湖南医院评审申请书

1、编号:湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称：人：系联联系电话:制湖南省卫生厅一二年十二月二O湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名（加盖印章证执业许可批准时执业地主管部门医院性医院级别医院类别医院等级评审时间 复评时间复评结论 联系电话传真E-mail董事长电话 E-mail院E-mail长电话联系人E-mail 电话I拟申报级别：医院类别医院级别 医院等级2.医院申请按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化 应用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实 地核查、考核所要求的各项条件准备就绪，特申请进行现场评价。 医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。院长（

2、签名）：（印）日期：3.A基本情况A床位 iA 1编制床位数张，i 张 实际开放床位 A 2 i组织机构及科室设置A 2机构设置1 A 2人医院信息化领导小组成员 1 12 职务1 2 组长A 2 行政职务1 3医院信息化主管领导 A2科室设置2 A 2人机构名称专职工作人员数一2 1A 2 人，机构计算机专业人员 人，其 中专科学历 2 2 2人人，硕士学历人，博士学历本科学历:3机构职称高级、中级、初级 ：A 22_4机构上级主管是A 2 2信息应用状况 A 3信息应用基础状况一1 A3医院信息系统实施情况1 1A 3信息系统当前状态选项:士工作站住院护当前状 态)(请在选项前划钩EDBA

3、C商名称供应管 理信 息系 统 临床 信息 系统统门急诊管理系 系子病电历统)(EMR统床路径系 临(LIS)实验室信息 系统统信息系心电 图统超声影像信息 系统窥镜内影像系 统麻醉信息系术手统诊导医系门急统电医生历子病系ECABDEABCD统急门诊挂号系统系历子病电护理EDCBAEDABC统系划价收门急诊费可多是否与其 他系统集成电子病历EDABC 选统分诊系门诊理集成；是否与是否与医嘱处EDABC集成PACS是否与 LIS集成；统门诊输液管理系EDCABECDAB统门诊采血管理系ECDBAABCDE统门诊帐户管理系ECABDEADBC统交金管理系门诊预EDBACEABDC统自助服系务EDC

4、BAEDABC选包括可多务统务自助服系所提供的服：EABCD4A.全院使用 B.全院建设 C.部分使用 D.准备建 无计划E.商名称态应供当前状）（请在选项前划钩管理账户挂号就医指导费用查询打印告查询票据打印检验检查报统统管理系药库医院药事管理系 ECDABECDAB静脉药物配置系统（PIVAs)统诊药房管理系门急EDABC统药住院房管理系EABCD统管理系制剂EBCDA统方点评系处EDCAB统系药抗菌物监测ECDAB统系合理用药监测EDABC统管理系资源管理系统人事工资医院EBACD（HRP）统员工自助系EABCD统管理系财务会计ECDAB统成本核算管理系EDCAB统预算管理系EBCDA统资

5、产管理系固定ECDAB统效考核系绩EDCAB统资物材料管理系EDABCE统出住院病人入,，转管理系BACD统科研管理系EDABC统理信息系护EBCDA统病案管理系E编病案流通/目管理系DCA B统统扫描系微病案缩EDABC统系医疗统计EABCD统公自动化系办医院EDBCA统医学文献管理系EDCAB统质疗医管理与量控系监EBACDEDCAB）（关系管理系户客统CRM统医生工作站系诊急门EDABC统病区医生工作站系EBDCA5.省 级 卫 生 行当前状 态）请在选项前划钩（商名称供应政 部 门 见 意（ 盖 章） 年 月 日注：本 申 请 表式 份区域医 预约 诊疗 医 院 主 管 部 门 意 市

6、 州 级 卫 生 行 政 部 门 意统信息系重症监护 放射科信息系统(RIS)EDBCAECDABPACS系统统病 理信息系统床决策 支持系临统控系医 院感染监统检信息 管理系体统系临床 知识库ECDAB见EDABCEABCDEABCDECDABEDABC可多临已经采用的床知识库类型（盖章）;药知识库选合理用年；临临床辅助诊断知识库月日识库或图谱知床教科书远程医疗系统统远程会诊系ECDAB统程教学系远EDABC统源共享系远程数字资EDABC统远程影像断系诊EABCD统断系远程心电诊EDBCA统程病理诊断系远ECDAB统系程监护远EDABC统指导系术远程手EABCD统疗卫生信息系EACDB统系E

7、DABC见:选预约诊疗采用方式可多（盖章）电话集中预约平台Internet （互联网年自助机（工作站复诊）月日窗口门诊委托开自行开发；B.所用的医院信息系统软件是 （A.2 3）D.购买成品软件发；C.合作开发;医院在用的数据库产品有一A33 用的集成平台有一4 A医院在用的数据中心有5 A3基础设施和要求状况 A 4医院网络中心机房 1A 4面_积_为 11A 4，_品牌型号为 空调为 1A2 4 品牌型号为 UPS3 为1A 4 防_雷_接地为 4 A14 ，_面_积核心异地灾备机房位于 51 A 46A 2 网络应用状况 4A21 医院具有的独立并且物理隔离的网络数个_ 4A22 医院网

8、络主干带宽为 （_G/M ）4A23 工 作站桌面网络带宽为 （_ G/M ） 4A 24 医院网络采用的架构为4 _A_ 2 5 医院网络目前预设节点总数为个_ 4A26 医院信息系统应用使用节点总数为 个_ 4A3 网络设备状况 4A31 医院核心交换机 台_ ，分别采用的品牌为 4，_型号为 A 3 2 医院采用交换设备数量为 台_ 4A 33 医院在用的无线接入点（AP ）的数量为个，涵盖4医院的 区_域_A 3 4 目前无线网络在医院的应用范围是 4 A_ 4硬件设备状况 4A41 医院服务器设备包括的类别4_A_4 2 医院核心服务器设备 台，其中 HIS 系统数据库服 4 务器台

9、_ ，与之相配套的 HIS 系统数据库容灾（备用）服务器 台，品牌分别为型号为 A 4 3 医院存储设备 台 4A4 4 医院存储设备主要应用在业_务_ 4 上A 45 医院目前集中存储容量为 4_7A 46 医院目前使用有备份数据信息的设备 台，用途分别 4为A 4 7 医院目前终端设备计算机 台_ ，打印机 台_ 4A 5 安全实施状况 4A5 1 医院目前制定的与安全相关制度有4A_ 5 2 医院信息系统应急预案的相关制度有4 _A_ 5 3 目前使用的信息系统安全设备有 台，分 别为 4A 54 目前医院信息系统使用的网络版杀毒软件是 ，_ 客 4户端数是 个_A 5 5目前使用的终端

10、安全管理软件是 用户数个 4信息系统建设投入状况 5A1 预算投入 5A11 医院每年固定的信息化预算范围在 元_之间 5A 12 当年预算投入医院信息化建设资金元_ 5A1 3 预计后三年信息化预算 元_ 5A2 实际投 入 5A2 1 医院每年信息化建设经费使用范围在 元_之间 5A2 2 当年信息化使用经费 元_ 58B 主要统计资料B实际开放床位使用率% i年/人次B门诊人次2% 每天门诊量的B医院门诊每天平均预约就诊数3 年，手术间数B手术台次台/ 4年 /B开展全院性的信息化专业培训5年次/B信息化建设专门机构开展科内专门业务培训 /B开展医院信息应急预案演练次79.填表说明 ：1、本申请书由申请评审的医院如实填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1 年统