牙周病学重点

1、绪论第二章牙周组织的应用解剖和生理牙周组织包括：牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质。也习惯将上述四种组织合称为牙周支持 组织。牙龈：是指覆盖在牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。1. 游离龈：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。龈沟深度是一个重要的临床指标，正常探诊深度不超过 3mm.2. 附着龈：与游离龈相连续，均为角化上皮，有时将附着龈和游离龈合 称为角化龈。附着龈表面有橘皮样的点状凹陷，成为点彩。为正常牙 龈特征，炎症时点彩减少或消失。3. 龈乳头：呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙中。该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低、牙周病易

2、始发于此。1. 口腔龈上皮：游离龈顶端到外表面及附着龈表面牙龈上皮2. 沟内上皮：牙龈沟的衬里上皮（有半透膜作用）3. 结合上皮：呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮为结合上皮（结合上皮 是人体唯一附着于无血管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮组 织）牙龈胶原纤维作用牙周膜:生物学宽度：龈沟底至牙槽骨的距离恒定为2mm。1.束紧游离龈，使其与牙面紧贴。彳2.保持牙龈必要硬度，使其承受咀嚼压力。3. 使游离龈与牙骨质及相邻的附着龈相连。又称为牙周韧带，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维。一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨。 牙周膜X线表现：围绕牙根的窄黑线

3、。牙周膜中细胞：结缔组织细胞（成纤维细胞最多）、Malassez上皮剩余细胞、防御细胞、神经血管相关细胞。牙周膜中有大量基质，基质作用：维持牙周膜代谢，保持细胞形态，运动和分化。在牙承 受咀嚼力的时候，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。釉牙骨质界：在牙颈部的牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界。釉牙骨质界三种形式：1.牙骨质覆盖牙釉质 2.端端相连接3.二者不相连接牙骨质新生依赖于：牙周膜内的成纤维细胞或间充质细胞。牙固连：若牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失，称为牙固连。 牙槽骨是全身代谢和改造最活跃的骨组织。牙槽骨的改建影响因素：1.全身：激素2. 局部：细菌代谢产物、炎性因子第三章

4、：牙周病的分类和流行病学牙周病危险因素：1.口腔卫生情况 2.性别：男性重于女性 3.年龄：老年人重于年轻人 4. 种族：黑人患病率较高5.社会经济状况6.吸烟者病情重7.某些全身疾病如糖尿病 8.某些微生 物9.过去有牙周炎历史10.某些基因背景。第四章牙周病微生物学 口腔正常菌群作用：1.作为生物屏障，抑制外源性微生物2.维持口腔或全身微生物的生态平衡3.刺激宿主免疫系统4.产生营养功能微生物的三种生存关系：共生、竞争、拮抗牙周病因素牙周生态系：牙周正常菌群之间及他们与宿主之间的相互作用称为牙周生态系。始动因子：牙菌斑促进因素：牙结石、食物嵌塞、颌创伤全身易感因素：遗传、免疫、系统性因素、

5、吸烟牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水冲去或淑掉的细菌性斑块，是由基质包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。其特点为：是整个生存的微生物生态群体；能抵抗表面活性剂、抗生素或宿主防御功能的杀灭作用。牙菌斑生物膜形成三阶段：1获得性膜形成2.细菌粘附和共聚3菌斑生物膜成熟龈上菌斑：主要与龋病、龈上结石有关牙菌斑分类龈下菌斑1. 附着性龈下菌斑：龈缘以下附着于牙根表面的牙菌斑2. 非附着性龈下菌斑：龈缘以下位于附着性龈下军白的 表面或直接与龈沟上皮、袋内上皮接触的龈下菌斑。 与牙周炎的关系最为密切，是牙周病进展的前沿。牙周微生一 1.细菌及产物直接损伤牙周组织物致病机2

