寿险-理赔管理流程手册

1、理赔管理流程（寿险）理赔管理流程（寿险） （讨论稿）（讨论稿）编制人：授权人：版本：生效日期：此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。目录目录第一部分第一部分概述概述.11定义与范围.12职能说明.33理赔管理运作分类.6第二部分第二部分业务流程业务流程.81立案与定责.81.1流程图.81.2管理方法.91.3流程描述.102赔付理算.242.1流程图.242.2管理方法.252.3流程描述.263付款与结案.333.1流程图.333.2管理方法.343.3流程描述.35第三部分第三部分 附件附件.41附件 1 内部制度索引 .41附件 2 新增/改进单据索引.42附件 3

2、内部管理报告 .44附件 4 主要业绩考核指标样本汇总.54第一部分第一部分 概述概述1定义与范围定义与范围定义定义保险理赔，一般是指保险人当保险标的发生保险事故，收到被保险人或受益人提出的索赔请求后，对其提供的证明资料进行审核、调查及相关处理，并做出给予赔付或拒绝赔付的行为。本手册中所涉及的理赔，是指人寿保险方面的理赔，即核定当被保险人发生死亡、伤残、疾病等情形时的出险事项，并做出给付或不给付保险金决定的处理行为。寿险理赔与财险理赔相比，主要具有以下特点：保险金给付的确定性，即在保险合同订立时，保险金的给付已经明确约定；一般不适用损失补偿原则，即保险人按约定的条件给付保险金，不存在给付的保险

3、金是否低于或超过实际经济损失的问题；不适用比例分摊原则，即寿险投保人就同一被保险人向两家以上保险公司投保，出险后，被保险人可同时按照条款约定获得各保险公司承诺给付的保险金，不存在各保险公司按一定比例分摊损失；不适用代位追偿原则，即当被保险人因受第三者伤害而造成出险事项（如伤残、死亡等），依法应由第三者对被保险人承担赔偿责任时，保险人在给付保险金后，不能向第三者代位追偿；保险人不承担被保险人或受益人为防止或减少损失而发生的费用。理赔过程主要包括立案与定责、赔付理算及付款与结案等内容，相关的定义如下：接案，是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程；主要分为报案和受理索赔申请两部分。

4、立案，是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以确保赔案进入正式的处理阶段。调查，是对理赔案件的出险事项进行核实与查证的过程。理算，是对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付的决定，并对给付保险金进行计算的过程。理算审核，是指上级理赔审核岗、核赔专员，或上级公司相应权限的核赔专员通过审阅核实理赔案件的申请材料、调查报告书、理赔计算书，以及有关审批表等，依据保险合同以及相关的保险法规核定保险事故及保险责任，并得出阶段性理赔意见的行为与过程。工作工作范围范围本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行了规范，包括相关的控制手段、应该使用

5、的标准单据、管理报告和相应的关键考核指标。本流程不包括核赔过程中的专业判断依据和方法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制度以索引的形式，列示本手册的附件中。本手册中所涉及的理赔控制流程建立在区域性核保核赔中心的基础上，如有上报总公司核查审批的要求，则将在流程描述中注明相关的控制过程。财务管理政策财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则：重合同、守信用原则。实事求是原则。主动、迅速、准确、合理原则。建立理赔程序和规则，以避免事实不明和误用保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录。建立合理的人事、组织和程序规则，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作等情况。主要会计科目：赔款支出：本科

6、目核算公司意外伤害保险、一年期以内(含一年)的健康保险业务按保险合同约定支付的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金”、“银行存款”科目；已预付部分赔款的赔案，在结算时，按保险合同约定的赔款金额，借记本科目，按预付的赔款金额，贷记“预付赔款”科目，按补付的赔款金额，贷记“银行存款”科目。应将本科目的余额转入“本年利润”科目，结转后本科目期末无余额。本科目应按险种设置明细账。 2职能说明职能说明职能职能负责人员负责人员职责描述职责描述共同职责共同职责两核中心、客户服务、共享服务-财务中心相关人员积极合作，做好寿险的承保、保全与理赔工作。协作处理集团两核中心（

7、理赔）及下辖分支机构的理赔管理工作，并对理赔分析提供信息支持。特殊职责特殊职责客户服务受理立案岗接受客户或知情人的口头或书面报案，并按规定进行书面记录和系统登录。对报案人以及理赔申请人的身份资质进行初步审核，并通知理赔调查人员或审核人员，以便及时做出是否展开现场勘查，或是否需要进行理赔合议的决定。审核赔案是否符合公司规定的立案条件，并做出书面决定。对于不予立案或暂缓立案的理赔申请进行书面说明，并对不予立案的申请核准办理退件手续。负责理赔申请材料的签收，审核理赔申请的单证材料是否齐全，是否符合保险条款的约定要求。审核理赔案情和保单信息，并在系统中进行立案审核登录。核对保险合同的有效性，保险凭证及

8、副本的有关信息是否一致。在业务系统中查询有关赔案的既往理赔事项，并及时将相关的保单信息分发至理赔调查岗、理算给付岗。对于重大案件应将相关材料交核赔专员审核。两核中心核赔专员制定各项工作和员工考核指标，对核赔工作进行任务分配，并监督、评定各指标的完成情况。作为理赔合议小组的主要成员和主持人，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案件，并给出书面理赔建议。在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况，并给出书面意见。所有理赔审核岗上报案件的审批。对于超越本级核赔权限的案件，须上报上级机构进行审批。定期审核理赔审核岗编制的汇总分析报告；在系统及其他相关部门的信息支持下定期编制理赔管职能职能负责人员负责人员职责

