肠外营养规范

1、肠外营养疗法规全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)， 是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7 大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。 TPN 的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代、利用 ,防止过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制 ,减少营养液的污染时机。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于：1胃肠道梗阻2胃肠

2、道吸收功能障碍 3胰腺炎 4 高分解代状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠营养。6 大手术、创伤的围术期 7 肠外瘘 8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠营养或 5 天可恢复胃肠功能者。2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4、心血管功能或严重代紊乱需要控制者。【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在承受肠外

3、营养时， 高糖血症的发生率更高。 严重时可致高渗性非酮症昏迷。 表现为头晕、 嗜睡、烦躁及其他的神经病症， 进一步表现为迟钝和昏迷。 高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。 2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用 PN 时易发生反跳性低糖血症，应在停用 PN 前 4 小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。 添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症 : TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体去除脂质的能力所致 ,主要表现为高甘油三脂血症。当机体去除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症 , 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损

4、害患者和家族性高脂血症患者。 TPN 引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血 症 有诱 发急 性 胰腺炎 的 危险 , 偶 而也 可导 致 脂肪 过载 综合 征 (fat-overloadsyndrome)表现为发热、黄疸、贫血、肝脾月中大和凝血功能障碍等。3高尿钙症 : 高尿钙症在承受长期 TPN 的患者中较为常见。原因包括根底疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。 长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加 TPN 中的无机磷含量那么可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿

5、钙浓度;但过量的维生素 D 可能加重 TPN 相关骨病的发生。 4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在承受TPN 的患者中仍然是个值得关注的问题。 5 肝胆并发症： PN 时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积那么发生较迟(数月或数年后)。停用PN 后，胆汁郁积可能逆转。但长期 PN 有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN 配方，或尽早改用肠营养 EN 支持。 6 肝脏脂肪变性: 肝脏脂肪变性是常见的肝胆系统并发症,常在开场 TPN 的 1-4周发生 ,多见于成人。 患者表现为肝酶升高(超过正常上限115倍)、

6、胆红素轻度升高、肝脏增大, 超声检查可显示肝脏构造改变。脂肪变性早期发生在门脉周围 ,此时一般认为是可逆的 , 但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的胆汁淤积和纤维化。肝硬化阶段可出现门脉高压的病症。 7 代性骨病：临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素 D 、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其早期发现。 8 导管性脓毒症：是承受 PN 病人的常见并发症。严密地观察病症和实验室检查（如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等），假设无其他感染灶可解释，那么可认定导管性脓毒症已存在。 9 感染并发症感染是中心静脉导管的严重并发症。承受肠外营养的患者往往已有明显的根底疾病和伴发疾病,而缺乏肠营养可造

7、成肠道免疫功能下降和菌群移位,这些都使该类患者成为感染的高危人群。【并发症的监测】1 长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人承受 PN 时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。 4 血清电解质（钠、钾、氯、钙、镁和磷）必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。5静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。 6 PN 病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。7长期PN

8、的病人应定期测骨密度。 8体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。 9 24 小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。10血浆渗透压测定：仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。11 血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。【考前须知】1混合液最好现配现用。聚氯乙烯(PVC肺液袋，应于24h输完,最多不能超过48h,而且应放置在4冰箱保存。如果是聚乙烯醋酸醋(EVA) 输液袋那么可保存7d 2配好的混合营养液输液袋上应注明床号、 和配制时间。 3 混合液中不要参加其他药物 , 除非已有资料报道或验证过。胰岛素和抗菌药物的输入方法如下 : 1胰岛素胰岛素在营养液中较稳定。如果病人血糖调节比拟

9、稳定, 可按胰岛素与葡萄糖的比例将胰岛素参加营养液中与营养液同时输入,并要定时测定血糖。2抗菌药物所有的抗菌药物都不能加在营养液中输入 ,以免被稀释和营养液输入时间过长而降低药效。可将抗菌药物加人10 毫升液体中,串上输液管道后与输液袋管道的侧孔相连接或使用三通接头连接,把营养液管道的螺旋夹关闭,用 20mL 生理盐水冲洗营养液输入管道再翻开抗菌药物管道上的螺旋夹,输入抗菌药物,输入完毕后,撤去抗菌药物管道,再用20mL 生理盐水冲洗营养液输入管道。翻开营养液输入管道,继续输入营养液。4 微量元素在全营养混合液(TPN) 中的稳定性。铜能促进维生素 C 的氧化分解,降低维生素B12 的活性。铁

10、在含磷酸的输液中慢慢产生胶体铁沉淀。如用国产的氯化钾注射液,因其 4 着色剂磷酸核黄素,可遇锌析出结晶阻塞终端滤器的滤孔,所以 ,对附加剂酸配值变化应予注意。TPN 复合物的最终稳定性将受 pH 、组分浓度、电解质浓度和贮存及应用条件(温度、时间、光线)等多因素的影响，因此应注意其配值，现配现用24h输完。 5 TPN液的临床应用常采用周围静脉和中心静脉给药。当采用周围静脉给药时,疗程一般不超过15d假设长时间使用那么应采用中心静脉给药。输注 TPN液不能时快时慢，太快易产生高血糖、尿糖、渗透性利尿脱水等,太慢那么高营养的优势不能充分发挥。6 TPN 液的体积每天应控制在3000ml 以下 ,

