抗慢性心功能不全2

1、抗慢性心功能不全药慢性心功能不全（慢性心功能不全（chf）心脏收缩心脏收缩/ /舒张功能障碍舒张功能障碍心排出量绝对或相对不足心排出量绝对或相对不足动脉缺血、静脉淤血动脉缺血、静脉淤血 心收缩力 心输出量 心脏排空 肾血流量 醛固酮 水钠潴留 血容量 静脉淤血 静脉压 肺循环淤血 体循环淤血(咳嗽、咯血 （颈v怒张、肝脾肿大、腹水、下肢呼吸困难） 浮肿、 胃肠道淤血、恶心、呕吐等）chf时心肌功能和结构变化 功能的变化功能的变化 心肌收缩性心肌收缩性减弱、减弱、心率心率增快、增快、前前负荷负荷增高、增高、后负荷后负荷增高、耗氧量增增高、耗氧量增加。加。 结构的变化结构的变化 心肌细胞凋亡、心肌

2、组织纤维心肌细胞凋亡、心肌组织纤维化、心肌肥厚和重构。化、心肌肥厚和重构。chf时神经内分泌变化s 交感神经系统激活交感神经系统激活 s raas激活激活s 其他：精氨酸加压素（其他：精氨酸加压素（avp)、内皮素、内皮素（et)、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（tnf- ）、心）、心房钠尿肽（房钠尿肽（anp)、内皮细胞松弛因子、内皮细胞松弛因子（no)、前列环素、前列环素pgi2。chf时受体信号转导的变化 心心1-受体下调，加重心脏损害受体下调，加重心脏损害 1-受体与受体与 gs 蛋白脱偶联减敏蛋白脱偶联减敏 心功能不全心功能不全 心排出量心排出量肾血流量肾血流量ras激活激活后负荷后负

3、荷 交感交感外周阻力外周阻力心血管重构心血管重构 前负荷前负荷 水钠潴留水钠潴留强心药强心药扩管药扩管药扩管药扩管药利尿药利尿药 acei 阻断药阻断药治疗chf药物的分类 强心苷类强心苷类 acei 及及 at1 拮抗药和醛固酮拮抗剂拮抗药和醛固酮拮抗剂 利尿药利尿药 -受体阻断药受体阻断药 其它：其它： 钙拮抗药钙拮抗药 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 血管扩张药血管扩张药内酯环内酯环 苷元苷元 甾核甾核糖糖地高辛地高辛强心苷的药理作用强心苷的药理作用一、一、强心苷的正性肌力作用强心苷的正性肌力作用 加速心肌张力上升速度，提高收缩时的加速心肌张力上升速度，提高收缩时的最高张力最高张力 增

4、加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时增加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时反射性交感神经张力提高反射性交感神经张力提高 增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率强心苷正性肌力作用机制nkana+ i k+ i ncea+ i 强心苷的药理作用强心苷的药理作用二、负性频率作用二、负性频率作用 抑制抑制 na+-k+-atp 酶酶 敏化压力感受器细胞敏化压力感受器细胞 增强迷走，增强迷走， 减弱交感。减弱交感。三、心肌电生理变化三、心肌电生理变化 迷走兴奋迷走兴奋 窦房结自律性窦房结自律性，房室结传导，房室结传

5、导 ，心房，心房erp ； 抑制抑制 na+-k+-atp 酶酶 浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性、erp； 中毒量中毒量 自律性自律性，传导，传导，诱发，诱发dad四、其它四、其它： 收缩血管平滑肌；收缩血管平滑肌； 利尿；利尿； 中毒量引起兴奋中毒量引起兴奋cns、ctz、交感等相关症状。、交感等相关症状。强心苷体内过程洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毒毒k羟基羟基 c14c12, 14c5, 10, 14f % 90100608025蛋白结蛋白结合合% 97255肝肠循肝肠循环环% 267少少代谢转代谢转化化% 7020几无几无t1/2 57d36h19h强心苷临床应用 chf 对收缩功能障

