体外冲击波碎石术对结石形成危险因素的影响

1、    体外冲击波碎石术对结石 形成危险因素的影响        【摘要】目的探讨体外冲击波碎石(ESWL)术后结石高复发的原因。方法对367例肾结石病人碎石前后不同时间的成石危险因素进行检测，包括尿酸、尿草酸、尿钙、尿2-MG、尿THP和尿蛋白等，并计算尿石成石危险指数。结果碎石后病人尿液中的成石因素均有不同程度的升高，且维持一定时间；成石危险指数在碎石前、碎石后当时（0周）、1周和4周分别为0.06、8.14、7.88、0.41（P0.001),且不同机型碎石机

2、碎石后病人成石危险指数的变化亦不同。结论ESWL术后引起肾损伤，成石成分的分泌增加是结石复发的主要原因，减少这些成分的分泌与浓度是预防的主要措施之一。【关键词】尿结石体外冲击波碎石术 Risk factors in urinary formation after ESWLLIN GuitingLI HuanjunQIU Libaoet al.（Department of Urology,Weifang Medical College,Shandong 261031,China）【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of uroli

3、thiasis formation after ESWL.MethodsUric acid,oxalic acid, Ca2+，2-MG, protein and THP in urine of 367 cases of renal stone were assayed both before and after ESWL.ResultsThese urine constituents were significantly elevated right after,1 week and 4 weeks after ESWL(P<0.001).ConclusionsThe examined

4、 urine constituents are risk factors of urolithiasis formation and their elevation were believed to be the cause of stone recurrence after ESWL.【Key words】Urinary calculiExtracorporeal shock wave lithotripsy体外冲击波碎石术(ESWL)自问世以来，已在临床上得到了广泛应用，目前90%以上的泌尿系结石病人通过该技术治疗得到痊愈，但随之而来的结石高复发问题又成为结石治疗中的难点与重点。为探讨ES

5、WL术后结石复发的根本原因，我们自19971999年对367例肾结石病人碎石前后的成石危险因素进行了研究。报告如下。材料与方法一、一般资料1997年6月1999年6月我院碎石病人中肾结石患者367例，其中男206例，女161例。年龄986岁，平均40岁。左侧196例，右侧171例。单发217例，多发（包括鹿角状结石）150例。结石大小0.6cm×0.7cm2.1cm×2.0cm，平均0.8cm×1.2cm，>1.5cm为大结石，共96例。草酸盐结石78例，磷酸盐结石62例，尿酸盐结石12例，混合型结石215例。二、治疗方法采用干式液电碎石机，其中262例采用

6、ZL-502型机，105例采用XK-II型机。碎石电压10.012.6kV，冲击次数(2 400±600)次，冲击频率每次/0.8s。常规术前肠道准备，二次冲击治疗间隔710d。三、检测指标病人均于碎石前、碎石后当天（0周），碎石后1周和第4周留取24h尿液，分别测定24h尿液量（V）、pH值、尿蛋白（P）、尿酸（U）、尿草酸（O）、尿钙（Ca2+），酶链免疫法测定2微球蛋白（2-MG）、THP蛋白（THP）。通过公式计算成石危险指数(R)。R=U*P*O*2-MG*THP/(U+P+O+Ca2+2-MG+THP)*V四、统计学处理结果以<"01.jpg (732 字

7、节)" src="/med/cano/201003/20100312190231279.jpg" 15 17>±s表示。应用统计软件包SPSS for Windows 8.0进行方差分析或t检验。结果一、碎石前后尿液pH值的变化结果显示，碎石后pH值降低，碎石前pH值为6.35，碎石后0周、1周、4周分别为6.01、6.11、6.32。碎石后0周、1周与碎石前相比差别有显著性意义(P<0.05)，术后4周后逐渐恢复正常。二、碎石前后病人尿液中成石因素的变化碎石后病人尿液成石因素均有不同程度升高，Ca2+、U、P、THP碎石后较碎石前明显升高，

8、在碎石后4周仍然维持较高水平，2-MG、O等碎石后0周及1周有不同程度的升高，而在碎石后4周已基本恢复正常(表1)三、危险指数及其影响因素碎石后0周、1周、4周R均值分别为8.14、7.66、0.41,均较碎石前的0.06明显增高(P<0.05)。结果显示，碎石后R值明显升高，4周后虽然略有下降，但仍然处于较高水平。为了解影响碎石前后病人R变化的影响因素，对碎石机型、结石大小进行了对比性研究。结果表明对R影响最大为碎石机型，而病人性别及结石大小等基本没有影响(表2)。表1碎石前后成石因素的变化(<"01.jpg (732 字节)" src="/med/

