唐山市职工重大疾病诊疗互助活动学习知识问答

1、唐山市职工重大疾病医疗互助活动知识问答1、什么是职工重大疾病医疗互助活动 ?答：职工重大疾病医疗互助是指工会组织动员广大职工发扬团结友爱、 互助 互济的集体主义精神， 按照权利义务相结合、 不以盈利为目的的原则， 通过职工 个人交费或职工、 单位、工会共同负担等方式筹集资金， 在职工遭遇重大疾病时， 向职工提供经济帮助的一种群众性互助互济活动。2、为什么要开展职工重大疾病医疗互助活动？ 职工重大疾病医疗互助活动是职工之间通过参加互助活动，筹措互助资金， 建立互助制度，缓解医疗负担，提高医疗保障水平的由党委领导 , 政府（行政） 支持，工会运作，职工参与的一项互助互济活动。之所以开展这项活动 ,

2、 首先是 中央有要求。 党的十七大报告明确提出： 要加快推进以改善民生为重点的社会建 设，加快完善社会保障体系，健全社会救助体系。国务院 2009年 4月 6日出台 的医改意见明确指出“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。 ”二 是全总、省总有指示。兆国同志在不同场合多次特别强调： “各地工会应结合自 身实际，不断丰富职工互助互济保障体系的内容， 提高解决职工困难的实力和水 平”。 省总在 2007年和 2009年先后下发了河北省总工会关于在全省开展工会 会员重大疾病医疗互助活动的通知 ，要求在全省广大工会会员中开展重大疾病 医疗互助活动。三是市委、市政府有部署。市委、市政府对如何进

3、一步改善民生 相继出台了一系列政策、 措施，把民生问题放在十分突出的地位， 市政府将开展 职工重大疾病医疗互助活动作为健全社会保障体系的重要内容列入 2010 年政府 工作。四是职工有需求。唐山市近 8000 名困难职工中，因病导致生活困难的就 占 48.3%（其中 1934 名特困职工有 82.6%是因病致贫），开展医疗互助活动，让 广大职工共同帮助遇到实际困难的职工， 能够有效缓解医疗费用负担过重给职工 生活带来的巨大压力，避免产生新的困难群体。3、开展职工重大疾病医疗互助有何目的和意义？ 答：组织职工开展互助互济活动是工会的一项传统工作， 随着改革的深入和 经济的发展，职工群众间的互助互

4、济形式与内容也随之变化， 过去自发性、 分散 性和应急性的活动， 现已形成制度化、 社会化的互助保障机制。 推行职工医疗互 助活动，是改善和发展我市多层次社会医疗保障体系的客观要求， 是工会组织深 入贯彻落实党的“十七”大会议精神，落实全总“组织起来，切实维权”工作方 针，推进构建社会主义和谐社会的重要举措， 是基层工会和广大职工的迫切要求。 工会组织作为党联系职工群众的桥梁纽带， 必须紧紧围绕党的中心工作， 从职工 群众最关心、最直接、最现实的切实利益入手，为职工群众服务、为党和政府分 忧。工会推行的职工重大疾病医疗互助活动， 有利于解决基本医疗保险与职工实 际需求之间的矛盾，对于减轻职工的

5、医疗负担、缓解患病职工家庭的经济困难、 保障职工的身体健康将起到重要的作用， 是一项为党政分忧、 为企业解愁、 为职 工排难的重要工作， 也是工会在社会主义市场经济条件下实施送温暖工程的重要 内容和机制。4、工会举办职工重大疾病医疗互助的宗旨是什么？ 答：工会是工人阶级的群众组织， 代表和维护广大职工的根本利益， 工会举 办职工重大疾病医疗互助的宗旨是： 第一、为促进经济建设和改革开放服务。 通 过开展职工医疗互助， 促进社会保障体系健全完善， 增强工会组织凝聚力， 调动 职工生产积极性，促进经济发展。第二、为增进职工福利水平服务。工会开展职 工医疗互助， 在很大程度上缓解了基本医疗保险与职工

6、实际需求之间的矛盾， 保 障和提高了职工福利待遇水平， 缓解了部分患病职工的实际困难， 使职工无后顾 之忧地投入到生产活动中去。 第三、 为发展工运事业服务。 工会通过举办职工医 疗互助，把广大职工团结在党和政府周围， 充分发挥了桥梁和纽带作用。 这是工 会在改革中为职工办实事的具体体现，促进了工运事业的发展。5、职工重大疾病医疗互助的性质特征表现在哪些方面？ 答：一是群众性、团体性。 医疗互助活动是广大职工广泛参与的一项群众性 的互助活动， 以团体的形式加入。 二是互济性。医疗互助活动需要职工之间发扬 “我为人人， 人人为我”的互助互济精神， 用群体的力量为参加互助活动的职工 撑起一个医疗保