6、碍者可缓解症状对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量，还能降低交感活性。增加心输出量，还能降低交感活性。伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎患者无效。及缩窄性心包炎患者无效。 房颤房颤 抑制房室传导，减慢心室率。抑制房室传导，减慢心室率。 房扑房扑 缩短心房缩短心房 erp , 增加折返增加折返, 转转 为房颤为房颤强心苷不良反应及防治 毒性表现毒性表现 胃肠道反应；胃肠道反应； 神经症状，黄视、绿视等；神经症状，黄视、绿视等； 心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速 防治防治 明确中毒诊断；明确中

7、毒诊断； 注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾；注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾； 治疗：补钾，治疗：补钾，苯妥英钠苯妥英钠用于早搏、心动过速，用于早搏、心动过速，阿托品阿托品用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高辛中毒辛中毒 iv 地高辛抗体地高辛抗体 fab 片段。片段。给药方法给药方法 地高辛一般采用逐日给药法地高辛一般采用逐日给药法, 剂量剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低，肾功不良、老人应减量。耐受性降低，肾功不良、老人应减量。药物相互作用药物相互作用 地高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、地高辛浓度：奎尼丁、

8、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮胺碘酮、普罗帕酮 地高辛浓度：苯妥英钠地高辛浓度：苯妥英钠血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 肾素-血管紧张素系统（ras） ras组成： 肾素 血管紧张素转化酶(ace) 血管紧张素原及血管紧张素i(angi) 血管紧张素受体（ang受体：at-r） 局部组织ras 激肽释放酶激肽前列腺素系统 血管紧张素原血管紧张素原 激肽原激肽原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 缓激肽缓激肽 b2-受体受体 ace 血管紧张素血管紧张素 失活肽失活肽 no at1受体受体 醛固酮释放醛固酮释放 水钠潴留水钠潴留 pgi2 血管收缩血管收缩 外周阻力外周阻力 促生长增殖促

9、生长增殖心血管重构心血管重构 血管舒张血管舒张 促交感末梢促交感末梢 ne 释放释放 抗生长增殖抗生长增殖 ace卡托普利卡托普利acei 与与 ace 结合结合acei 的药理作用的药理作用(1)(1)减少减少angang生成：生成： 舒张血管，改善全身及心、肾、脑血流动力舒张血管，改善全身及心、肾、脑血流动力学；学； 减少醛固酮释放，减少水钠潴留；减少醛固酮释放，减少水钠潴留； 抑制交感递质释放；抑制交感递质释放； 逆转心血管重构。逆转心血管重构。(1)(1)保存保存bkbk的作用的作用 (2)(2)抗氧化与清除自由基作用抗氧化与清除自由基作用acei对对chf的治疗作用的治疗作用抑制循环

10、及局部组织抑制循环及局部组织ras，抑制，抑制bk降解，降解，从而降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，从而降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加；使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加；有利于有利于chf病人神经内分泌水平和心功能病人神经内分泌水平和心功能的恢复；的恢复；阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用。 chf时心肌重构及时心肌重构及acei的作用的作用 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构 angat-rg蛋白蛋白 磷酸肌醇系统磷酸肌醇系统 ( ip3, dagca2+ ，pkc） 原癌基因原癌基因 (c-fos，c-myc，c-jun)表达

11、表达 心肌细胞和非肌细胞肥大、增生。心肌细胞和非肌细胞肥大、增生。 acei逆转肥厚逆转肥厚 主要因抑制主要因抑制ang的促生长作用，也与降压和去负的促生长作用，也与降压和去负荷作用有关。荷作用有关。aceiacei的适应证的适应证高血压高血压 chf心肌梗塞心肌梗塞 lvh糖尿病肾病糖尿病肾病 . . .acei 的不良反应的不良反应与ang有关的反应： 低血压、高血钾、肾功能受损。与bk有关的反应: 咳嗽、血管神经性水肿。久用致血锌降低，可引起 皮疹、味觉及嗅觉障碍等。应用禁忌： 肾动脉狭窄，妊娠妇女等。血管紧张素血管紧张素受体受体(at1)拮抗剂拮抗剂氯沙坦氯沙坦,厄贝沙坦等厄贝沙坦等能