6、.细菌及其产物引起机体免疫反应和炎症，间接损伤牙周组织微生物直接致病包括：1.牙周定植、存活和繁殖 2.入侵宿主组织3.抑制或逃避宿主防御功 能4.损伤宿主牙周组织与侵袭性牙周炎关系密切的细菌：伴放线杆菌与慢性牙周炎关系密切的细菌：牙龈卟啉单胞菌第五章牙周宿主的免疫炎症反应和全身促进因素牙周组织的防御机制：上皮屏障、吞噬细胞、龈沟液、唾液上皮屏障：主要为龈牙结合部的上皮附着，结合上皮快速更新是重要防御机制上皮屏障作用：1.物理屏障2.分泌细胞因子3.分泌抗菌肽4.上皮更新速度快5.上皮内的朗 格汉斯细胞等会引起牙槽骨吸收的免疫细胞为：单核/巨噬细胞龈沟液作用：1.冲洗作用2.含有免疫球蛋白3.

7、有白细胞、补体4.能提供龈下丰富的营养成 分5.提供牙石矿化的物质唾液作用：润滑、缓冲、清洁、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多种功能。第六章牙周病的局部促进因素牙石：是沉积在牙面或修复体上的已钙化或正在钙化的菌斑及沉积物。主要成分为磷酸钙龈上牙石矿化物质来源于唾液龈下结石矿化物来源于龈沟液牙石形成三阶段：获得性膜形成、菌斑成熟、矿化物（菌斑矿化由里向外）食物嵌塞原因：1.牙龈退缩，邻面颈部暴露 2.接触点异常3.咬合面磨耗食物嵌塞治疗：1.若是第三磨牙与第二磨牙间出现嵌塞，可考虑拔除第三磨牙2邻间隙过大，可进行冠修复3因充填时未形成良好的邻面接触可拆除重新进行牙体充填4嘱咐病人及时使用牙线剔

8、除嵌塞物局部因素会促进或有利于菌斑的堆积；造成对牙周组织的损伤，使之容易受到细菌的感染； 或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。颌创伤：不正常的颌接触关系或过大的颌力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为颌创伤（牙周概念为对牙周组织的损伤）咬合力方向：1垂直压力2侧向压力3扭转力咬合力异常：1咬合力方向异常2咬合力分布不均匀第七章牙周病的主要症状和临床病理临床上出现最早的牙周病表现：牙龈出血，是有无牙龈炎的重要指标假牙周袋：龈沟探诊超过 3mm但是上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生 结缔组织附着的降低，故又称为龈袋或假牙周袋。引起牙槽骨吸收的局部因素有：慢性炎症和咬合

9、创伤牙槽骨破坏形式：1水平吸收：骨上袋（最常见的吸收方式）2垂直吸收：骨下袋3凹坑状吸收4其他牙松动原因：1牙槽嵴吸收I2颌创伤J3牙周膜的急性炎症4女性激素水平改变5牙周瓣手术后牙病理性移位原因：1牙周支持组织破坏2颌力的改变牙周病的活动性：静止期和加重期交替出现 牙松动是牙周炎的主要表现之一。第八章牙周病的检查和诊断、口腔病史、牙周病史病史收集：系统病史（血液病、心血管疾病、糖尿病、妊娠情况）牙周组织检查器械常规用：口镜、牙科镊、牙周探针。X线牙片等进行检查。20%为口腔卫生较好的指标。检查方法：视诊、探诊、扪诊、叩诊、取研究模型和 口腔卫生较好的指标：有菌斑的牙面不超过总牙面数的 牙周探

10、诊：每个牙要记录 6个位点的探诊深度。1MM以内牙松动度：一度松动：松动超过生理活动度，但幅度在二度松动：松动幅度在 12MM之间 三度松动：松动幅度在 2MM以上颌检查：1检查下颌位置是否在正中位，上下颌牙是否达到最广泛且密切接触的颌关系，属于何种颌类型2上下前牙的中线是否一致，牙排列是否正常3有无拥挤或错位、扭转等错 颌4.覆颌覆盖程度是否正常，有无深覆颌、深覆盖或反颌、对刃颌、锁颌等5.检查颌磨耗程度是否均匀6.检查有无牙动或以为、牙缺失或牙倾斜。正中颌：又称牙尖交错颌，正常情况下，在吞咽闭口时下颌处于正中位置，上下牙应为最 密切广泛的接触。 X线片检查：1.根尖片：好、清晰2.曲面体层