9、描述职责描述理报告，并签字确认。两核中心理赔调查岗负责理赔案件的调查工作，实行双人查勘制度。对于案件的疑难问题，及时提出聘请独立的理赔鉴定机构或保险公估机构协助案件调查；必要时，申请进行理赔合议或呈报上级理赔机构。参与疑难案件和重大案件的合议小组，作为主要成员，对理赔建议进行表决。编制调查报告，并在系统中进行理赔调查录入。理算给付岗审核理赔申请信息，逐保单分责任确定理赔给付金额，扣除理赔范围外的费用。对有关出险事故的医疗发票进行分类，并在系统中进行数据录入。审核由系统自动计算的理赔金额的准确性与合理性，并在系统中进行确认。对系统无法进行自动计算的赔案，进行赔付金额的手工计算，并填写理算说明书，

10、签字确认。根据通融赔付审批意见，在系统中作通融理算。审核领款人的身份资质，核对理赔给付手续是否齐全，审核保单状况并确认给付金额。根据复核及签批结果办理赔案给付手续，签发领款通知书和领款收据，并进行系统录入。理赔审核岗对受理、立案、调查、理算等进行全面审核，并在审核权限内给出书面意见。就需要进行通融赔付的案件，填写有关审批表报核赔专员审核。参与疑难案件和重大案件的合议小组，并对理赔建议进行表决。在系统中对赔案进行审核与录入。进行理赔给付后的电话回访确认。一级两核中心（理赔）的理赔审核岗需要对下属的二级两核中心（理赔）所上报的超权限的案件进行核赔。定期通过业务系统收集理赔信息数据，对全辖区域的理赔

11、给付情况进行分类，并分险种及出险情况进行统计和分析。定期对主要赔付案件、重大赔案、疑难赔案理赔信息等进行更新和分析，并编制书面分析报告。职能职能负责人员负责人员职责描述职责描述两核中心理赔合议委员会对重大、疑难、有纠纷或诉讼的案件进行合议审核，并根据少数服从多数的原则对理赔建议进行表决确认，形成书面的合议决定。业务出纳审核领款人的身份资质和领款证明。付款，开具相关的赔款单据，并在系统中进行收支操作和确认。复核理赔调查人员的查勘费用的合理性和准确性，并进行费用报销和系统确认。共享服务-财务中心业务会计根据业务出纳的赔款情况在财务系统中进行账务处理，并生成会计凭证。收集业务统计数据，作为财务数据和

12、考核指标的编制基础。3理赔管理运作分类理赔管理运作分类理赔管理的运作可分为：控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序报案受理文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权立案登记文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权经营管理的观念、方法和风格组织结构权限和责任分配监控方法内部审计人事政策和实务查勘与审核文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权费用控制赔付计算文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权通融计算文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权审核文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权立案与定责赔付理算控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工

13、作控制程序控制程序系统更新文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核授权确认领款人文件设计和记录资料管理和接触控制独立复核付款入账资料管理和接触控制独立复核授权汇总分析资料管理和接触控制独立复核授权 付款与结案第二部分第二部分 业务流程业务流程1立案与定责立案与定责1.1流程图流程图客户服务客户服务本级两核中心（分支公司）本级两核中心（分支公司）上级两核中心上级两核中心受理立案岗受理立案岗理赔调查岗理赔调查岗理赔审核岗理赔审核岗核赔专员核赔专员高级核赔人员高级核赔人员报报案案受受理理立立案案登登记记查查勘勘与与审审核核赔付拒赔 赔案受理1赔案呈报8报案登录3立案登录5报案退回2重大、越权限案件赔

14、案初审7现场查勘9费用控制10审核确认12调查报告11合议14提交理算15责任范围外收集赔案申请资料4赔案分配6拒赔处理13责任范围内1.2管理方法管理方法管理原则管理原则对赔付申请人的资质、出险事故描述和相关单证资料的合理性和准确性，应按照公司内部审核权限进行详细审核。调查人员在查勘过程中应禁止就理赔事项做出任何形式的承诺，并及时编制真实、客观的调查报告。应严格按照公司理赔程序的规定进行赔案处理，对越权处理或不规范操作等情况应有严格的惩罚措施。对疑难案件、重大案件和超过审核权限的案件应及时在系统中进行提交确认，告知核赔专员和公司管理层，成立理赔合议委员会进行审查；或根据审核权限，呈报上级两核

15、中心理赔机构进行进一步的审核确认。管理部门管理部门客户服务、两核中心、共享服务财务中心管理文件管理文件立案与定责流程主要包括以下文件：文件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号理赔申请书报案登录理赔申请人N/A3-1-1理赔受理通知书报案登录受理立案岗N/A3-1-2理赔申请材料签收单收集赔案申请资料受理立案岗N/A3-1-3补充资料通知书收集赔案申请资料受理立案岗N/A系统格式人身保险残疾观察通知书赔案初审受理立案岗N/A3-1-4人身险业务重大疑难案件报告表赔案呈报受理立案岗上级两核中心3-1-5超权限理赔案件审核申请表赔案呈报受理立案岗上级两核中心3-1-6

16、委托调查联系函现场查勘理赔调查岗理赔调查岗双人复核3-1-7理赔调查报告书调查报告理赔调查岗理赔审核岗核赔专员3-1-8人身险业务通融给付、拒赔案件审批表审核确认理赔审核岗上级两核中心3-1-9理赔决定通知书（拒赔）拒赔处理理赔审核岗核赔专员3-1-101.3流程描述流程描述1.3.1报案报案受理受理主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能理赔报案一般应由被保险人本人向保险公司报案，也可以由相关家属、受益人、知情人，或相应的保险业务员进行报案。对于确实由于特殊原因，权利人本人无法申请，而委托他人代为申请的案件，申请人须向受理立案岗提交由投保人（委托人）和代理人双方签认的授权委托

