的结果往往不可靠，而另一方面，单从X线片表现来预测临床症状的严重程度也是不可靠的，真正后期需行关节融合者毕竟很少。本组资料中，近期结果总优良率为94.5%，按Sanders分型评价疗效，亦是型优于型，型优于型，与Scanders等报道相似，说明了跟骨骨折的预后一方面取决于骨折的严重程度，也与术后良好的复位和可靠的固定密切相关。3.2手术适应证与手术要点Zwipp等3认为，跟骨骨折开放复位内固定的适应证主要是具有明显移位的关节内骨折和具有严重的压扁、短缩和增宽的关节外骨折。主要的禁忌证是全身和局部情况不适应手术：年龄大于60岁；周围血管疾病；不愿意或不能够接受术后医嘱的患者。对多发性

13、创伤，在处理全身严重的合并伤和其它大的骨折后，可在伤后15 d处理跟骨骨折。对手术创伤不大的四肢骨折可与跟骨骨折同时手术。而对于无移位或轻度移位的骨折，Crosby等4认为以闭合治疗的效果为好。本组资料中，年龄大于60岁者，术后均取得了较好的效果，故笔者认为，年龄不应作为是否手术的条件，而应多考虑患者的全身情况和骨折情况。手术时除要遵循无创技术外，争取良好的复位是提高疗效的关键，特别是Gissan角和B?hler角的恢复。恢复Gissan角关键在于对向前倾斜和下沉的后关节面正确复位。恢复B?hler角的关键在于对上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关节面的复位。复位时用弯的组织剪插入到塌陷

14、骨折块的下面往上撬，同时用一把弯血管钳插到跟腱与跟骨止点交界处并往后下压拉，在直视下将移位的距下关节面骨折块复位。用拇指向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲击使之复位。同时，也要重视跟距关节和跟骰关节脱位的复位固定。对部分型骨折，若复位后感到跟骨中间骨缺损较多或估计固定后存在明显的强度问题，则可以进行自体骨植骨或磷酸钙人造骨填充。由于跟骨为松质骨，尤其在复位后存在一定的骨缺损情况下，术后可发生较多和较长时间的创口渗血，如果处理不当将影响创口的愈合。跟骨周围软组织覆盖少，手术并发症也是影响开放复位内固定手术开展的重要原因之一。Stromsoe等5对46侧跟骨骨折进行了内固定治

15、疗，术后出现皮肤问题者12例，3例不得不将内固定物拆除。在Bezes等6的报告中，感染率2.1%。Zwipp等3报告，疗效差者占6.5%，表皮坏死率8.3%，血肿形成2.5%，切口不愈合1.3%，感染1.9%。笔者的体会是，在跟骨内骨缺损处可填塞止血纱布或明胶海绵，术后拔除引流皮片的时间应根据创口渗血情况而定，术后应用有效的抗生素预防感染，有时拆线的时间可适当延迟。3.3内固定材料的选择用于跟骨骨折的内固定器材很多，如单纯螺钉固定、Y形钢板、H形钢板、重建钢板、AO钢板等，在临床上都有报告。笔者对其中部分材料进行了尝试，对于关节面塌陷较轻和舌形骨折块移位较少的跟骨骨折，这些方法均可奏效，但对于

16、后关节面严重塌陷的粉碎性骨折或舌形骨折块严重向上移位的骨折，这些方法或不能对后关节面进行有效固定，或不能有效固定舌形骨折块。特别是当骨折波及跟骨前外侧，造成跟骰关节脱位时，这些固定方法均不能达到可靠的固定效果。如“Y”形钢板虽可有效固定舌形骨折块，但需辅助钢板外的螺钉才能固定关节面骨折块，见1、2。1跟骨侧、轴位X线片显示跟骨骨折，跟骨变宽、后关节面塌陷，B?hler角变小2Y形钢板，可有效固定舌形骨折若该骨折块为粉碎骨折，即使加用辅助螺钉亦不能有效固定。H形钢板和AO钢板可用于大部分跟骨骨折，但不适用于跟骨前外侧骨折合并跟骰关节不稳定者，且对于后关节面的固定，往往需要另用辅助螺钉7。Lin等

17、8的实验研究表明，对于后关节面的固定，钢板外单独螺钉的固定强度明显弱于经钢板螺钉固定的强度。重建钢板的向上弯曲弧度可有效固定大多数后关节面骨折块，也可延伸固定跟骰关节，但对于后关节面严重塌陷的粉碎性骨折和舌形骨折块偏上者，亦不能达到固定目的，也需另用螺钉辅助。若此时跟骨外侧壁不完整，辅助螺钉的固定将失去外侧的支撑。因此笔者认为，对跟骨骨折，理想的内固定器材应是在跟骨外侧壁失去支撑力的情况下，通过跟骨前方的骰骨、后侧的跟骨结节和内侧的载距突，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定。基于这样的设想，笔者设计了可塑形钢板，此钢板可弥补上述常用钢板的不足，现在临床上治疗了33侧跟骨骨折，优良率96.6%(

18、另文报告)。该钢板还可根据跟骨的大小及其骨折情况，任意修剪塑形，故可用于任何类型的跟骨骨折，见3、4。3跟骨侧位X线片显示后关节面塌陷，B?hler角变小4自制可塑形跟骨钛钢板固定，骨折解剖复位，可有效固定舌形骨折块和后关节面本课题受铁道部科研基金资助梅炯（同济大学医学院附属甘泉医院骨科 上海 200065）俞光荣（同济大学医学院附属甘泉医院骨科 上海 200065）朱辉（同济大学医学院附属甘泉医院骨科 上海 200065）祝晓忠（同济大学医学院附属甘泉医院骨科 上海 200065）蔡宣松（同济大学医学院附属甘泉医院骨科 上海 200065）郭荻萍（同济大学医学院附属甘泉医院骨科 上海 200

19、065）参考文献1，Sanders R,Fortin P,Dipasquale T et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture:Results using aprognostic tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290:872，Melcher G,Degonda F,Leutenegger A et al.Ten-year follow-up after operative treatment for intraarticular fractures of the calcaneus.J Trauma，1995，(38):7133，Zwipp H,Tscherne H,Thermann H et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus.Results in 123 cases.Clin Or