7、障的保护伞。 三是自愿性。 医疗互助活动是由工会组织广大职工 自愿参加的一项活动， 凡是按规定交纳互助金的均在互助范围之内。 四是非赢利 性。它是工会组织内部运作、 职工参与的一项互助互济活动， 互助金产生的利息 都作为互助金使用， 且工会要投入大量的人力、 物力、财力保证此项工作顺利开 展。6、职工医疗互助的特点？答: 低额投入 : 一年一周期 , 每期职工交费 40 元 ;高额补助：符合办法规定，最高给付互助金三万元；多种疾病范围： 对十一种重大疾病和一般性住院治疗的疾病进行补助 ; 对患特定病种在门诊就医的也给予补助；手续简便，操作规范，参加、给付都由单位工会办理手续，方便职工； 给付快

8、捷。 20 天内将审批结论通知代理单位 , 并将补助金发放到位； 全心全意为职工办事，不以盈利为目的。7、职工医疗互助与社会基本医疗保险、商业医疗保险相比有哪些区别 ? 答：社会基本医疗保险由国家法律法规保证， 并强制实施。 它以维护社会稳 定为目的， 并实行行政化管理； 商业医疗保险是保险企业的商业行为， 实行企业 化管理和等价交换原则； 而职工重大疾病医疗互助活动不以盈利为目的， 是通过 工会组织动员职工自愿参加的互助合作行为， 实行民主决策、 民主管理、 民主监 督，以帮助解决参加职工特殊困难为目标。 加入前不需要体检， 有病无病都可以 参加。对无缴费能力的特困职工，工会可以通过“送温暖

9、”等途径为职工提供帮 助，有条件的也可由单位行政代缴。8、参加职工重大疾病医疗互助活动的对象和条件是什么？ 答：凡本市辖区内在机关、企业、事业、社会团体以及其他经济组织工作 满 1 年以上的机关工作人员和在职职工（不包括离退休机关工作人员和职工） ， 按规定交纳互助金， 均可在本单位工会的统一组织下以团体形式参加职工重大疾 病医疗互助活动。该项活动不单独接受个人加入，团体参加人数在 50 人以上的单位，参加 人数必须不少于本单位在册职工人数的 85； 50 人以下的单位，职工参加人数 必须为 100。9、职工本人参加重大疾病医疗互助活动应履行哪些手续？ 答：职工首次申请参加职工重大疾病医疗互助

10、活动应向所在单位工会报名登 记：职工本人提供身份证；下岗失业职工可直接在所在社区工会登记，同时提供下岗证、 失业证或其它证明职工身份的证件和证明或资料； （3）参加了唐山 市基本医疗保险的职工需提供本人医保卡复印件； （4）是工会会员的必须提供工 会会员证10、单位团体参加重大疾病医疗互助活动应履行哪些手续？ 答：单位集体加入由单位提供以下资料： 本单位现有在册人数报表 （当期 人数以当年半年度劳资报表人数为准）；填写完整的唐山市职工重大疾病医 疗互助活动团体申请表；参加职工重大疾病医疗互助活动职工名单的电子版 的资料和两份打印名册。 已参加上期继续申报下期的填报 唐山市职工重大疾病 互助活动

11、团体申请表 、唐山市重大疾病医疗互助活动单位人数增减表 、增加 和减去的重大疾病医疗互助职工名单的电子版的资料和两份打印名册。11、职工重大疾病医疗互助金来源是哪些？答：（1）、职工个人交纳的互助金； （2 ） 、政府给予必要支持； （3）、企业和 工会的补助；（4）、上期互助金的结余； （5）、社会各界的捐赠、赞助 ;（6）、互 助金的利息； （7）、其它收入。12、职工重大疾病医疗互助活动的期限是怎样规定的？答：职工重大疾病医疗互助活动每年互助补助期为365 天，补助期前 30天为互助金缴费期。本期互助活动从 2010年5月1日开始，到 2011年4月30日 结束。13、互助金标准是什么？

12、答：互助金一期缴费一次，缴费标准为每人 40 元，互助金一经缴纳，不再 退还。经县（市）区级以上工会组织（含县（市）区级）认定的特困职工，并纳 入全总困难职工管理软件系统的，每个互助期交纳互助金 20 元。14、参加重大疾病医疗互助活动的职工什么情况下可以申请领取补助金？ 答：参加重大疾病医疗互助活动的职工， 在互助期限内， 因患重大疾病和特 殊门诊疾病，在医疗互助服务中心认定的医疗机构治疗， 并且一次住院、 数次住 院费用和住院交叉治疗费用分别达到互助金补助起付标准的， 均可申请领取重大 疾病医疗互助金补助。15、职工如何办理互助补助金的申领手续？ 答：职工申领互助补助金时将下列材料交单位工

