早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书

1、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号胎龄矫正胎龄出生体重吸氧时间病情介绍与治疗建议医生已告知我的患儿眼患有早产儿视网膜病变 期区，Plus有或无，需要在全身麻醉下进行手术。早产儿视网膜病变（ROP）是一种发生于早产儿或低体重儿由于患儿发育不成熟、视网 膜发育不成熟而引起视网膜缺血、视网膜新生血管形成、视网膜的纤维增殖。如果不治 疗或错过治疗时机将引起牵拉性视网膜脱离，严重者导致患儿失明，并可引起继发青光 眼、眼球萎缩及面部发育异常等一系列严重后果。间接眼底镜激光或视网膜冷冻术的目的就是通过激光或冷冻破坏视网膜无血管区，使视网膜的嵴或

2、新生血管消退，术后视网膜病变的消退与否取决于视网膜病变的位置及Plus的严重程度。具体的手术技巧根据不冋病人的情况有所不冋，你的医生将会和你讨论具体的内容。手术潜在风险和对策以下是视网膜激光或冷冻手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情冋意书）2. 我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：尽管绝大部分视网膜病变是可以消退的，但仍有很

3、少部分患儿的视网膜病变继续进展（约540 %）,必要时加用其它治疗，可能需做二次手术或多次手术。可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。可能有较小的几率发生角膜、结膜感染、巩膜破裂、眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能。手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。有些患儿术后发生屈光 不正（近视、远视及散光）的发生率要高于正常儿。术后视力恢复的情况取决于视网膜 病变的部位、范围、玻璃体混浊程度、纤维膜对视网膜牵拉程度等因素。手术前无法肯 定地预测哪些患者视

4、力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可 治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患儿监护人或家长 特别注意的其他情况，如： 特殊风险或主要高危因素我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿术中或术后可能出现以下并发症或 风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患儿监护人或家长知情选择我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发 生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据患儿的病情对预定的手术方式做出调 整。我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变组织、器官或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检 查和医疗废物处理等。患儿监护人或家长签名与患儿关系签名日期医生陈述我已经告知患儿监护人或家长将要进