17、书，并出示相关的身份证明原件。受理立案岗应将保单和委托书上的投保人签字进行核对验证。申请人报案的主要方式有：电话报案传真报案书面（邮件）报案直接上门报案等保险人接受报案的主要途径为：24 小时客户服务热线电话客户服务-受理立案岗等申请人报案时，需要提交的书面资料主要包括（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）：身份证原件授权书（如为委托申请）保单正本出险证据（如：车辆出险的，必须提供警察局的判定书等）上述资料如在报案时无法提供，报案人应先向保险人告知相关信息，并根据保险人要求尽快提供以上申请资料。中客户服务受理立案岗 赔案受理1主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职

18、能职能受理立案岗将报案人的口头或书面描述记录在报案登记簿上，报案登记簿应连续编号。登记的内容主要包括（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）：报案人身份登记报案日期和报案形式报案人联系方式投保险种、保单号、被保险人姓名出险情况说明报案受理人签认等受理立案岗如收到 24 小时客户服务热线提供的重大报案，则应及时通知两核中心值班人员。受理立案岗根据申请人提供的保单信息，在业务系统中查询原始保单记录，并对报案的具体信息进行核实，主要包括：报案人身份，以及同被保险人的关系出险情况是否真实出险事项是否在相关险种的保险责任和保险时效范围之内等3.1.23.1.2如案情明显不在保险赔偿责任范

19、围之内，则受理立案岗应立即用口头形式通知报案人，做退件处理，即返还保户提供的所有申请单证资料，口头告知不在保险理赔范围内，向申请人简单说明退件理由，并在报案登记簿备注栏中作简单注释。如受理立案岗暂时无法确定赔案是否在理赔受理范围内，则须在报案登记簿注释栏中标注“待进一步核实”，并在系统中登录赔案详细信息，具体见第三步“报中客户服务受理立案岗 报案退回2主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能案登录”。如经核实，该赔案申请在理赔受理范围之外，则受理立案岗应在报案登记簿备注栏中进行说明，确认为“撤消报案”，作退件处理，并及时在系统中做“撤消报案”处理，打印退件通知，要求其领回所有申

20、请资料，并在报案登记簿上签字确认。对于在本级两核中心受理权限范围之内的赔案，受理立案岗应在报案登记簿备注栏中注明“受理”，并要求权利人（生存状态下为被保险人，被保险人身故后为受益人或法定继承人）填写理赔申理赔申请书请书，写明出险日期、原因、案情经过和结果，以及申请给付事项等信息。受理立案岗根据报案登记的信息在理赔模块中进行录入，主要信息为被保险人身份证号、被保险人姓名和保单号，以及申请人已提供的理赔单证资料明细等，业务系统自动生成连续编号的报案序列号。受理立案岗在确认受理赔案当天核对保单信息和出险情况后，在业务系统理赔模块中打印理赔受理赔受理通知书理通知书，并根据理赔项目列明（或提供材料清单附

21、件）申请人应补充提供的申请材料，打印通知书和资料清单交与申请人。 业务系统应具有自动核对理赔申请信息同保单信息一致性和合理性的功能，并对错误信息进行警告和拒绝，要求重新复核输入。业务系统应限制受理立案岗对报案登记信息之外的系统信息进行修改，一般只能进行查询。中客户服务受理立案岗理赔申请书理赔申请书 参见参见 3-1-1理赔受理通知理赔受理通知书书 参见参见 3-1-2报案登录3主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能1.3.2立案登记立案登记主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能 两核中心应根据不同的险种和出险责任等因素将理赔申请应提交的单证材料列成固定格式的

22、材料清单，在核赔专员审核确认后，作为正式文件供相关人员作为工作依据，以备核对。业务系统理赔模块应详细记录所有赔案申请的相关单证资料，并由专门权限的核赔专员进行定期复核与更新。受理立案岗应将申请人提供的理赔单证同公司规定的理赔申请材料清单进行核对，并在系统中进行录入，填写理赔申请材料签收理赔申请材料签收单单，注明收到的单证名称和数量，以及接收日期。如发现单证不齐，则在系统中进行记录，写明应补材料的明细，并打印补充资料通知书补充资料通知书，签字后交申请人及时提供所缺材料。高3.1.8客户服务受理立案岗受理立案岗在业务系统理赔模块中查询赔案编号、保单信息、受理时间、报案形式、申请资料齐全状态等信息，

23、并根据以下条件，在审核权限范围内做出立案或暂缓立案的判定，并在系统中对暂缓立案的情况进行说明。发生合同约定的保险事故出险时保单为有效保单被保险人在保险有效期内出险中客户服务受理立案岗收集赔案申请资料4理赔申请材料理赔申请材料签收单签收单 参见参见3-1-3人身保险残疾人身保险残疾观察通知书观察通知书 参见参见 3-1-4 立案登录5补充资料通知补充资料通知书书 系统格式系统格式主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能理赔申请在保险法规定的时效之内其中，对于被保险人伤残后无法及时确定伤残程度，而须经过 180天观察期的案件，受理立案岗应在业务系统中建立伤残观察记录，出具人身保险残

