中医骨伤科病历

1、姓名：刘XX性别：男X号年龄： 40 岁民族 ：汉族婚况 ：已婚00分职业 ：驾驶员身份证号 ： 510523*发病节气 ：立秋XXXXXX中医医院住院病历记录首页出生地：四川XX常住地址：XX市XX区XX镇XX社X单位 ：无入院日期： 2010年 08月 14日03时 57分病史采集时间 ： 2010 年 08 月 14 日 05 时病史叙述者 ：患者本人电话 ： 186830*可靠程度 ：可靠入院记录主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限 12 小时现病史： 患者自诉入院前 12 小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾 相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血

2、，无 恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治， 经右膝清创 缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见： 神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史： 平素体健，否认“高血压” 、“糖尿病” 病史，否认“肝炎” 、“结 核”传染史，入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否 认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约 1 包）。婚育史： （女性患者的月经史 ） ：适龄结婚，育有 1儿 1女，爱人及子女均体 健。家族史： 否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。望

3、闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双 目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异 常气味。左侧腋前线平第 8、9肋处压痛（ +），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛， 肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。体格检查T: C P:82次/ 分R:21次/ 分BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平 车推入病房。 全身皮肤粘膜未见黄染， 全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官无 畸，双瞳等大等圆，约，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血 肿大。颈软，气

4、管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、 9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整， 心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动 波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区 无叩击痛。 肛门直肠外生殖器未查， 脊柱四肢情况见专科情况。 神经系统查体生 理反射存在，病理征未引出。专科情况 ：胸廓对称，左侧腋前线平第 8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无 畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤 压分离试验（+）,右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM右髋肿胀、臀后压痛、弹

5、性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm勺皮肤裂伤，伤口深至 跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功 能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、 左侧第& 10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。初步诊断 ：中医诊断 ： 1、骨折骨断筋伤，气滞血瘀2 、筋伤骨断筋伤，气滞血瘀 西医诊断 ：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱 位2、右髋臼骨折3 、左第 8、10肋骨骨折4 、

6、右膝关节损伤5 、全身多处软组织挫裂伤住院医师：XXX 主治医师：XXX首次病程记录2010年08月14日08时07分患者刘XX,男，39岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时于2010 年08月1 4日03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。病例特点 :1 、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛 12小时为主要表现3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmH舌质红，苔薄白，脉 弦。胸廓对称，左侧腋前线平第 8、 9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形， 生理弧度存在， 各节段无明显叩压痛， 叩压时无双下肢及臀部放射痛。

7、骨盆挤压 分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM右髋肿胀、臀后压痛、弹性 固定，右下肢较对侧肿胀， 未见皮下瘀斑及青紫， 右膝前下方可见三条长约 4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm勺皮肤裂伤，伤口深至跟腱， 伤口边缘欠整齐， 污染不重。 患者因右髋、 右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。 右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4 、辅助检查：我院DRI示：1）、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半 脱位。2）、左侧第8、10前肋骨折。3）、双肺及心影未见明显异常X线征象。诊断依据 :中医辨病辨证依据 ：患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损

8、于外，则气 血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼 痛，血循失常， 血溢脉外， 故而现局部肿胀。 舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、 气滞血瘀之侯， 故本病辨病为骨折， 辨证为骨断筋伤、 气滞血瘀， 病位在右髋部， 病性属实。西医诊断依据 ： 1、患者为中年男性，有明确外伤史。 2、以“车祸致右髋、 右膝、右踝伤痛 12+小时”为主要表现。 3、查体：胸廓对称，左侧腋前线平第 8、 9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压 痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（ +），右下肢内收内旋 畸形，短缩约3CM右髋肿胀、臀后压痛、

9、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见 皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合， 右踝后方见一长约7cm勺皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。 患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背 动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院DF提示：1、右侧股 骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。 2、左侧第 8、 10前肋骨折。 3、双肺及心 影未见明显异常X线征象。鉴别诊断:中医鉴别诊断 ：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折” 鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部 可有

10、畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分 离试验（ +）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴 别。西医鉴别诊断 ：本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股 骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛 不明显，骨盆分离试验（ +）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别初步诊断 :中医诊断 ：1、骨折、筋伤骨断筋伤、气滞血瘀西医诊断： 1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位、右髋臼骨折 、左第8、10肋骨骨折 、右膝关节损伤 、全身多处软组织挫裂伤诊疗计划 ：1、骨科护理常规 一级护理。23452345、完善血常规、凝血项目、输血前检