13、会，由单位工会负责统一 代办：单位工会负责盖章的唐山市职工重大疾病医疗互助补助金申请给付审 批表；互助卡、身份证、工会会员证原件和复印件；已参加基本医疗保险 的职工须提供当地医保部门确定的医疗机构出具的医疗费收据、 费用清单、诊断 证明书、出院证以及当地医疗保险部门出具的费用结算凭证； 未参加医疗保险 的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的医疗费用明细、 收据、诊断证明、 出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件； 市职工重大疾病医疗互助服务中心认为必须提供的其它证明材料。16、异地工作人员住院的医疗费如何报销答: 首先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住

14、院时发生的医疗费 用，按医保中心规定报销， 在医保中心规定的范围内报销后， 由单位代办员持有 效报销单据（原件或复印件） 包括：医保报销单据、 诊断证明（诊断证明专用章）、 医疗费明细汇总单（每页盖医院章） 、病历首页、出院小结、手术记录（手术者 提供）、医嘱单（以上所有资料均需盖医院章） ，填写互助金申请表后按规定报销。17、不承担职工重大疾病医疗互助金补助的情形有哪些？ 答：发现下列情形之一的不给付重大疾病医疗互助金补助： 参加互助活动期满而治疗期还未结束， 未按规定期限继续缴纳下期互助金的， 超出互助期治疗 天数的医疗费用，不计算补助或救助金；工伤、职业病。生育费用；利用各 种欺诈、作弊

15、行为骗取互助金补助或救助的； 各种交通事故、 打架斗殴、 吸毒、 天灾人祸、 酗酒、自残、意外伤害发生的医疗费用。 医疗事故引发的医疗费用； 与本病无关所发生的医疗费用； 患病期间购买保健品的费用不予补助； 实 行单病种价格管理封顶线以外的自付费用。18、职工患哪些疾病可享受互助金补助？答：主要有三种。 一是 患十一种重大疾病的，包括：恶性肿瘤；慢性肾功 能衰竭；再生障碍性贫血；急性心肌梗塞；心脏瓣膜置换术；脑中风后遗症；颅 内肿瘤手术；重大器官移植术；冠状动脉搭桥术；脑炎后遗症（未成年子女） ； 主动脉手术（未成年子女） 。二是患一般性疾病住院治疗的。 三是 患特殊门诊疾 病在门诊就医的，

16、指符合医疗保险部门批准的特殊门诊病种， 包括： 脑血管病后 遗症；精神病；尿毒症；慢性周围血管病；中期以上糖尿病；慢性阻塞性肺病继 发阻塞性肺气肿、肺心病；中、晚期恶性肿瘤；高血压三级、冠心病；血液病； 自身免疫性疾病； 慢性肝炎活动期； 帕金森氏病；肝硬化代偿期； 消化系统溃疡； 其它经医疗保险部门认定的慢性病。19、参加重大疾病医疗互助活动的职工在一个互助期可享受几次补助，申 请给付补助有无时间限制？答：在一个互助期内， 职工患重大疾病可一次或多次申请互助金补助， 但补 助金总计不超过最高支付限额。 职工申请重大疾病医疗互助金补助不能超过一个 互助期。20、参加重大疾病医疗互助活动的职工一

17、次住院跨两个互助期的，补助金 如何计算？答：参加职工重大疾病医疗互助活动的职工一次住院跨两个互助期的， 应分 别在两个互助期内各按规定给予补助， 在一个互助期满后若治疗期还未结束应续 缴下期重大疾病医疗互助金。21、职工申请领取互助金补助时，补助金如何计算？ 答：在互助期内 , 参加基本医疗保险的职工，患重大疾病和门诊特殊疾病的 医疗互助范围与唐山市基本医疗保险统筹基金、 大病医疗保险支付范围一致， 在 基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内累计自付费用或一次性住院发生的自 付费用，依照以下补助等级进行补助：300020000 元，补助 10%2000150000 元，补助 15%5000170

18、000 元，补助 20%70001 元以上，补助 25%，累计补助最高金额不超过 3 万元。在互助期内 , 未参加基本医疗保险的职工，在互助期内 , 患重大疾病和门诊 特殊疾病医疗互助范围参照唐山市基本医疗保险统筹基金、 大病医疗保险支付范 围确定，累计自付费用或一次性住院发生的自付费用， 依照以下补助等级进行补 助：300030000 元，补助 10%3000170000 元，补助 15%70001元以上，补助 20%，累计补助最高金额不超过 3 万元。 一般性疾病是指职工在互助期内在定点医院住院的医疗费用。 参加医保的职 工除去医保报销的费用外个人负担的费用达到3000 元以上(含 300