12、拮抗能拮抗ace和非和非ace途经产生的途经产生的 angii预防和逆转心血管的重构预防和逆转心血管的重构不良反应少不良反应少醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯螺内酯降低降低chf病死率病死率,防止左室肥厚时防止左室肥厚时心肌纤维化心肌纤维化,改善血流动力学改善血流动力学.与与acei合用更好合用更好.依普利酮依普利酮利尿剂利尿剂排钠排钠,排水减少血容量排水减少血容量,降低心前后负荷降低心前后负荷缓解静脉淤血所致的肺和外周水肿缓解静脉淤血所致的肺和外周水肿注意注意: 低血钾低血钾,糖耐量降低和高脂血症糖耐量降低和高脂血症qmetoprolol美托洛尔美托洛尔 1qbisopolol 比索洛尔比索洛

13、尔 1qcarvedilol 卡维地尔卡维地尔 、 1 -adrenergic receptor antagonistq阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害作用，心肌作用，心肌-受体上调，恢复其信号转受体上调，恢复其信号转导能力，改善其对的敏感性。导能力，改善其对的敏感性。q抗心律失常作用抗心律失常作用q逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质增生增生q抗氧自由基作用抗氧自由基作用mechanism of action应用注意事项应用注意事项1。从最小剂量开始。从最小剂量开始2。缓慢逐渐增加剂量，严密观察。缓慢逐渐增加剂量，严密观察。

14、3。用与比较稳定的。用与比较稳定的ii-iii级级chf患者患者4。近期新发心功能不全，决定禁用，病。近期新发心功能不全，决定禁用，病情稳定几日或几周方可用情稳定几日或几周方可用非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 多巴胺多巴胺-d1,d2, 多巴酚丁胺多巴酚丁胺1 ,2, 1 异布帕明异布帕明d1,d2, 1磷酸二酯酶（pde）抑制剂 药理作用药理作用 : atp camp amp 正性肌力作用正性肌力作用 输出量输出量, 负荷负荷 扩张血管作用扩张血管作用 心肌耗氧量心肌耗氧量 药物药物 氨力农氨力农 血小板减少血小板减少 死亡率增加死亡率增加 米力农米力农 死亡率增加死亡率增加 维司力

15、农维司力农 兼有增加细胞内兼有增加细胞内 na+ 抑制抑制 k+外流外流 促进钙内流钙增敏作用促进钙内流钙增敏作用 安全范围窄安全范围窄 60-120mg/d 美国不用美国不用acpdeiii临床应用：临床应用：急性心功能不全急性心功能不全顽固性心衰顽固性心衰血管扩张药 应用根据应用根据 舒张静脉舒张静脉 前负荷前负荷缓解肺充血症状。缓解肺充血症状。 舒张动脉舒张动脉 后负荷后负荷心输出心输出, 供血供血。 常用药物常用药物 硝酸酯类硝酸酯类 扩扩 v，减轻肺充血及呼吸困难。，减轻肺充血及呼吸困难。 肼屈嗪肼屈嗪 扩扩 小小a ，肾血流量，肾血流量 硝普钠硝普钠 扩扩 v 和小和小 a ，急需降压者效果好。，急需降压者效果好。 哌唑嗪哌唑嗪 扩扩 v 和和 a ，久用疗效差。，久用疗效差。 氨氯地平氨氯地平 不激活神经不激活神经-激素系统，抗激素系统，抗lvh， 适用于伴心绞痛、高血压者。适用于伴心绞痛、高血压者。血管扩张药血管扩张药 急性充血性心衰急性充血性心衰 应用根据应用根据舒张静脉舒张静脉 前负荷前负荷缓解肺缓解肺淤淤血症状。血症状。耗氧耗氧舒张动脉舒张