11、为促进糖的利用,防止或减轻出现渗透性利尿和糖尿,应给予小剂量的胰岛素,同时为使葡萄糖及氨基酸进入细胞,抵偿氨基酸分解代时钾离子比氮更多的丧失,必需补足钾离子。在采用中心静脉给药时，为防止导管血凝，每1000ml的TPN液中要参加肝素600-1200u定期测定患者的尿糖、血糖、血清电解质、血浆蛋白和尿素氮,通过监测防止患者出现代紊乱以及可能发生的其他合并症及不良反响。 7 为防止环境受到污染,在临床应用 TPN液的时段,要求视病房的环境状况定期用紫外线灯消毒,室温最好保持在18-26,室常态下要保持通风、枯燥、采光。【“全合一营养液的配置】1 配置环境 : 配置间干净度为万级,水平层流台干净度为

12、百级。由于全静脉营养液的某些成分之间会发生化学反响 , 脂肪乳的稳定性易受到各种因素如电解质、 pH值和温度的影响,某些维生素的稳定性会受到光线和空气的影响,所以其混合配置要按一定的顺序进展。 正确的做法:氨基酸为两性分子, 具有缓冲和调节pH 作用 ,故电解质（10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、10%葡萄糖酸钙注射液等）优先参加氨基酸注射液中,也可参加葡萄糖注射液中;多种微量元素只能参加氨基酸注射液中,因其pH 值为 2.2,呈酸性,可使葡萄糖脱水形成有色聚合物而变浅黄色;丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺参加氨基酸注射液中;水溶性维生素应

13、以乳剂形式与脂肪乳混合即先用脂溶性维生素溶解然后参加脂肪乳中 ,因水溶性维生素化学性质不稳定,易受光线、 空气影响 ,而脂肪乳有保护水溶性维生素免受紫外线照射而发生降解;胰岛素、磷制剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）只能参加葡萄糖注射液中;其余成分如维生素K1、复方维生素B4、辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺甘二钠氯化镁、三磷酸腺甘、二丁酰环磷腺苷钙等优先参加葡萄糖注射液中,也可参加氨基酸注射液中;最后先. word.zl-将氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合,再与脂肪乳混合。2 考前须知 :钙制剂（10%葡萄糖酸钙注射液）与磷制剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）会形成磷酸氢钙沉淀,故两者应分开参加不同瓶中；维生素

14、C和含维生素C制剂"水溶性名!生素）为复原剂,会与多种微量元素、醌类维生素 K1 发生氧化复原反响,故两者应分开参加不同瓶；每加5 完一种药都需及时核对澄明度,以防有色物质参加后影响检查;不是整支的药物应先及时取量参加,以防后面不小心整支参加,并把取量写在瓶签或输液标签上 ,以便核对；混合完毕后,应先进展排气再锁口,然后翻转全静脉营养袋,使里面各组份充分混均;配好的TPN 假设没有马上使用,应避光冷藏。【“全合一营养液的输注】1.经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsm7 LH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺

15、点：该方法简便易行，可防止中心静脉置管相关并发症（机械、感染 ），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2经中心静脉的肠外营养途径（1）适应证：肠外营养超过2 周、营养液渗透压高于1200mOsm LH2O 者。（2）置管途径：经颈静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理， 主要并发症是气胸。 经颈静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限， 局部血肿、 动脉损伤及置管感染并发症稍多。 经外周静脉至中心静脉置管（PICC）:贵要静脉较头静脉宽、易置入，可防止气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位

16、发生率及操作难度。 不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。【肠外营养的药物配伍】1 非蛋白质热卡与氮量的比值, 普通病人一般为100-180:1/非蛋白质热卡:氮量，在不同的疾病状况下热氮比应相应就地调整， 如感染病人应增加氮量， 降低非蛋白质热卡，对肾衰和氮血症的病人热氮比为300-400:1也是适宜的。2 糖与脂肪热卡比值为1-3:1，一般为2:1，脂肪提供人体25-50%非蛋白热卡。3 糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，按糖、胰岛素 4-20g :lu 的比例，一般从10g :lu用量开场，糖尿病人根据情况还可以低于 4g:lu的比例。4

17、N:K、N:Mg、N:P 分别为1:5、 1:1、 1:0.5(克氮 :毫当量)。 5 电解质的需要量与可配量之间的关系为保证制剂的稳定性，阳离子浓度必须控制，才能使脂肪乳稳定，不致产生沉淀。一价阳离子：Na+应控制在100 mmol/L , K十应控制在50mmol/L以下；二价阳离子：Mg十浓度小于3.4 mmol/L,Ca2+浓度应小于1.7mmol/L。因此，它与生理需要量有些差异， 必须经过计算才能配制， 医生开写处方如超过可配浓度，应以可配浓度为准。结果1.5 升以上可按每日补充量给予 1.5 升以上可按每日补充量给予。 按制剂控制量给予 按制剂控制量给予 6 维生索与微量元素的需要量维生素制剂有水溶性维生素-水乐维他(soluvit N ) 和脂溶性维生素-维他利匹特(Vitalip id N )，微量元素有成人用的安达美(Addamel N )和婴儿使用的派达益尔 (P ed-e l ，这些成品制剂一定量)使用都能满足成人和儿童对维生素和微量元素的每日需要， 不用单独地计算每种成分。【质量监控指标】为减少并发症的产生, 应经常监测血液的全血细胞计数、 电解质、 血糖、 血脂等 , 尿液的尿素、电解质, 必要时测渗透压。每周应测 : 肝功能、血钙、血磷、血糖、血脂、体重 , 必要时测量