密西根州立大学环球文化夏令营学生医疗急珍处理授权书说明_第1页
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文档简介

1、密西根州立大学环球文化夏令营学生医疗/急珍处理授权书 说明：The Global Cultural Workshop 在以下汉语翻译中简称夏令营。此授权书的目的是为国际专业人士访问项目提供有关学生的必要的信息，如果有关紧急情况发生，使其在夏令营期间能得到适当的治疗。有关信息将传达给夏令营工作人员和有关的专业人士。 学生姓名: _ 生 日: / / (月/ 日/年/ )性 别：女 男 电子邮箱：_ 家庭详细地址：_ 紧急情况联系人:. 姓名:_ 与学生的关系: _ 地址: _ 白天联系电话: _ 晚间联系电话：_ 手机号码: _ 传真号码: _ 电子邮箱: _ - 以下内容供处理急诊使用，如果没

2、有，请回答：无。 过敏 药物过敏 反映 处理手段 _ 食物或环境过敏 反映 处理手段 （食物，灰尘，化学品，室内用具，花粉，蚊叮虫咬，等） _ 药物治疗 请列出学生每日所需服用的药物及原因。 药物名称 每日用量 针对病 症 _ 注意：学生需带足夏令营期间所需服用药物，处方药需交给有关工作人员，并由该工作人员每天按时发给学生服用。 食物禁忌 学生有无禁忌食物? 有 无 如 果 有，请 解 释 原 因: _ 残障 学生是否有残障并需要特殊安排？有 无 其它健康情况 学生有无其它可能影响其参加夏令营活动的健康情况或需要特殊考虑因素例如手术、住院、伤病、周期病、外伤、心理、情绪或精神病况等。有 无 如

3、果有，请说明:_ 症状 出现周期? 夏令营期间如何处理 _ 医疗记录 请务必填写以下内容，如果学生没有固定医生，请说明如何取得医疗记录。 医生姓名及联系方式：_ 电话: _ 地址: _ - 健康和急诊治疗授权 我授权国际专业人士访问项目了解该授权书中的内容。如果需要更多的医疗信息，项目工作人员在经我同意后会将有关信息传达给医疗专业人士，并直接跟我澄清有关医疗信息。我明白如果相关信息关系到我的孩子的健康和安全，这些信息可以在保密的状态下在夏令营工作人员中讨论。 如果我的孩子在夏令营期间需要紧急治疗、住院或手术，我授权密西根州立大学通过其代表确保任何必要的治疗措施，包括实施麻醉和手术。 我证明该表中的内容是完整、真实和准确的。如果我的孩子的健康状况有所改变，我会立即通知国际专业人士访问项目。 夏令营团员姓

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