24、疾观察通知书人身保险残疾观察通知书，打印一份交申请人；并在系统中确认为“等待立案”。每周业务系统应对全部等待立案的赔案自动核查更新一次，对观察期满的案件，业务系统应在期满前 3 天自动预警提示受理立案岗，并由受理立案岗口头通知被保险人，获取有关的伤残程度书面证明，视实际伤残程度决定是否予以立案。受理立案岗应及时在业务系统中进行立案登录，即更新赔案信息和状态，并确认“可以立案”。业务系统理赔模块自动生成一个连续编号、且与报案序列号相对应的赔案号，并在赔案模块中相应建立一个赔案记录。受理立案岗应按照该赔案号建立相应的案件档案袋，并将所有同该赔案有关的单证材料存放在档案袋内。业务系统应自动生成赔案状

25、态追踪记录，由系统自动对赔案状态进行跟踪、记录和提示。核赔专员应根据核赔人员资质、专业背景和工作经验等因素，将核赔人员分成不同的核赔等级，并分入不同险种或出险责任的调查小组和审核小组。业务系统应实时记录和更新所有核赔人员的编号、姓名、等级、组别和已分配的赔案等信息。中3.1.53.1.6两核中心核赔专员 赔案分配6主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能核赔专员在收到受理立案岗通知的当天，应在业务系统中查询赔案的初审、调查与复核的任务分配情况，根据案情所涉及的险种、出险责任及预估赔款金额，选择“人工分配”或“电脑分配”，并在系统中进行记录和跟踪，确认落实和完成情况。1.3.3查

26、勘与审核查勘与审核主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能 理赔审核岗应将申请人提交的申请材料同材料清单和材料签收单进行核对，确认材料的完整性。理赔审核岗应根据客户提供的保单正本和相关保险凭证，复核保单副本、缴费凭证和人员清册，以及既往理赔记录，并在业务系统理赔模块中查阅赔案记录（黑灰名单和历史赔付等），复核被保险人投保时的健康及财务告知、体检报告等事项，分析是否可能存在道德风险以及责任免除的情况，并按照公司规定的赔案调查原则确定是否需要进行现场勘查以及勘查的重点。如理赔审核岗核实后认为在审核权限内可以免于调查的，则在业务系统理赔模块中注明“免于调查”，并描述相关的理由，直接进

27、入理算阶段。如在赔案审核时需要核保、保全或法务等部门的会审确认，则理赔审核岗应在业务系统中提出“核保会签”、“保全会签”或“法务”等申请，注明申请会签的原因和目的，系统自动提示相高两核中心理赔审核岗 赔案初审7主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能关部门负责人进行复核。如超出该理赔审核岗的审核权限，则将有关的赔案记录交高级核赔人员或核赔专员进一步审核确认。同时，业务系统理赔模块自动生成越权提示信息，通知核赔专员进行审核。受理立案岗应在业务系统理赔模块中进行初审确认和赔案状态更新，并记录初审时间、人员，及初审结论等信息，通过系统提示核赔专员复核。业务系统理赔模块自动更新赔案状态

28、为“初审通过”。总体要求总体要求：如经核实，确认在理赔审核权限之外，则理赔审核岗应在业务系统中进行赔案的超限上报处理，并说明上报理由。重大案件、疑难案件和超权限赔重大案件、疑难案件和超权限赔案的呈报案的呈报：凡按照公司规定，根据赔案性质在当地具有重大影响或有疑难问题的理赔案件，理赔审核岗应在业务系统中说明上报原因，并及时通知相应权限的核赔专员。理赔审核岗应同时在业务系统中详细填写人身险业务重大疑人身险业务重大疑难案件报告表难案件报告表，注明案件的情况、特点，以及呈报的原因，以及拟采取的处理方法。在核赔专员审核签认后，以传真的形式上报给上级两核中心。对超过本级两核中心（理赔）核赔金额审批权限的赔

29、案，理赔审核岗应在业务系统中注明“越权呈报”，并及时填制超超权限理赔案件审核申请表权限理赔案件审核申请表，通高3.1.43.1.4两核中心理赔审核岗上级两核中心高级核赔人员人身险业务重大疑人身险业务重大疑难案件报告表难案件报告表 参见参见 3-1-5越权限理赔案件审越权限理赔案件审核申请表核申请表 参见参见 3-1-6赔案呈报8主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能过业务系统交核赔专员审批。核赔专员在系统中审核确认后，理赔审核岗应将越权审核申请表通过业务系统报上级两核中心复查；上级两核中心应在接到下级两核中心报案后的 5 个工作日内就案件的核查处理建议通过业务系统通知下级两核

30、中心。（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）业务系统理赔模块根据赔案处理情况，自动更新赔案状态为“超限上报”，并进行跟踪记录。 被分配到调查任务的理赔调查岗从受理立案岗处获取赔案档案袋，并在系统中注明调查的具体日期和调查人员编号。调查取证须由双人共同进行，并对有关取证的复印件和调查笔录进行交叉复核，由双人签认。如为需要提取或保全现场痕迹和物品的调查案件，理赔调查岗应及时赶赴现场查勘。理赔调查岗应通过笔录、照相、录像等各种方式记录现场的原始状况，要求见证人或当事人签字确认，并由调查人员双人签字，交叉复核查勘记录的真实性、准确性和完整性。如案件中存在疑难问题，有关的调查人员无法做

31、出合理判断的，应及时聘请独立的理赔鉴定中介机构或保险公估机构等专业机构进行赔案的鉴定与核查，并出具独立的书面调查报告。对于独立的保险中介机构，应由该区域性分支机构的总经理、两核中心经理进行资质的筛选和审高3.1.7两核中心理赔调查岗现场查勘9委托调查联系委托调查联系函函 参见参见 3-1-7主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能批，并与审核通过的中介机构订立年度业务的框架合同。如需要异地调查的，应先由受理赔案的区域性分支机构在业务系统理赔模块中记录为“远程调查”，注明调查地点，并出具委托调委托调查联系函查联系函，注明主要调查事项、联系人和调查反馈时限等。然后以此委托在异地的下

