《基本医疗卫生保健法》立法问题探讨

1、基本医疗卫生保健法立法问题探讨第24卷第6期2011年6月医学与社会MedicineandSocietyVo1.24No.6Jun.2011?73?基本医疗卫生保健法立法问题探讨秦晴田侃陈常义南京中医药大学经贸管理学院,南京,210046;河南省中牟县人民法院,郑州,451450摘要”看病难,看病贵”是我国医疗体制改革必须逾越的障碍,结合国外的经验和我国的医疗卫生改革实践,学者普遍认为:基本医疗卫生保健正逐步成为现阶段我国破解”看病难”与”看病贵”最有效的办法.本文对我国基本医疗卫生保健法立法应遵循的原则和现阶段立法工作应解决的问题,提出了基本医疗卫生保健法立法工作的思路,以期对现阶段基本医疗

2、卫生保健法的立法工作提供参考.关键词基本医疗卫生;立法中图分类号R197.1文献标识码ADOI.10.3870/YXYSH.2011.06.028TheDiscussionofLegislativeISSuesofPrimaryHealthCareActQQingetalCollegeofBusinessAdministrationofNanjingUniversityofTraditionMChineseMedicine,Nanjing,210046Abstract”Medicaltreatmentisdifficultandexpensive”isthebarrierinChinaSmed

3、icalreform.WithforeignexperienceandpracticeofhealthcarereforminChina,scholarsgenerallybelievethatthebasicmedicalandhealthcareisbecomingthemosteffectivewayof”medicaltreatmentdifficultandexpensive”atthisstage.OnsomelegislationprinciplesofPrimaryHealthCareActshouldfollowandtheimportantproblemsincurrent

4、legislation,thepapersuggesdideasforlegislationtoprovideareferenceonthelegislationatthisstage.KeywordsPrimaryhealthcare;Legislation初级卫生保健法是十届全国人大常委会的立法规划项目.根据党的十七大提出”建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”的指导方针,十一届全国人大常委会在立法规划中将其更名为基本医疗卫生保健法(以下简称基保法).随着我国卫生事业的发展和医药卫生体制改革的深化,原有的立法思路需进行相应调整.为此,在新形势下明确立法原则和应解决的关键问题,这对基保法的

5、立法至关重要.1基保法应当遵循的立法原则基保法立法原则是指贯穿整个基保法立法工作的价值取向,这主要有两层含义:一是制定基保法所要达到的目标;二是所要达到的目标出现矛盾时,应选择最终的价值目标”.1.1社会公正原则社会公正原则,又称公平性原则.公正原则是指全体居民应当依法享有平等的权利,不以性别,年龄,种族,宗教信仰,经济,文化教育,职业等原因而受到差别对待.基本医疗卫生领域中的公平性意味着机会的分配应以需要为导向,而不是取决于社会特权或收入差异,医疗卫生公平性就是要求努力降低社会各类人群之间在健康和医疗卫生服务利用上作者简介:秦晴,硕士研究生,主要研究方向为卫生法学.通讯作者:羽侃.的不公正和

6、不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准.基保法立法遵循社会公正原则,这与健康作为基本人权有密切关系.健康是身心健康社会幸福的总体状态,是基本人权.基保法的立法宗旨在于保障我国公民平等的享有健康权,政府及社会有责任保障我国公民无差别的享有获得健康的权利.因此,基保法的制定和实施必须体现社会公正原则,平等地保障每一位公民不受歧视的享有健康权.社会公正作为平衡利益关系的基本原则,包括两个方面:一是获得基本医疗卫生保健服务的机会均等;二是享受基本医疗卫生服务的公平性.机会平等是享受平等的前提,是基保法在立法时应考虑的重点.机会均等又包括基本医疗卫生服务的可得性(Availibilit

7、y)和可及性(Accessibility)两个方面.在可得性方面,想要实现公民能够平等地获得基本医疗卫生保健服务,就必须缩小城乡之间,地区之间的基本医疗卫生服务水平的差距.同时,政府和卫生行政主管部门还需合理配置卫生资源,改善和提高农村基层医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构的服务能力,促进城乡基本医疗卫生均衡发展.另外,为保证基本医疗卫生服务的可得性,国家相关部门应?74?医学与社会2011年6月第24卷第6期当建立一个有效的机制,保证贫困地区和贫困人口都能享受基本医疗卫生保健服务,建立覆盖全民的医疗保障体系,保障全体公民都能享受基本医疗卫生服务.可及性是指医疗机构保证公民在患病后不会因经济状

