实置医疗机构需提交材料指导

1、一、设置医疗机构申请书附表 1、设置单位（人）的基本情况 附表 2、拟设医疗机构的基本情况 附表 3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况二、申请医疗机构的告知承诺书三、可行性研究报告，报告包括以下内容：（一）申请单位或个人的名称及基本情况；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分 析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占 地和建筑面 积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、 床位编 制、组织结构、人员配备、 仪器、设备配备；（六）拟设医疗机构的污水、 污物、粪便

2、处理方案， 通讯、 供电、 上下 水道、卫生设施、消防设施设置方案， 资金来源、投资方式、投 资总额、注册资金、 投资预算及 5 年内的成本效益分析；（七）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互 影响情况；四、选址报告包括以下内容：（一）选址的依据；（二）选址所在地的环境和公用设施情况；（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等 布局的关系；（四）占地和建筑面积；（五）选址方位图、建筑设计平面图、科室设置平面图。五、申请人的资信证明（银行和会计事务所出具） 。六、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构， 以及由两人以 上合伙申请 设置的医疗机构， 除提交设置申请书、

3、 可行性研究报告和 选址报告外，还必须提 交由各方共同签署并经公证的协议书。七、相关证件资料： 1. 个人申请需提交医师资格证书 、执业医 师证书、 职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职证明、 惠州市区内二级以上综 合医院的近二个月内健康体检证明。 2. 单位申 请需提交设置单位事业单位法人证 书及机构代码证书、 法人的工商注 册登记资料复印件（验原件交复印件） 。3. 设 置申请人与主要负责人 非一人的，还应提交主要负责人的身份证、 毕业证、职称证， 医师资 格证书、医师执业证书、非在职证明，惠州市区内二级以上综合医院 近二 个月内的健康体检证明（验原件交复印件） 。以上资料请用

4、A4 纸双面复印装订成册， 相关证件资料验原件收 复印件， 同 一人相关证件复印件可以缩放至合适大小 （能识别清 楚），复印于同一张 A4 纸上。设置医疗机构申请书 卫生局：根据医疗机构管理条例 等有关法律规定,我单位（或本人）拟申请设置 诊所（门诊部或医院），该医疗机构拟选址在 。其他申请内容：联系人：联系电话:附件：1、申请设置单位（人）的基本情况2、拟设医疗机构的计划基本情况3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况设置单位（人）：（章）年 月曰附表1 :申请设置单位（人）的基本情况设置单位（人）地址邮编单位性质组织形式法定代表人身份证号经营范围注册资金营业执照或政府批文备注：说明：1、“单位

5、性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他（民营医疗机构填写此项）；3、 “执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号4、 个人申请设置的可不提交此表，直接填附表3。附表2 :拟设医疗机构计划基本情况拟设医疗机构名称：拟选地址：所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私营（4）私营联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（3）组织形式：（1）有限责任公司（2）股份有限公司（3）合伙（4）个人独资企业（5）其他 （2 ）服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其他诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积

6、：平方米 建筑面积： 平方米建筑面积中业务用房面积：平方米资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：诊疗科目:计划诊疗备注：诊疗科目应填写为与申请人或相关执业人员执业范围相关的科目， 科目应符合医疗机构基本标准及相关法律法规等文件规定。附表3 :拟设医疗机构主要负责人的基本情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别注册科目医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址非在职情况简历：行政许可告知事项一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险， 减少申请人不 必要的损失， 社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合

7、行政许可条件。 申请 人应保证所 提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如 经查实，申请人提供虚假 材料或者隐瞒有关情况的， 行政许可实施机 关有权不予受理或不予行政许可或撤 销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划 ，其场所必须 为合法建筑 或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知 承诺书，并 履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许 可决定机关有权依法不予 行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医 疗机构筹建 批准书后，方可开展医疗机构的筹建

8、。未取得设置医 疗机构筹建批准书，不 得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房 的装修、医疗设备的购买、 医务人员 的聘用及非法开展医疗活动等） 。六、如要变更 设置医疗机构筹建批准书 中核准的医疗机构的 主要负责人、 类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社 会医疗机构。七、对未取得设置医疗机构筹建批准书擅自开展筹建活动的 申请人，行 政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对 申请人予以查处。 申请人签收：卫生局年月日申请单位（人）承诺书 卫生局： 申请人（承诺人 ，以下简称申请人 ）在申请设置社会医疗机 构的行政许可时， 尚不完全具备取得该项行政许可的条件， 谨在此作 出以

9、下承诺：一、关于医疗机构的选址 本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址， 其场所为合 法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文 件。（具体承诺附页填写）二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照 中华人民共和国执业医师法、医疗机 构基本标准的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写） 。三、关于医疗机构的筹建经费 本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要 （具 体承诺附页 填写）。四、关于医疗废物和污水的处理 本申请人承诺申请设置的医疗机构及医疗废物和污水处理符合 医疗废物管理条例和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防 本申请人承

10、诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料 本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。本申请人 承诺所提供 的材料准确、真实、合法、有效。提供虚假证明材料或逾 期不补齐材料的，行政许 可决定机关有权取消本申请人本次的申请资 格。七、法律责任 本申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为， 行政许可决定 机关有权不予 行政许可或撤销已核发的医疗机构设置批准书 。如 本申请人在未获得医疗机构设置批准书的情况下已开展医疗机构筹建及未取得医疗机构执业许可证情况下开展非法医疗执业活动， 行政许可决定机关可按无 证经营及相关法律法规予以处罚。谨此承诺。本承诺书一式 3 份，行政许可受理机关、 行政许可决定机关和申 请人各一份。申请人拟设医疗机构具体承诺附表申请单位（人）拟设医院名称主要负责人选址地址：占地面积：平方米,建筑面积：平方米。与最近同类别医疗机构的捷径距离：公里。基本内容：1、医疗用房（或医疗用地）为合法建筑（或规划用 地）；2、独立楼房；3、医院附近 米以内无幼儿园、中小 学，餐饮单位；4、如医院建在居民区或住宅区内，主动与社区居民及业主进行沟通。床位床位：张,牙椅：台。经费投资经费：万元，其中：固定资金万元，流动资金万