32、辖公司或其他区域性分支机构进行调查。接受委托的异地机构应尽快实施理赔调查，及时通过书面调查报告的形式反馈调查结果，并通过快递或邮寄等形式发至委托机构两核中心。委托机构相应权限的调查人员应依据异地调查报告在业务系统中录入理赔调查报告，并进行提交确认。理赔调查岗在进行理赔调查过程中所发生的查勘费用，无论异地或本地单位，一般先进行垫付。在获取有关发票凭证之后，再行填写费用报销申请表，说明费用性质、金额、发生日期、相关赔案及编号、调查负责人等信息，附上有关费用凭证的原件，签字后交核赔专员审核。如有异地调查的情况，则受托的区域性机构应先复印调查费用的发票或其他相关凭证，再将凭证原件随同调查报告一起通过快

33、递或邮寄等形式送交委托机构两核中心。委托机构两核中心的理赔调查岗应及时填制有关赔案的费用报销单，连同收到的费用凭证一起交核赔专员审核。核赔专员应及时对费用报销申请的合理性进行审核，给出书面意见，并签字确认。高3.3.3两核中心理赔调查岗核赔专员共享服务财务中心出纳、会计费用控制10主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能理赔调查岗将经过核赔专员审核后的报销单和相关凭证交共享服务财务中心审核报销。共享服务财务中心出纳核对费用报销单与费用凭证金额，在一周内支付相应的调查费用，财务中心会计在财务系统中记账：借：营业费用-理赔查勘支出贷：现金/银行存款理赔调查岗将调查费用的金额按照赔案

34、编号和出险责任等信息，录入业务系统理赔模块。理赔审核岗定期对部门费用，主要为查勘费用进行汇总统计，一般可以按赔案保险责任类型、涉及险种或费用性质及内容等进行分类，形成书面统计报告，交核赔专员进行复核。核赔专员应及时对理赔审核岗编制的费用统计表进行复核，并在年底根据本年度的费用分析情况和对下一年度的理赔费用预测，编制下一年度的部门费用预算。费用预算书应交公司管理层和上级两核中心负责人审核，并交策略计划部备案，进行预算汇总。理赔调查岗应在调查核实后及时在业务系统中编制理赔调查报告理赔调查报告书书，详细说明赔案调查的真实情况，包括出险时间和地点、出险经过和结果、调查时间和赔付建议（注明“拒赔”、“和

35、解赔付”“赔付”及“通融赔付”的意见）等，附上获取的赔案证明材料原件（如警察局的事故调查报告等），并由调查岗双人签字确认。理赔调查岗应及时在业务系统中记录赔案调查的详细信息，并对赔案状态进行更新确认。高3.1.9两核中心理赔调查岗调查报告11理赔调查报告理赔调查报告书书 参见参见 3-1-8主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能业务系统按照理赔个案自动汇总调查时间，并对超过公司规定调查时限的赔案进行打印提示。理赔调查岗将调查原始资料和调查报告装入赔案档案袋中，交理赔审核岗进行审核。理赔审核岗应对调查报告进行审核，对业务系统中相关的调查信息进行核对，并根据以下情况作进一步的处理

36、。如对调查事实和初步结论持有异议，可以在调查报告上提出书面的重新调查的要求，业务系统自动更新赔案状态，即确认为“重新调查”，提示原调查人员进行复查报告。如对调查结果和有关建议表示同意，则理赔审核岗在调查报告上签字，并在业务系统理赔模块中更新保单状态为“调查通过”，注明审核时间和相关的审核人，进入理算阶段。如对调查事实和初步结论无法确定，则进入第 14 步-合议阶段。如审核后建议进行通融赔付，则须填写人身险业务通融给付、拒人身险业务通融给付、拒赔案件审批表赔案件审批表，详见以下“赔付理算-通融赔付申请”步骤。如审核后确认为拒绝赔付，则进入第 13 步-拒赔处理。高两核中心理赔审核岗如调查结果显示

37、保险公司根据条款不负有理赔责任，即确定“拒赔”，则由理赔审核岗在业务系统理赔模块中录入“拒赔”。业务系统应具有自动预警功能，即立即通过电子邮件等形式提示相应权限的高级核赔人员和核赔专高两核中心理赔审核岗、核赔专员审核确认12拒赔处理13人身险业务通融给人身险业务通融给付拒赔案件审批表付拒赔案件审批表 参见参见 3-1-9理赔决定通知理赔决定通知书书 （拒赔）（拒赔） 参见参见 3-1-10主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能员审批。同时，理赔审核岗应在业务系统中填写人身险业务通融给付、拒人身险业务通融给付、拒赔案件审批表赔案件审批表，详细说明拒赔原因，附上有关调查报告和单证

38、材料，交高级核赔人员和核赔专员审批。相应权限的高级核赔人员和核赔专员审核相关报告和单证材料后，在业务系统理赔模块中进行确认，并将审批后的相关资料交理赔审核岗保存。系统自动打印理赔决定通知书理赔决定通知书( (拒拒赔赔) )，一式两份，一份在两核中心留底，一份发给赔案申请人。同时，系统自动更新赔案状态，将赔案确认为“拒赔”并结案。如在理赔调查之后，理赔审核岗无法根据调查结果确定赔案的保险责任，则应在业务系统理赔模块中建议核赔专员成立理赔合议小组，对疑难案件、区域性重大理赔案件或易引起纠纷与诉讼的案件进行会审，并在系统中更新赔案状态为“合议会审”。系统自动通过电子邮件的形式通知核赔专员等进行合议审

