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文档简介

山东省医疗器械经营企业注销登记表企业名称: _（盖章）填报日期： 年 月 日山东省药品监督管理局制填 表 说 明一、由申报企业填写的内容须打印,并不得改变申请表的格式和内容，打印后报送的申请表不得擅自涂改。 二、本表中“企业登记注册类型”、“经营方式”同山东省医疗器械经营企业许可证申请表中规定。三、本表中“联系电话”一项须至少填写一部企业固定电话号码。四、页面某项表格不够填写时，企业可另加附页。五、申报企业法定代表人须亲笔签名，非法人企业由负责人签名。 企业名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码经营企业许可证号批准时间法定代表人注 册 资 金企业 登 记注 册 类 型经 营 方 式企业负责人联 系 电 话联 系 人联 系 电 话注销原因说明：企业声明: 我单位自愿申请注销医疗器械经营企业许可证，自注销之日起我单位将停止经营销售医疗器械产品，并承担继续经营销售医疗器械产品而产生的一切法律责任。法定代表人/负责人: (签名) 日期: (公章)市级药品监督管理部门审查意见: 经办人:年 月 日（公章）部门负责人:局负责人: 省级药品监督管理部门审查

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