8、况不佳等因素而放弃就医.因此,体现公正原则的另一个方面是卫生资金的筹集,卫生筹资的公平性是衡量基保法公正性的一个重要指标,即基本医疗卫生保健的费用必须是政府或公民负担得起.为此,衡量基保法是否具备公平性,其标准不是从形式上观察卫生资源耗费状况以及费用补偿是由政府承担,还是由个人承担,而是应当考量社会经济发展的综合因素,判断所承担的卫生筹资责任是否超出了政府和公民能够负担的范围.1.2广覆盖原则基保法立法的基本目标是人人享有基本医疗卫生保健,具体包括卫生保健的覆盖人群和覆盖服务范围两方面.首先,基保法从基本医疗卫生保健立法适用人群的角度看应该覆盖全体公民,而不是某一经济阶层或某一行业或某一地区的

9、居民,应使民众普遍的受到立法对其健康权的平等保护.其次,应当确立基本医疗卫生保健的无差异覆盖问题,即基本医疗卫生服务提供的无差异性,或者基本医疗卫生服务要保证区域之间和城乡之间居民享受到的服务水平相同.1.3共同参与原则基本医疗卫生保健是一项长期的系统工程,这也是我国整个卫生系统的核心和重要组成部分.倘若只依靠医疗卫生机构所提供的服务,或者依靠卫生一个部门是无法承载如此重担,也不可能实现提高全民健康的长远目标.基本医疗卫生保健需要政府领导,各部门协调合作,社会支持,家庭和个人参与.其中,政府是基本医疗卫生保健的领导者和组织者,应将基本医疗卫生保健事业纳入经济和社会发展总体规划,纳入政府目标考核

10、;各职能部门应在卫生行政部门的主导下积极协调配合工作,保证基本医疗卫生保健所需资金,设备,人才等的支持,保障各项工作的顺利开展;基本医疗卫生服务提供机构要加强自身建设,提高业务技术水平,履行其职责;各种社会组织都要积极参与和配合基本医疗卫生保健工作,开展宣传教育工作,努力实现各项基本医疗卫生保健指标.2基保法立法工作应解决的问题2.1基本医疗卫生保健的内容目前,基保法应解决的问题是立法所涵盖的内容,即如何界定基本医疗卫生服务和公共卫生服务的范围.2.1.1基本医疗.所谓”基本”,一方面要从医学领域对于健康需求的界定考虑,另一方面要结合我国经济发展状况考虑.为此,我们不妨引入一个”底线公平”的概

11、念.”底线公平”概念阐述的并非是”个人与个人之间”的关系,而是”社会与个人之间”,”政府,社会和个人之间”的关系,即每一个公民除去个体差异外,生活和发展所需要的,起码必备的部分,是其基本权利的必要组成部分n.学者张亮认为,基本医疗是指按照一定时期对医疗服务的需要,医疗服务能力以及医疗服务费用负担能力的预测,确定国家优先予以保障的医疗服务.基本医疗是当前公共财政能够保障的,通过基本药物,适宜技术和适当人力能够提供的人群最必需的医疗服务.技术合理是基本医疗的基础,提供基本医疗应尽量排除不合理的医疗服务,减少卫生资源的过度利用;基本医疗的经济负担取决于公共财政的保障能力;基本医疗质优价廉,主要满足广

12、大居民最常见,最基本的需求.2.1.2公共卫生.公共卫生是国家根据经济社会发展状况,主要公共卫生问题和干预措施效果,而确定的公共卫生服务项目.主要包括:预防接种,传染病的防治,健康教育和健康促进,慢性非传染性疾病的康复保健,社区特殊人群的保健,社区居民健康档案等.公共卫生的范围应与政府财力可承担水平相衔接.2.1-3合理技术的界定.合理技术是一个灵活,动态的概念,它和基本医疗服务的范围相一致.由于受基层服务机构的技术水平和财政负担限制,合理技术的界定是以能够提供基本医疗服务为前提.总体上,基本医疗卫生的合理技术是指用于常见病,多发病诊治和广大群众预防疾病,增进健康的技术;能够被广大基层医疗服务

13、机构的医药卫生人员掌握和应用的技术;费用较为低廉,政府能够保障,广大群众在经济上能够承受的技术.由此可见,合理技术应包括两个层级.基础层次,主要是面向广大人群常见病,多发病诊治的技术和手段,这是关系到人人享有保健目标能否实现的重要关键.转诊层次,主要是少数疑难病症初步识别的适宜技术,这也是将患者向高级别或专科医疗机构转诊的准入技术.2.2基本医疗卫生服务的提供问题基保法立法不仅要明确基本医疗服务的内容,还必须选择适当的服务主体.基本医疗卫生服务的提供应解决两个关系,即基层医疗卫生机构与大医院的关系,公立医疗卫生机构和民营医疗卫生机构的关系.秦晴等.基本医疗卫生保健法立法问题探讨?75?在现行体