11、片牙槽骨：正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为11.5mm ,不超过2mm，这是确定有无骨吸收的重要参考标志。牙周膜：牙周膜在 X线片上占据一定的空隙称为牙周膜间隙，为宽约0.180.25mm的连续二均匀的线状黑色透射线，其宽度的变化对于牙周病的诊断有重要意义。骨吸收分度：1度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内 n度：牙槽骨吸收超过根长1/3但在根长2/3以内，或吸收达到根长的 1/2川度：牙槽骨吸收占根长 2/3以上。第九章牙龈病 慢性龈炎 ：是菌斑性牙龈病中最常见的疾病，尤其是在儿童和青少年中患病率高。 临床表现： 1.自觉症状：在刷牙或咬硬物时牙龈出血，也是牙龈炎患者就诊的主要原因。但

12、慢性龈炎患者一般 无自发性出血 。2. 牙龈色泽：正常牙龈呈粉红色。患慢性龈炎时，游离龈和龈乳头变为鲜红色或暗红色 ，这是由于牙龈结缔组织内血管增生、充血所致。3 .牙龈外形：慢性龈炎时，由于组织水肿，龈缘变厚，不再紧贴牙面，龈乳头变圆钝肥大，有时可呈球状增生4. 牙龈质地：慢性牙龈炎时 、牙龈可变的松软脆弱，缺乏弹性 。5. 龈沟深度：牙龈有炎症时由于组织的水肿或增生，龈沟的探诊深度可达 3mm以上。6. 龈沟探诊出血7. 龈沟液量增多鉴别诊断： 1.与早期牙周炎鉴别：部分长期存在的龈炎可逐渐发展为牙周炎，出现附着丧失 和牙槽骨吸收。 诊断时应仔细检查有无附着丧失和牙槽骨的吸收 ，必要时可拍

13、 摄 X 线片以确定诊断、并及早治疗。2. 血液病引起的牙龈出血：牙龈出血为主诉且有牙龈炎症的患者，应注意与上述 血液系统疾病相鉴别。 （化验血常规）治疗原则： 1.去除病因：通过洁治术彻底清除菌斑、牙石，消除造成菌斑滞留和局部刺激牙 龈的因素2.手术治疗3.防止复发妊娠期龈炎： 指妇女在妊娠期间由于女性激素水平提高， 原有的牙龈慢性炎症加重， 使牙 龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退。治疗原则： 1.去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石、不良修复体等。操作时应特别仔细， 动作轻柔，尽量减少出血和疼痛。2. 进行认真细致的口腔卫生教育，在去除局部刺激因素后，患者一定要认真做好

14、菌斑控制和必要的维护治疗，严格控制菌斑。3. 手术治疗。 手术时机应尽量选择在妊娠期的46 个月内 ，以免引起流产或早产。药物性牙龈增生：是指长期服用某些药物（ 苯妥英钠、环孢素、钙离子拮抗剂等 ）而引起 牙龈的纤维性增生和体积增大。病因： 1 .长期服用抗癫痫药物苯妥英钠、 钙通道阻滞剂、 免疫抑制剂是本病发生的主要原因。2. 菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生。治疗： 1.停止使用引起牙龈增生的药物，这是对药物性牙龈增生的最根本的治疗。2. 去除局部刺激因素3. 手术治疗4 .指导患者严格控制菌斑， 以减轻服药期间的牙龈增生程度， 减少和避免术后的复发。 急性坏死性溃疡性龈炎