39、核。一般，重大案件应在接到报案或进行调查后即进行合议；疑难案件应在调查后即进行合议；纠纷与诉讼案件应在接到法院应诉通知书后即进行合议。（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）合议小组应由分管总经理、核赔专员、相关的理赔调查岗、公司法律顾问、核保人员、业务人员及公司聘请的独立中介机构专家等组成。成员应相对固定，不得高3.2.3两核中心理赔合议委员会理赔调查岗、核赔专员上级两核中心（理赔）合议14主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能小于三人，且人数须为单数，以便实行少数服从多数的原则。合议结论应作为本级机构的最终决定，核赔专员无权否决或更改合议案件的核赔决定。理

40、赔审核岗将合议会审的时间、参加人员、会议记录和会审结论录入系统，并由业务系统理赔模块自动提示核赔专员进行审批。对于理赔合议小组无法确认的赔案，应由理赔审核岗根据合议结论在业务系统理赔模块中录入“呈报待查”，并填制人身险业人身险业务重大疑难案件报告表务重大疑难案件报告表，详细说明赔案情况和调查结果，在获取核赔专员的书面审批后，以传真或快递的形式报上级两核中心。上级两核中心根据赔案情况和公司内部规定确认是否直接审核，或继续报其上级区域管辖公司两核中心进行核查，并在公司规定的时间内将案情的审批意见以书面方式回复呈报机构。对于上级两核中心回复的审批意见，不得进行随意更改。如认为审批意见难以执行，可在接

41、到审批回复后一周内，在经过核赔专员的书面批准后，以书面形式向上级两核中心提出复议要求。上级两核中心应及时对复议要求进行复议核查，并在规定的时限内以书面形式回复呈报机构，以此回复作为此次赔案的最终决定。如对上级两核中心的审查决定没有异议，则理赔审核岗在业务系统中录入上级两核中心的审批意见，系统通过电子邮件的形式自动提示核赔专员在业务系统理赔模块中进行复核。（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能经过核赔专员审批，理赔审核岗在业务系统中将赔案状态自动更新为“调查通过”。业务系统将所有通过调查的赔案进行汇总，自动提示理算人员进行

42、理赔计算。中两核中心-理赔审核岗提交理算15建议通融给付2赔付理算赔付理算2.1流程图流程图两核中心两核中心上级两核中心上级两核中心理赔审核岗理赔审核岗理算给付岗理算给付岗核赔专员核赔专员核赔专员核赔专员赔赔付付计计算算通通融融计计算算审审核核系系统统更更新新不通过不通过通过通过通过不通过通过信息输入和验证1计算赔付金额2交叉审核3通融赔付申请4计算通融赔付金6会审5审批7打印理赔通知书9系统更新11审核备案8审批7审核10不通过建议非通融给付2.2管理方法管理方法管理原则管理原则对赔案处理的审核应严格遵照公司内部有关授权审核权限的政策规定。对疑难案件、重大案件和超过审核权限的案件应及时上报上

43、级管理机构进行进一步的调查审核，并严格遵照有关批复对赔案进行处理。对通融赔付、拒赔等理赔意见应及时告知部门负责人和公司管理层，并获取书面审批意见。管理部门管理部门两核中心管理文件管理文件赔付理算流程主要包括以下文件：文件名称文件名称相关流程相关流程填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号寿险理赔计算说明书计算赔付金额理算给付岗理算给付岗交叉审核3-2-1人身险业务通融给付、拒赔案件审批表通融赔付申请理赔审核岗核赔专员公司管理层3-1-9赔案要件明细表审批理赔审核岗理赔审核岗交叉审核3-2-2理赔审核结论审批理赔审核岗理算给付岗交叉审核3-2-3人身险业务超权限理赔案件审批表审批理赔审核岗上级两

44、核中心3-2-4理赔决定通知书(拒赔)打印理赔通知书理赔审核岗核赔专员3-1-10理赔领款通知书打印理赔通知书理赔审核岗核赔专员系统格式2.3流程描述流程描述2.3.1赔付计算赔付计算主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能 理算主要分为给付理算、拒付理算和通融给付理算等三种类型。对于给付理算，应根据保险合同的险种、条款、给付责任、保额和出险情况计算正常给付的保险金额。如身故保险金则根据合同中的身故责任计算保险金；伤残保险金则根据伤残程度及鉴定结果，按规定比例计算；医疗保险金则根据客户支付的医疗费用计算相应的保险金。对于拒付理算，应记录拒付处理意见和原因。如保险合同由此终止，还

45、应按条款约定计算应退还的保费或现金价值，及补扣款项及金额。对于通融给付理算，则应在获取有关管理层的审批后，按照正常给付保险金额和审批确认的给付比例，计算实际给付保险金额。（具体请参见本手册 2.3.2 通融计算）理算给付岗在业务系统理赔模块中就保单信息和受益人的情况进行核查，以此作为理算的计算依据，并针对以下情况作特殊处理（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）：如投保人有尚未归还的保单质押借款，则应相应扣减借款本金和利息；如保单处于保费垫缴状态，则应相应扣减垫缴保费的本金和利息；如存在欠缴保费、预收保费、多缴保费的情况，则应先相高两核中心理算给付岗 信息输入和验证1主要步骤主