9、cano/201003/20100312190231279.jpg" 15 17>±s)成石因素碎石前碎石后0周1周4周Ca2+(mmol/L)?4.04±0.984.14±0.964.20±1.014.21±0.92U(mmol/L)?1.21±0.232.25±0.311.95±0.182.21±0.87P(mg/L)*0.01±0.010.21±0.060.32±0.070.04±0.01THP(mg/L)*1.40±0.951.60

10、±0.871.50±0.461.60±0.562-MG(mg/L)64.30±5.2091.20±4.2067.10±1.3031.20±2.4O(mmol/L)0.26±0.010.71±0.060.56±0.110.21±0.03V(L)2.40± 0.602.49±0.562.48±0.342.43±0.66     *碎石后0周、1周、4周与碎石前相比，P<0.05。碎石后0周、1周与碎石前相

11、比，P<0.05，碎石后4周与碎石前相比，P>0.05 表2不同碎石机型对成石危险指数的影响(<"01.jpg (732 字节)" src="/med/cano/201003/20100312190231279.jpg" 15 17>±s)机型例数碎石前碎石后0周1周4周ZL-502XK-II2621050.07±0.010.04±0.027.99±0.868.51±0.57*6.43±0.7611.49±0.81*0.39±0.080.46±

12、;0.07*     与碎石前相比P<0.05，*与ZL-502相比P<0.05 讨论ESWL是一种安全有效的方法，已经基本上解决了尿石症问题，但其不可避免地高复发问题引起了人们的广泛重视，文献报告碎石后结石复发率高达20%40%1,2，明显高于药物排石及手术治疗的病人。对碎石后病人结石高复发率的原因，目前认为有以下几方面：（1）结石残留：ESWL可使大部分结石排出，但冲击波可使被破碎的结石进入某些特殊部位而较难排出，如下盏、憩室等，残留结石通过同质成核，形成新的结石。对于残留结石具有重要意义的是冲击波能量在瞬间爆发，结石碎裂产生的冲击力使一

13、些微小结石颗粒嵌入粘膜，引起坏死脱落，钙病理性沉着，结石复发。（2）冲击波损伤肾盂粘膜，乳头坏死脱落，形成异质成核，导致结石形成。（3）碎石致尿液中大分子物质如骨桥蛋白增加3，但从生理生化角度探讨碎石后结石复发的研究较少。ESWL后引起肾脏功能变化已被公认4，本研究结果发现，ESWL在碎石的同时，使肾脏的分泌功能发生了一定程度的变化，成石成分分泌增加，尤以THP、Ca2+明显。THP作为尿液中大分子，在结石形成中构成了尿石基质的主要成分5，形成网络状结构，为钙质的沉着与矿化提供了基础，而Ca2+是结石晶体的主要成分，是磷酸钙、草酸钙结石矿化的先决条件。THP和Ca2+的升高，使尿液的成石危险性

14、增高，使碎石病人术后有了较高的成石危险概率，结石易于复发。本研究结果表明，冲击波对肾脏损伤的大小直接影响着碎石病人术后复发率的高低。至于冲击波为什么引起肾脏THP ，Ca2+等分泌增加，需进一步研究。初步结果表明，冲击波引起肾小管上皮组织THP mRNA表达的变化，使THP分泌增加。激光共聚集显微镜研究显示，钙离子的分泌增加，与细胞钙通道损伤有关。本研究结果显示，减少碎石后成石危险因素是防止ESWL术后结石复发的有效方法。首先应改进冲击波源，使对肾脏的损伤减低到最低水平6，目前采用的电磁波冲击波碎石机是值得推广的。另外通过增加病人尿量，使成石危险因素的浓度减低，亦可达到防止结石复发的目的。本课

15、题受山东省自然科学基金资助(K95-C0723)作者单位：林桂亭（261031 潍坊医学院附属医院泌尿外科）谭保斌（261031 潍坊医学院附属医院泌尿外科）郭振家（261031 潍坊医学院附属医院泌尿外科）高昆山（261031 潍坊医学院附属医院泌尿外科）李焕军（诸城市人民医院泌尿外科）邱立宝（诸城市人民医院泌尿外科）参考文献1Ashida S, Yamamoto A, Oka N, et al. Long-term clinical outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for staghorn calcu

16、li. Hinyokika Kiyo, 1998, 44541-546.2Vaidyanathan S, Soni BM, Biering Sorensen F, et al. Recurrent bilateral renal calculi in a tetraplegic patient. Spinal Cord, 1998，36454-462.3Planz B, Wolff JM, Gutersohn A, et al. C-reactive protein as a marker for tissue damage in patients undergoing ESWL with or without retrograde stone manipulation. Urol Int, 1997, 59174-176.4Kosar A, Turkolmez K