呼吸机通用模式和应用

1、-!呼吸机常用模式和应用呼吸机常用模式目录一、通气机工作原理二、机械通气的目的三、机械通气的适应证和应用时机四、机械通气的禁忌证五、人 -机的连接六、呼吸机模式选择七、呼吸机常规参数的调整八、机械通气时的监测九、不同呼吸衰竭的机械通气原则呼吸机行业的 2013年发展非常快，又有哪些呼吸机品牌进入了十大品牌的行列呢， 让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。 有关呼吸机的用法已经很多的 ppt文档 ,本文由北京康迈思科技有限公司 ,丰台区丰益桥西国贸 A8-3007室 康迈思呼吸机商城 编辑提供 ,介绍了呼吸机的使用方法 ,呼吸机的使用步骤和注意事项。-!一、通气机工作原理一、机械通气基本原理通气呼吸机

2、 -气道压力差气体流量顺着压力差流动氧合改善通气 / 血流比值扩张肺泡减少肺毛细血管 -肺泡静水压二、机械通气的目的1、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症3、降低呼吸功消耗-!4、预防和治疗肺不张5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障6、稳定胸壁三、机械通气的适应证和应用时机在出现较为严重的呼吸功能障碍时， 应使用机械通气。 如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（ CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。? 符合下述条件应实施机械通气：? 经积极治疗后病情仍继续恶化；? 意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率 3540次/min 或 68

3、次/min ，节律异常，自主呼吸微弱或消失；? 血气分析提示严重通气和氧合障碍： PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍 50mmHg；PaCO2进行性升高， pH动态下降 .成人应用机械通气的生理学指标通气力学呼吸频率>35次/min每分通气量<3或>20L/min最大吸气压< 20cmH2O(绝对值 )肺活量<15ml/kg气体交换PaO2(FiO2>0.6)<50mmHg-!PaCO2>5060mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0 )>350450mmHg四、机械通气的禁忌证没有绝对，只有相对禁

4、忌证? 气胸没有引流? 肺内大出血? 急性心肌梗死? 休克? 肺大泡五、人 -机的连接-!无创性与有创性通气的选择近年倡用 NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用 ,0.51h内清醒。 NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。经鼻与经口插管的优缺点比较-!六、呼吸机模式选择通气模式1.辅助通气、控制通气、辅助-控制通气控制通气（ControlledVentilation ，CV）定义： CV又称指令通气 ,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。

5、即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式 (呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。无吸气触发 ,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度 ,峰压 ,下降坡度以及吸、气时间)一致 ,表明为时间指令性通气。(1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。(2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗 ,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。(3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力 ,缓解急性冠状动脉缺血。(4)在实施 “非生理性 ”特殊通气方式 ,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合

6、性颅脑损伤时 ,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。(5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等 ,只有在 CV控制通气时测定才准确可靠。-!辅助通气（AssistedVentilation AV ）定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变 (流量触发 )来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力 )、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平 ,采用流量触发时设置触发

7、敏感度13L/min 。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。辅助 -控制通气（ Assist-control Ventilation,A-CV）定义：结合 AV和CV的特点 ,通气靠患者触发，并以 CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换 A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量 (VT)、频率 (备用频率 )、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：

8、触发敏感度、压力水平、吸气时间 (Ti)和通气频率 (备用频-!率)。在每次压力 -时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。 出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by) ，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。2.间歇指令通气、同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilationSIMVSIMV的优点 降低平均气道压； 呼吸肌的连续应用 ,使呼吸肌功能得到维持和锻炼 ,避免呼吸肌萎缩 ,有利于适时脱机； 改善 V/Q比例； 应用 SIMV,自主呼吸易与呼吸机

9、协调，减少对镇静剂的需要；SIMV的优点 增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡 ,减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要 ,提供不同的通气辅助功 ,并具有预设指令通气水平的安全性。SIMV的缺点指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗 ,甚至使循环-!功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用 5cmH2O的吸气压力支持。临床上应用 IMV和SIMV，主要是在撤机时， 作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下， IMV和SIMV也已作为长期通气支持

10、的标准技术。3. 压力支持通气 (PSV)定义： 患者吸气触发后 ,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调 ,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整 PS水平 ,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好 ,通气时气道峰压和平均气道压较低 ,可减少气压伤等机械通气的并发症。每次通气由患者触发 ,触发后呼吸机马上输送预定的正压 ,通气频率由患者自己决定 ,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波 ,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后 ,成指数减至基线。在常用通气模式中 ,PSV的人 -机协调性最好；? 近

11、年开发的许多智能代通气模式 ,均以 PSV来实施；? 对 PSV的最新改进 ,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。PSV的主要缺点?当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加 PS-!水平 ,就不能保证足够潮气量 ,因此 ,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用 PSV。此外 ,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 PSV。为保证 PSV时的安全 ,必须设置 “窒息通气 ”作后备。Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412ICU,用机 1638例,所用通气模式七、呼吸机常规参数的调整1通气模式6吸氧浓

12、度(FiO2)2潮气量(VT)7.呼气末正压(PEEP)3频率 (f)8吸气流速(VI)4吸气时间(TI)或吸呼比9湿化器温度5触发敏感度10报警范围(一) PaO2目标值的呼吸机参数调整?急性呼吸衰竭在FiO20.6情况下，PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭在FiO20.6情况下，PaO2 50mmHg，Sa0285。机械通气时影响PaO2的因素肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、ARDS、充-!血性心衰、液体过度负荷心脏疾病：混合静脉血PaO2降低药物：血管扩张剂 (如硝普钠 )气道压：平均气道压、 PEEP吸氧浓度：纠正严重低氧血症的措施1.增加FiO2，尽快使

13、PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低2.加用 PEEP,从 35cmH2O开始逐渐增加,直至达目标值,一般 ARDS时812cmH2O,非ARDS35cmH2O；3.延长 Ti，增加 I：E比，直至反比通气4.增加 VT5.降低氧耗 (止惊 ,高温者退热 ,烦躁者给予镇静 )6.增加氧输送量 (纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量 )(二) PaCO2和pH目标值的参数调整(三)病人 -呼吸机不协调的参数调整主要原因措施Trig不当增加触发敏感度或用流量触发F过高或过低改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PSVVT过大或过小试用较高或较低的VTI:E或f不当重置通气频率

14、烦躁不安给予适当水平的镇静-!八、机械通气时的监测机械通气病人常用监测参数1.血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O2和经皮 CO2测定2.气道压：峰压，平台压，PEEP(外加和内生 )，压力波形3.呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率4.血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压5.胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象九、不同呼吸衰竭的机械通气原则ARDS的通气原则1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值；2.易引起 VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；3.选择最佳 PEEP方法；4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、高频通气、液体通气、表面活性物质替代疗法、吸入NO等；5.恰当应用镇静剂和肌松剂。危重型哮喘的通气原则1.准确掌握通气适应证；2.实施允许高碳酸血症策略；3.避免气体陷闭和过高的PEEPi；4.恰当应用镇静剂和肌松剂。COPD的通气原则-!1.正确应用无创性正压通气；2.准确掌握有创通气的适应证；3.保持 pH正常，避免忽酸忽碱；4.适时撤机。急性心源性肺水肿1.可先用 NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气；2.应