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文档简介

附表4： 编号：省（自治区、直辖市）年度“明天计划”手术康复结账表申报单位院长姓名 联系电话患儿姓名填表时间 年 月 日患儿姓名性别出生日期入院日期手术日期出院日期术后诊断手术小结及出院小结 （内容包括手术方式、效果、有无并发症及术后康复建议。死亡的填写死亡报告并说明原因）：术后效果评估：1与正常儿童一样（ ）2经康复治疗后与正常儿童一样生活和学习（ ）3经康复治疗后基本达到正常儿童的生活能力（ ）4与术前相比较各方面有改善，但仍然在一定程度上影响正常生活与学习（ ） 5手术失败（ ） 6能否有其他需要说明的问题（含下一步治理意见） 主管医师： 年 月 日拟安置意见：1、 国内收养（）2、 涉外收养（）3、 家庭寄养（）4、 福利机构集中供养（）省级“明天计划”工作机构意见： 年 月 日孤儿身份证明复印件粘贴处（只限孤儿户口卡片复印件）患儿术后照片粘贴处（手术部位、全身各一张）5

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