14、制下,为更好地满足居民的基本医疗卫生服务需求,我国建国以来建立的遍布城乡的基层医疗卫生机构应作为基本医疗卫生服务的提供主体,应明确公立基层医疗卫生机构只能提供基本医疗卫生服务,而不应提供一些非基本医疗卫生服务项目.大医院作为提供基本医疗卫生服务的重要主体,应允许其在提供基本医疗卫生服务的同时,向社会提供非基本医疗卫生服务,这一制度安排也是与其财政补偿政策相一致的.2010年国务院办公厅转发发展改革委员会,卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知颁布后,民营医疗卫生机构得到快速发展.因此,在基本医疗卫生服务的提供上,不应排斥民营医疗卫生机构的作用.民营医疗卫生机构应在基本医

15、疗卫生服务的提供方面发挥越来越重要的作用,政府可通过购买服务等方式予以补偿的同时,对提供基本医疗卫生服务的医疗卫生机构加大监管力度,以确保服务质量.2.3基本医疗卫生的医疗保障问题医疗卫生保障是国家保障社会成员医疗及健康的制度安排,它通过转移支付等手段来实现人们对疾病风险的共同承担.学者王保真提出:医疗保障制度作为一项公共政策,属于社会保障的范畴,具有社会保障的功能和作用,它以国家和政府作为主体,通过收入再分配,对公民因患病,年老体弱等情况,提供医疗服务并给予经济帮助.我国现行的医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗.长期以来,对于我国医疗保障制度公平性的

16、质疑不绝于耳,这主要表现为保障的覆盖面不足,大量人群游离于医疗保障制度之外,暴露出了保障制度存”有或无”层面上的公平问题.截止2010年底,城镇职工和城镇居民医疗保险仅覆盖4亿人口,新型农村合作医疗覆盖了将近8亿农村人口,还有相当一部分的人群没有任何医疗保障.同时,我国的城乡医疗救助和商业医疗保险由于起步较晚,覆盖人群和保障力度有限,且现行的医疗保险体系主要是保大病,对于一些小病,常见病则由居民自付等原因,导致现行的医疗保障体制着眼于疾病,尤其是大病的治疗,未能涵盖疾病的早期预防.同时,由于在制度设计的缺陷,只能报销参保者重大疾病的住院服务费用,对于参保者的门诊服务及小病则不予报销.这种参保报

17、销规定将不可避免地对社会效益造成一定影响,导致参保者小病拖成大病,增加了医疗保险的报销负担.基本医疗卫生制度以提供基本医疗卫生服务为主,然而很多医疗服务是在现行医疗保险范围之外.为确保基本医疗卫生保健的全民普及,实现医疗保障的全民覆盖.学者任苒提出了构建全民医疗保障制度,即政府为保障国民基本健康权益,保障城乡全体居民能够公平获得基本卫生保健所做出的制度安排,这也是为了在基本卫生保健方面为国民提供筹资保护与风险分担,改善卫生筹资的公平性的政治选择蚓.全民医疗保障制度是我国多层次医疗保障体系中的基础层次,其目的是实现基本医疗卫生保健的全民覆盖,为基本医疗卫生服务提供制度保障,其主要特征是”全覆盖,

18、保基本,重健康”,这与我国现有的3种基本医疗保险制度不同之处在于:其主要为纳入基本医疗卫生服务范围内的服务项目提供保障.因此,对于大病统筹,疾病风险分担和住院医疗服务应当纳入现有的3种保险制度的保障范畴.2.4基本医疗卫生中的政府责任问题政府责任是指政府制定符合民意的公共政策并推动其实施的职责及没有履行好职责时应承担的谴责和制裁.虽然,基本医疗卫生保健在我国已经推行多年,并且取得很大的成就,但还存在许多问题需不断改进和完善.同时,也更需要政府不断强化对基本医疗卫生保健工作的重视力度.因为,政府责任失去了法律约束,将难以保证基本医疗卫生保健工作的连续性和稳定性.而各职能部门之间的协调如果没有法律