46、要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能应扣减欠缴保费的本金和利息或退还预收保费；如理赔申请人延误报案的，可以扣除因延误报案而发生的相应的核赔、查勘费用；账户型产品有余额的，应先进行非结算日的结算再退回给客户；如保单申请了重大疾病提前给付，则应在核定给付时，做保险金额核减处理； 如被保险人因意外伤害所致残疾或死亡，应核实被保险人在 180 天内是否有伤残给付，本次伤残给付是否由同一事故所致，如是，则应扣减已支付的伤残给付金额。如在同一保单年度内已有伤残给付，则应依据合同约定对保险金额做核减处理。对于医疗险的理赔案件，理算给付岗应仔细审核各项原始医疗单证，根据公司规定的发票分类标准将相关费

47、用输入系统，由业务系统对理赔金额进行自动计算。对于其他险种的理算，理算给付岗应在业务系统中输入相应的保单号、出险日期和给付计算比例（如伤残比例和通融比例等），由业务系统自动计算赔付金额。3.2.1 理算给付岗应在业务系统中查询赔案相关的保单号、借款金额、欠缴保费、垫缴保费、预收保费等信息，以确认计算依据的准确性和完整性。业务系统对保单信息具有自动校验功能，并对所有险种（包括个险和团险）的理赔具有自动计算功能，能根据理算人员输入的基高3.2.2两核中心理算给付岗 计算赔付金额2寿险理赔计算寿险理赔计算说明书说明书 参见参见3-2-1主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能本赔案信

48、息及时给出理算结果。对于业务系统中的理算参数，应由专门的核赔专员进行设定。没有核赔专员的批准，理算给付人员无权进行修改。对于客户要求查看理算计算过程的，理算给付岗应通过业务系统理赔模块打印寿险理赔计算说明书，说明计算依据明细、计算公式和计算结果，并签字确认。理算给付岗应对业务系统理赔模块计算过程和理算结果进行审核，并在系统中进行确认或在计算说明书签字确认。理算给付岗从理赔审核岗处获取理赔流转表，更新赔案状态和审核时间。业务系统理赔模块自动将赔案状态更新为“理算通过”，并进入最后的审批阶段。高两核中心理算给付岗2.3.2通融计算通融计算主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能 对

49、于案情特殊、责任不明确但具有重大社会影响的疑难案件，符合公司规定的通融原则的可申请通融处理。通融处理的案件主要包括以下几种：公司在展业、服务方面存在不足或在条款解释方面无充分理由拒赔，客户一旦提出诉讼，公司无望胜诉的；给付后确实能巩固和促进业务发展，且不会产生连锁反高两核中心理赔审核岗 交叉审核3通融赔付申请4主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能应，造成工作被动的；给付后不会造成不当得利，引发道德风险的。理赔审核岗应根据调查人员的调查结果或由于条款、签约过程中存在缺陷而提出通融申请；或由于业务发展需要由业务部门提出通融申请，理赔审核岗加以确认，在系统中填制人身险业务通融给人

50、身险业务通融给付、拒赔案件审批表付、拒赔案件审批表，详细说明通融理由、通融处理方法以及拟通融给付比例，并按照公司规定的程序，在规定的权限内进行逐级审核。理赔审核岗应在通融审批表后附上相关的调查报告和赔案单证，交核赔专员在权限内进行审核，权限外上报上级两核中心。理赔审核岗应在业务系统中的理算阶段注明“通融赔付”，系统应具有自动预警提示功能，即能自动生成电子邮件，提示通知核赔专员对通融赔付进行审核。3.2.4核赔专员应在收到系统提示后，及时对通融赔付进行会审，并给出书面审核意见，在审批表上签字确认，并在系统中进行确认。对超过分支机构审批权限的通融赔案，应有核赔专员通过业务系统上报上级两核中心进行审

51、核。高3.2.3两核中心核赔专员相应权限的核赔专员在业务系统中确认通融赔付的赔付比率。比率一经确认，除非经过相应权限核赔人员的批准，其他核赔人员无权修改。理算给付岗根据审批表的审核意见和业务系统理赔模块中的通融高3.2.5两核中心理算给付岗会审5计算通融赔付金6主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能给付比率，在系统中对赔付金额进行计算。理算给付岗应对计算结果，及系统生成的理赔计算说明书进行审核与确认，并打印计算说明书，进行签认。业务系统自动将赔案状态更新为“理算通过”，并进入审批阶段。2.3.3审核审核主要步骤主要步骤描述描述职能职能所有同赔案有关的申请材料、调查报告、理赔计

52、算书和管理层审批表等应放在一个档案袋中进行集中归档，并附有赔案要件明细赔案要件明细表表以供核对。理赔审核岗对上述材料进行审核，主要包括以下内容（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）：保险合同是否有效据以认定保险责任的单证材料是否齐全和有效被保险人及受益人详细信息保险事故的原因及性质调查报告和保险责任认定的合理性理赔计算的准确性理赔审核权限有效性，确定是否须上报上级两核中心等理赔审核岗在业务系统中对理赔案件进行全面审核，根据审核结果在业务系统中详细说明出险原因、保单状况、理算过程、给付意见等，并在业务系统中进行审核确认。高两核中心理赔审核岗审批7赔案要件明细赔案要件明细表表 参

53、见参见 3-2-2理赔审核结论理赔审核结论 参见参见 3-2-3人身险业务超权限人身险业务超权限理赔案件审批表理赔案件审批表 参见参见 3-2-4主要步骤主要步骤描述描述职能职能理赔审核结论理赔审核结论实行双人交叉复核，复核人应给出书面复核意见，并签字确认。对超过审核权限的赔案，理赔审核岗在审核确认后，应在人身险人身险业务超权限理赔案件审批表业务超权限理赔案件审批表上签署审核意见，交核赔专员审批。核赔专员对案件进行审核，在理赔审核结论和超权限理赔案件审批表中给出书面的审核意见，并确认，同时在业务系统理赔模块中进行审核确认。理赔计算一经审核确认，即在系统中进行锁定，没有合理授权不得随意修改。如对

