健康体检自测问卷(第2版)

1、精选文档健康体检自测问卷1、 基本信息姓名性别年龄单位：2、 家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？3、 过敏史2?您是否出现过过敏（）A.是B.否2-1请选择过敏原（可多选）（）A.青霉素B.头抱类C.鸡蛋D.牛奶E海鲜F.花粉或尘螭G粉尘H.洗洁剂I?化妆品J其他4、 身体近况（3个月内）3. 您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.一般C.差4. 您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常5. 您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常6. 您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常7. 您最近感到恶心、反酸或上腹部

2、不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常五、生活习惯8?您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能9. 您常暴饮暴食吗（）A.是B.否10. 您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃11. 您参加应酬情况（）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（>5次/周）12 .您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E辛辣F.热烫13 .您的饮食偏好（可多选）（精选文档A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（»2次/天14 .您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗

3、粮为主D.不好说15 .水果摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（>5次/周）16 .鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3次/周）17 .您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（>5次/周）18 .您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）19 .您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟20 .您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年

4、21 .您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1?2次B.3?5次C.>5次21-3.您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；22 .您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）A.散步B.慢跑C.游泳D.爬楼梯E.球类F瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J.其他23 .您每周锻炼几次（）A.1?2次B.3?5次C.>5次24 .您每次锻炼时间（）A.V30分钟B.30?60分钟C.>60分钟24-1.您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D5年以上25 .最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.一般C.差26 .您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短26-1.影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒差F.其他27 .您每天平均睡眠间（不等于卧床间）（）A.<5小B.5?7小C.7?9小D.>9小时28 .您多长间做一次体检（）A.从来不做