19、支持,卫生部门的主导地位将得不到保障,基本医疗卫生保健的综合作用也将得不到体现.新医改方案己明确了基本医疗卫生作为公共产品,而公共产品或公共服务必须由政府的公共财政和公共权力,加以保障和规范,才能保证其效率和公正性”.学者李玲认为,医疗卫生服务不同于普通商品.因此,医疗卫生服务不能以市场机制为主导来配置医疗服务资源,而必须通过政府干预来实现包括全民覆盖的医疗保障和基本医疗服务等制度Il1首先,各级政府应当把基本医疗卫生制度纳入国民经济和社会发展规戈4,并负责组织,协调,指导本行政区域内的基本医疗卫生工作.另外,各级政府应根据法律的规定,制定完善本行政区域内的相关配套规定和具体的实施规范.其次,

20、财政支持方面,基本公共卫生应由政府免费向全体居民提供,基本医疗服务应由政府,社会和个人共同承担费用.在财政投入方面,以政府投入为主体,加大对基层医疗卫生机构和公共卫生机构的投入,提高基层卫生机构的基本医疗卫生服务能力.其三,在立法方面应明确规定政府在基本医疗卫生中的监管作用.而对基?76?医学与社会2011年6月第24卷第6期本医疗卫生保健的监管,可以防止基本医疗卫生在实施过程中出现问题,影响了基本医疗卫生的实施效果.因此,各级政府应制定切实可行的基本医疗卫生评价考核制度,设立专门的基本医疗卫生监督管理机构,负责基本医疗卫生的考核验收,对违反相关规定的部门和相关责任人给予严厉惩处,以保证基本医

21、疗卫生能够落到实处.3基保法立法需要突破的问题3.1城乡基本医疗卫生保健体系的统一问题农村人口占我国人口的大部分,而城市和农村的医疗卫生条件差距非常大,所以在制定基本医疗卫生保健政策时,都是优先发展农村基本医疗卫生,而忽略了城市的基本医疗卫生保健.但是,基本卫生保健作为最基本的卫生制度,不应只限于农村,而不包括城市.因为基本医疗卫生保健并非是低水平的卫生保健服务,其实质是要求公平地分配和使用有限的卫生资源,把卫生资源的投入转向解决大多数人的基本卫生问题.因此,在开展农村基本医疗卫生保健的同时,也应大力发展城市社区卫生.虽然,我国目前仍然存在着严重的城乡二元化结构,但从基本医疗卫生保健的立法宗旨

22、来看,应该避免人为地将城市和农村二元化,把基本医疗卫生分为城乡两种体系.随着经济的发展,我国人口流动日益频繁,大量的农村人口涌入城市,由于我国的现实情况使得这一部分人口的基本医疗卫生保健面临着严峻的挑战,也严重地影响了我国居民整体健康水平的提高.为此,基本医疗卫生立法,不应当继续区分城市和农村,应当把重点放在”基本医疗卫生”和”人人享有”上,这也是我国基本医疗卫生保健公平性的要求和体现,所以必须用法律的手段确立城乡统一的基本医疗卫生保健体系.3.2引导人民群众形成理性的就医观念市场经济不仅推动了医疗卫生体制的改革,而且改变了医疗资源配置的格局.医疗机构为了经济利益竞相提供基本医疗服务,特别是大

23、医院依靠自身的资源,人才和技术优势吸引了众多原本可以在基层医疗机构诊治的病人,使其不能集中高端医疗资源处理疑难重症,导致农村基层医疗机构和城市社区医疗机构病人大量减少,给原本有限的卫生资源造成了严重的浪费,医疗资源配置效率低下的问题也更加突显.随着”健康权是基本人权”的观念深入人心,人们对于健康完美境界的追求和人们在就医时追求趋高的心理,大医院在人员和设备配置方面具有的优势就越能够给人们带来心理上的信任感和满足感,从而导致大多数人宁愿在大医院花费较长时间的排队等候,花费大量的金钱,也不肯就近到基层医疗机构就诊,表现出对基层医疗机构的不信任,这也导致我国多年来一直提倡的”小病在社区,大病去医院”这一双向转诊的美好愿景无法实现.双向转诊是基本医疗卫生有效开展以及规制管理有序进行的基础,它使得基本医疗卫生的运作可以做到”有章可依圳例.在尊重患者就医自由权的前提下,经济手段对于人们就医行为的影响较为直接.一方面,在医疗保障制度方面,通过拉大基层服务机构与高级别医疗机构费用报销的比例,引导居民更多地在基层医疗机构接受服务.另一方面,在制定医疗服务的价格时,区分医疗机构不同级别