54、上述审核内容存在不同意见的，理赔审核岗或核赔专员可以要求重新调查或理算，由理赔审核岗或核赔专员在系统中选择“重新计算”。业务系统理赔模块自动生成电子邮件通知相关的调查人员和理算人员对赔案进行重新调查和计算。经过审核确认的赔案，系统自动将其状态更新为“审核通过”。3.2.63.2.63.2.6对超过本级两核中心审核权限的赔案，应通过系统提示“超限上报”上级两核中心审核备案。上级两核中心应及时给出审核意见，并在系统中确认。呈报机构应严格遵照上级管理公司的审核意见对案件进行处理。如认为难以执行，则可以通过复议程序向上级公司提出复议。中两核中心理赔审核岗上级两核中心2.3.4系统更新系统更新审核备案8

55、主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初级评级级评级职能职能审核后，如确认为拒赔，则应在业务系统理赔模块中打印理赔决理赔决定通知书定通知书( (拒赔拒赔) )；如审核后确认为赔付（包括通融赔付），则在核对受益人情况后，打印理赔领理赔领款通知书款通知书，一式两份，一份交理赔申请人，另一份与应退还申请人的单证材料一起转交至理赔柜面出纳。业务系统应设定理赔通知书只能打印一次，如没有公司规定的管理层审批意见和系统修改授权，理赔人员无法对理赔通知书和有关的领款收据进行重复打印。高3.2.7两核中心理赔审核岗核赔专员对审核权限范围内的理赔通知书和理赔审核结论进行核对和确认。审批后的理赔领款通知书一式两份，一份

56、交理赔申请人，另一份与应退还申请人的单证材料一起转交至业务出纳。如为拒赔，理核赔专员审批赔决定通知书(拒赔)后，一式两份，一份交理赔申请人，另一份交两核中心档案员整理归档。高两核中心核赔专员相应权限的理赔审核岗根据赔案审核结果，在业务系统理赔模块中自动将赔案状态更新为“复核通过”，进入实际给付阶段。中两核中心理赔审核岗打印理赔通知书9审核10系统更新11理赔决定通知理赔决定通知书（拒赔）书（拒赔） 参见参见 3-1-10理赔领款通知理赔领款通知书书 系统格式系统格式3付款与结案付款与结案3.1流程图流程图两核中心两核中心两核中心两核中心共享服务财共享服务财务中心务中心理算给付岗理算给付岗理赔审

57、核岗理赔审核岗核赔专员核赔专员业务会计业务会计确确认认领领款款人人付付款款入入账账汇汇总总分分析析通融赔付通过不通过通过不通过通过通过不通过不通过验证领款人资格1审核3核实保单情况2发出领款收据4审核3确认付款5审核8回访审核6入账7结案处理9赔案统计10审核11提取准备金12汇总分析13编制管理报告14一般赔付3.2管理方法管理方法管理原则管理原则应对领款人的资格和申领证明等材料进行详细审核，以确认付款对象的合法性。在结案前，应按照公司内部审核权限规定，对整个赔案进行详细审核和确认，并由审核人在业务系统中进行审批。档案管理人员应及时将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序进行整理装订，并按业

58、务档案管理的要求进行归档管理。两核中心应定期统计未决赔案的保险金额，并通过业务系统告知财务中心，以提高财务中心计提赔付准备金的合理性和准确性。管理部门管理部门两核中心、共享服务财务中心管理文件管理文件付款与结案流程主要包括以下文件：文件名称文件名称相关流程相关流程填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号理赔决定通知书(通融)核实保单情况理算给付岗理算给付岗交叉审核附件 2.1领款收据发出领款收据理算给付岗理算给付岗交叉审核3-3-2理赔给付批单结案处理理赔审核岗核赔专员3-3-3退件报案统计报告赔案统计理赔审核岗核赔专员附件 3.1不予立案统计报告赔案统计理赔审核岗核赔专员附件 3.2未决赔案

59、统计报告赔案统计理赔审核岗核赔专员附件 3.3通融赔案统计报告赔案统计理赔审核岗核赔专员附件 3.4拒赔案件统计报告赔案统计理赔审核岗核赔专员附件 3.5诉讼赔案统计报告赔案统计理赔审核岗核赔专员附件 3.6理赔黑名单赔案统计理赔审核岗核赔专员附件 3.7理赔业务分析报告编制管理报告核赔专员公司管理层附件 3.83.3流程描述流程描述3.3.1确认领款人确认领款人主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初步评级步评级职能职能理算给付岗根据业务系统理赔模块中的保单信息和理赔信息，对领款人的身份资质进行审核，核对领款人的身份证明和领款通知书。如确有特殊原因，领款人无法亲自领款的，理算给付岗应严格审核由领

60、款人和代理人签字认可、授权明确的领款委托书，以及双方的身份证明。高3.3.2两核中心理算给付岗一般案件：一般案件：理算给付岗审核与赔案相关的保单情况，并对业务系统理赔模块中涉及该赔案的信息记录的准确性和合理性进行确认。如保险合同受益人或法定继承人为数人，则理算给付岗在获取全部受益人或法定继承人对其相应份额的保险金签字认可后，方可确认给付。如保单未指定受益人，且被保险人的法定继承人为二人以上的，理算给付岗在法定继承人商定保险金分割方案，并形成书面文件，双方签字确认后方可确认给付。（详见中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程）如为身故保险给付，则检查保单是否存在尚未支付的保险金。如有，则