15、：是指发生在 龈缘和龈乳头的机型炎症和坏死。 病因：微生物的作用、业已存在的慢性龈炎或牙周炎、吸烟的影响、身心因素、使机体免疫 功能降低的某些因素 临床表现：以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害，尤以下前牙多见。患处牙龈极易出血。 疼痛明显。有点心 腐败性口臭。重症患者可有低热，疲乏等全身症状。急性龈乳头炎临床表现： 龈乳头鲜红肿胀， 探痛、易出血，轻度叩痛。 自觉胀痛，自吮出血，冷热刺激痛 急 性多发性龈脓肿临床表现：病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症1. 青壮年男性2. 原有的全口慢性龈炎 机遇性感染 3.春秋季多发4. 起病急，前驱症状5. 龈乳头鲜红 光亮 肿胀 乳头跳痛，脓肿形成

16、，叩（ +），口腔粘膜充血水肿但无破损和假膜， 6 全身症状第九章 牙周炎慢性牙周炎：是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。临床症状：早期表现为牙龈的慢性炎症。晚期牙周附着丧失和牙槽骨吸收发展到一定程度， 在多根牙可累及根分叉区，并出现牙松动、病理性意味， 甚至发生急性行牙周脓肿，患者常 于此晚期才就诊。牙周炎一般同时侵犯口腔内多个牙，且有一定的对称性。治疗原则：1清除局部致病因素 a控制菌斑b.彻底清除牙石、整平根面 c牙周袋及根面的局部药物治疗 2.牙周手术 3.建立平衡的颌关系。4.全身治疗 5.拔除患牙 6.维护期的牙周支持疗 局限性侵袭性牙周炎 病因： 1.微生物：伴放线放线

17、杆菌是侵袭性牙周炎的主要致病菌2. 全身背景病理： 局限型侵袭性牙周炎的组织学变化与慢性牙周炎无明显区别，均已慢性炎症为主。 电镜观察到袋壁上皮、 牙龈结缔组织甚至牙槽骨的表面可有细菌入侵， 主要为革兰阴性菌及螺 旋体。临床特点： 1.可始于青春期前后，女性多于男性 2.口腔卫生情况 3.好发牙位：第一磨牙和上 下切牙， 多左右对称 4.X 线所见第一磨牙的邻面有垂直型骨吸收， 在切牙去多为水平型吸收5.病程进展快， 45 年内牙周附着破坏可达 50%70%，患者常在 20 岁左右即已须拔牙或牙 自行脱落 6.早期出现牙齿松动和移位 7.家族聚集性 广泛性侵袭性牙周炎 ：广泛的邻面附着丧失，侵

18、犯第一磨牙和切牙移位的牙数在三颗以 上。临床特点： 1.通常发生于 30 岁以下，但也可见于年龄更大者 2.广泛的邻面附着丧失，累及 除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少三颗3.有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性 4 .在活动期， 牙龈有明显的炎症， 呈鲜红色 5.菌斑牙石的沉积量因人而异，多数患者有大量的菌斑和牙石 6.部分患者具有中性粒细胞及 （或）单核细胞的功能缺陷 7.患者有时伴 有全身症状 8.一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显疗效。治疗原则： 1.早期治疗、防止复发：基础资料、定期复诊、必要时翻瓣手术2. 抗菌药物的应用：甲硝唑 +阿莫西林 34 天3. 调整机

19、体防御能力4. 牙移位的矫正治疗5. 疗效维护第十一章 牙周炎的伴发病变 牙周脓肿：是牙周炎发展到晚期，出现神牙周袋后的一个比较常见的伴发症状。发病因素： 1.深牙周袋内壁的化脓性炎症向深度结缔组织扩展而脓液不能向袋内排除时即形 成袋壁软组织内的肿瘤。2.迂回曲折、涉及多个牙面的复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流，特别是累计根分叉区时。3洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织4.神牙周袋的刮治术不彻底 5牙周炎的患牙遭受创伤时，有时可引起牙周脓肿 6机体抵 抗力下降或有严重全身疾患。牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别症状与体征牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周病变牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋性疾病，或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显，消肿后仍松动松动较轻，但也可十分松动。治愈后牙 齿恢