急性心力衰竭指南

1、急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南2010年年急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南2010年年概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的临床工作仍存在以下问题急性心衰的临床工作仍存在以下问题31、临床研究，尤其临床研究，尤其大大样样本本前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持；的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少

2、临床资料，我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心降但仍是心源源性死亡的重要原因，成为我国心血性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。管病急症治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学41、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部

3、分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年年病病死率分别高达死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 4、我国对我国对42家医院家医院1980、1990、2000年年3个时段住院个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的病患者的16.3一一17.9，其中男

4、性占，其中男性占56.7，平均年，平均年龄为龄为6367岁，岁，60岁以上者超过岁以上者超过60；平均住院时间；平均住院时间分别为分别为35.1、31.6和和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和和8.0增至增至45.6和和12.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4降至降至18.6；人院时的心功能以；人院时的心功能以级居多级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性左心

5、衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；死； (2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3)围围生期心肌病；生期心肌病； (4)药物所致的心肌药物所致的心肌损损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等物等急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急

6、性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤如外伤性主动脉瓣撕裂性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。(很常见很常见)急性左心衰竭

7、的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍81、心排血量心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官周组织和器官灌灌注不足，导致出现脏器功能障碍和注不足，导致出现脏器功能障碍和末末梢循环障碍，发生心原性休克。梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南2010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗

8、流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素、诱发困素3、早期表现、早期表现4、急性肺水肿急性肺水肿5、心心源源性休克性休克11急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图心电图 Q波波2、胸部胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图 EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析 5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNT等等 有无有无心肌坏死心

9、肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难B 型脑钠肽（型脑钠肽（BNP ）和）和N末端末端B 型脑钠肽原（型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断： BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测值；阴性预测值； BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心心衰衰标志物标志物 BNP急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度

10、分级13主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种Killip法分级法分级14Forrester法分级法分级15临床程度分级临床程度分级16急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程17急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南2010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急急性心衰的性心衰的治疗目标治疗目标191 1控制基础病因和矫治引

11、起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难；3 3. . 稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmHg；4. 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡；纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡；5 5降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰的监测方法急性左心衰的监测方法1、无创性监测、无创性监测2、血流动力学监测、血流动力学监测急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理211、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端

12、坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食 少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量出量入入量量5001000ml/d。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗221.镇静剂镇静剂2.利尿剂利尿剂(I类，类，B级级)3.血管扩张剂血管扩张剂4.正性肌力药物正性肌力药物利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制

13、心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。类药是否适宜的重要指标。 收缩压收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用； 收缩压收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。 血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸盐单硝酸盐肺淤血肺

14、淤血/ /水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-10-2020g/ming/min增至增至200200g/ming/min低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药性产生耐药性二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯肺淤血肺淤血/ /水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药性产生耐药性硝普纳硝普纳高血压心衰肺淤血高血压心衰肺淤血/ /水肿，水肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-50.3-5g/kg/ming/kg/min低血压低血压氰酸盐中毒氰酸盐中毒具有光敏性具有光敏

15、性rhBNPrhBNP肺淤血肺淤血/ /水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2 2g/kgg/kg维持：维持：0.015-0.015-0.030.03g/kg/ming/kg/min低血压低血压 rhBNPrhBNP 新型血管扩张剂，新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质是一种内源性激素物质。人脑利钠肽（。人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMPcGMP）的浓度）的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，升高和平滑肌

16、的舒张。作为第二信使，cGMPcGMP能扩张动脉和能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加在无直接正性肌力的情况下增加心输出量心输出量。促进钠外排，改善血流动力学。促进钠外排，改善血流动力学, ,但可致低血压，但可致低血压，不能改善预后。不能改善预后。 萘西立肽血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或CO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张

17、药物状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利及利尿尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效. 促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤引起更严重的心肌损伤. .增增加短期和长期的死亡率加短期和长期的死亡率 洋地黄类洋地黄类 此类药物能轻度增加CO 和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.20.4mg 缓慢静脉注射，24h 后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴

18、胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩小剂量时轻度扩管管大剂量时收缩血大剂量时收缩血管管2-2-20g/(kgmin)20g/(kgmin)用于外周低灌注（用于外周低灌注（低血压、肾功能下低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩最佳剂量的利尿扩管剂无效时管剂无效时磷酸二酯酶抑制剂磷酸

19、二酯酶抑制剂 常用的药物：米力农常用的药物：米力农 临床应用临床应用 首剂为首剂为25g/kg，稀释后，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。 药物代谢药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死亡率。死亡率。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子的敏相结合，提高其对钙离子的敏感性感性, ,

20、以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道, ,扩张扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。肌缺血的保护作用。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加， 不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法使用方法 负荷量负荷量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然分钟内缓慢静脉注射，然后以后以0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注的速