血栓风险评估量表(caprini和Padua)

1、外科血栓风险评估量表（caprini模型）科室： 床号： 姓名： 性别：年龄： 住院号： 19120167 A1 每个危险因素1分B 每个危险因素2分年龄4059岁年龄6074岁计划小手术大手术（<60min）*近期大手术腹腔镜手术（>60min）*肥胖（BMI>30kg/）关节镜手术（>60min）*卧床的内科患者既往恶性肿瘤炎症性肠病史肥胖（BMI>40kg/）下肢水肿C 每个危险因素3分静脉曲张年龄75岁严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）大手术持续23h*肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）肥胖（BMI>50kg/）急性心肌梗死（1个月内）浅静脉、深静脉血栓

2、或肺栓塞病史充血性心力衰竭（1个月内）血栓家族史败血症（1个月内）现患恶性肿瘤或化疗输血（1个月内）肝素引起的血小板减少下肢石膏或肢具固定未列出的先天或后天血栓形成中心静脉置管抗心磷脂抗体阳性其他危险因素凝血酶原20210A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高A2 仅针对女性（每项1分）D 每个危险因素5分口服避孕药或激素替代治疗脑卒中（1个月内）妊娠期或产后（1个月）急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）原因不明的死胎史，选择性下肢关节置换 复发性自然流产（3次）,髋关节、骨盆或下肢骨折 由于毒血症或发育受限原因早产多发性创伤（1个月内）大手术（超过3h）*危险因素总分：

3、预防方案（caprini评分）危险因素总分风险等级DVT发生风险预防措施0-1分低危<10%尽早活动，物理预防（ ）2分中危10-20%抗凝同意书，药物预防或物理预防（ ）3-4分高危20-40%抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ）5分极高危40-80%,死亡率1-5%抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ）注：每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。*只能选择1个手术因素。温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mg qd；治疗剂量为前三周15mg bid，三周后20mg qd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙

4、班使用说明书。内科血栓风险评估量表（Padua评估量表）科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 危险因素分数（Padua预测评分）活动性癌症b3既往VTE病史（不包含浅表性静脉血栓）3活动减少c3已知的易栓症d3近期（1个月）发生的创伤和/或手术2年龄70岁1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖（BMI30kg/）1目前正在接受激素治疗1b患有局部扩散或远处转移和/或在近6个月内接受过放化疗；c卧床至少3天（由于患者活动受限或遵医嘱）d遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C（PC）、蛋白S（PS）缺乏症、因子V Leiden（fvl）突变、凝血酶原

5、G20210A突变，抗磷脂综合征危险因素总分：VTE风险度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险<4分0.30%高度危险4分11%温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mg qd；治疗剂量为前三周15mg bid，三周后20mg qd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。PTE临床可能性评分表（Wells评分）科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 简化Wells评分计分PTE/DVT病史14周内手术/制动史1活动性肿瘤1HR100bpm（心率（次/min）100）1咯血1DVT症状或体征1其他鉴别诊断的可能性低于PTE1总分：结果评价临床可能

6、性低度可能性01高度可能性2PTE临床可能性评分表（Geneva评分）科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 修订版Geneva评分计分PTE/DVT病史11个月内手术或骨折1活动性肿瘤1心率（次/min）75941心率（次/min）952咯血1单侧下肢疼痛1下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年龄>65岁1总分：结果评价临床可能性低度可能性02高度可能性3温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mg qd；治疗剂量为前三周15mg bid，三周后20mg qd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。出血风险评分（HAS-BLED出血风险评分系统）科室： 床号：

7、姓名： 性别： 年龄： 住院号： 字母代号危险因数计分H（Hypertension）高血压*1A(Abnormal renal and liver Function)肝肾功能不全（各1分）*1或2S(Stoke)卒中史1B（Bleeding）出血史1L(Labile INRs)INR值不稳定*1E(Elderly)高龄（年龄>65岁）1D(Drugs or alcohol)药物或饮酒（各1分）*1或2总分：高血压：未控制高血压，尤指收缩压 >160 mmHg ；肝功能不全指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能不全定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200微摩尔/升；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60)；药物指NSAIDs或抗血小板药物；*表示可纠正因数。总积分大出血01.0211.1321.8833.7448.70512.50年风险/ 100人