19、0元)；未参加医保的职工自费须达到 5000 元以上(含 5000 元)参照医保报销标准，均按 10%的比例给予一次性补助，最高支付限额不超过1 万元。凡是工会会员在患重大疾病补助时增加补助金额的5%。凡是交纳互助金连续满五年的， 从第六年开始按比例降低交费标准， 具体降 低的比例由互助活动领导小组研究确定。 到退休年龄交费不满 5 年的，可连续交 满 5 年，未享受过补助的， 从退休之日算起 1 年内， 患重大疾病的仍按在册职工 一个互助期疾病互助标准给予一次性补助。农民工申请补助时，参照新型农村合作医疗保险支付范围个人自付部分支付 补助。例 1 患一般性疾病：某在职参加医疗保险的职工在三甲

20、定点医院住院总医疗费 25000 元。其中： 甲类药品费用 14000 元，乙类药品费用 3000元；普通检查治疗费用 6000元，特 殊检查治疗费用 2000 元。则医疗费计算如下 :(1) 、住院起付线： 600 元。(2) 、乙类药品自付：3000元X 5%=15C元。(3) 、特检特治自付：2000元X 20%=400元。、医保范围总金额=甲类14000元+乙类2850元+普通检查治疗6000 元+特殊检查治疗1600元=24450元。(5)、医保范围内自付费用=(医保范围总金额24450元一起付额600元)*15 %= 3577.5 元。、个人自付金额二乙类药品自付 150元+特检特

21、治自付400元+起付额600元+医保范围内自付 3577.5元=4727.5元。(7) 、统筹金支付=住院总医疗费25000元一个人自付金额4727.5元=20272.5 元(8) 、互助金补助金额 =(医保范围内自付费用 3577.5元+乙类药品自付 150 元+特检特治自付 400元)*10%=412.8元。、超过职工基本医疗保险最高支付限额(4.8万元)且符合规定的，进入大 额补充医疗保险程序。例2患重大疾病：某在职参加医疗保险的职工在三甲定点医院住院总医疗费 60000元。其中： 甲类药品费用 11000 元，乙类药品费用 22000 元；普通检查治疗费用 10000元， 特殊检查治疗

22、费用 17000 元。则医疗费计算如下 :(1) 、住院起付线： 600 元。(2) 、乙类药品自付：22000元X 5%=110C元。(3) 、特检特治自付：17000元X 20%=340(元。、医保范围总金额=甲类11000元+乙类20900元+普通检查治疗10000 元+特殊检查治疗13600元=55500元。(5)、医保范围内自付费用=(医保范围总金额55500元一起付额600元)*15 %= 8235 元。、个人自付金额二乙类药品自付 1100元+特检特治自付3400元+起付 额600元+医保范围内自付 8235元=13335元。(7)、统筹金支付=住院总医疗费 60000元一个人自

23、付金额13335元=46665 元。(8) 、超过职工基本医疗保险最高支付限额 (4.8 万元)且参加大额补充医疗保险的，进入大额补充医疗保险程序(支付比例为90%，最高支付金额 21.2 万元)。(9) 、假如大额补充医疗保险支付范围内的个人自付部分为 8000元。 互助金补助金额 =(医保范围内自付费用 8235元+大额补充医疗保险支付范围内的个人自付部分 8000 元+乙类药品自付 1100 元+特检特治自付 3400 元) *15%=3110.3元。例3患门诊特殊疾病： 某在职参加医疗保险的职工患门诊特殊疾病在定点医院发生总医疗费60000元。其中：甲类药品费用 11000元，乙类药品

24、费用 22000元；普通检查治 疗费用 10000元，特殊检查治疗费用 17000元。则医疗费计算如下 :(1) 、住院起付线： 960元。(2) 、乙类药品自付：22000元X 5%=1100元。(3) 、特检特治自付：17000元X 20%=3400元。、医保范围总金额=甲类11000元+乙类20900元+普通检查治疗10000 元+特殊检查治疗13600元=55500元。(5)、医保范围内自付费用=(医保范围总金额55500元一起付额960元)*20 %= 10908 元。、个人自付金额二乙类药品自付 1100元+特检特治自付3400元+起付 额960元+医保范围内自付 10908元=16368元。（7）、统筹金支付=住院总医疗费 60000元一个人自付金额16368元=43632 元。（8）、超过职工基本医疗保险最高支付限额 （4.8 万元）且参