居家养老社区服务可及性资料

1、居家养老社区服务可及性DOI：103969/jissn1000-4149201804001收稿日期：2017-11-07；修订日期：2018-03-05基金项目：国家社会科学基金项目“居家养老社区服务可及性的现状分析与改进对策研究”(15BRK003)。AccesstoHomeCareCommunityServicefortheElderly：ConceptualModel，IndexSystemandComprehensiveEvaluationYONGLan1，WANGZhenzhen，2ZHANGDongmin3(1.SchoolofPublicPolicyandAdministrati

2、on，XianJiaotongUniversity，Xian710049，China；2.SchoolofPublicAdministrationandPolicy，RenminUniversityofChina，Beijing100872，China；3.SchoolofEconomicsandManagement，XianTechnologicalUniversity，Xian710021，China)：Itisessentialtoestablishasystematic，comprehensive，scientificandreasonablehomecarecommunityserv

3、iceevaluationsystem.WeintroducetheconceptionofAccessinthefieldofhealthservicetotheareasofthehomecarecommunityservice，andbuildaconceptualmodelofAccesstothehomecarecommunityservice.Thenweputitintoanevaluationindexsystem.BasedonthesurveydataofBeijing，NanjingandXianyang，theFuzzyComprehensiveEvaluationme

4、thodisadoptedtogiveweightassignmentandcomprehensiveevaluation.TheresultsshowedthattheAccesstothehomecarecommunityservicehaveascoreof332points，theresultis“better”，butclosetothe“general”level，indicatingthatthereisalotofroomfortheimprovementinsatisfactionofcommunityserviceaccessibility.Inthesecondarygr

5、adeindexofAccess，thescoreisfromhightolowinorder：accessibilityof385points，adaptabilityof354points，affordabilityof352points，acceptabilityof344points，availabilityof296points.Therefore，weproposetofocusonstrengtheningtheconstructionofonsiteserviceandleasingservicefacilities；improvingtheserviceinthecommun

6、ity，especiallythecontentandtypesofservices；andincreasingthesupportofmanpower，materialandfundforthehomecarecommunityservice.Keywords：thehomecarecommunityservice；Access；FuzzyComprehensiveEvaluation一、引言积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务。为了应对人口老龄化，国家先后出台了诸多政策文件，强调居家养老社区服务居家养老社区服务，又称居家养老服务或社区居家养老服务，是居家养老的一种服务方式，是指由政府

7、和社会力量依托社区，向居住在家庭的老年人提供的生活照料、医疗护理、文化娱乐、精神慰藉等养老服务项目。的重要作用，进而推动居家养老社区服务的发展。但是，在实践过程中居家养老社区服务却存在诸多问题。一方面，老年人的主要养老服务诉求，如膳食、照护、医疗卫生以及社区托养机构等服务，在我国很多城镇、农村难以得到满足1；另一方面，居家养老服务中也普遍存在服务过剩等问题2。这些均从侧面反映出，当前我国居家养老社区服务既存在无法满足老年人的养老需求（即“供不应求”），又存在居家养老社区养老服务无法充分利用（即“资源闲置”）的双重困境。在供给侧改革的背景下，如何判断和评价现阶段居家养老社区服务是否满足老年人需求

8、，或能否得到充分利用？对于这些问题的探讨，既有助于了解老年人对养老服务的需求和利用状况，同时又能够帮助评价政府养老服务体系投资建设的成效，为进一步有效推进养老服务提供针对性建议。因此，建立科学合理的居家养老社区服务评价体系具有一定的现实意义。目前，我国居家养老社区服务评价研究主要聚焦于三个方面：一是基于“顾客感知服务质量”的SERVQUALSERVPERF表的服务质量评价3-5；二是通过老年人的“顾客满意度”测评的服务体系评价6-8；三是借鉴公共服务绩效评价的“4E”框架或方法的居家养老社区服务评估体系9-10。此外，还有学者从社区生活环境、社区设施建设等方面入手进行养老服务评价11。上述研究

9、分别借鉴了商业、公共服务等领域的量表、方法或思路进行研究和实践，具有重要的理论意义12，但居家养老社区服务在经营目标、运营模式、服务范围以及服务内容等方面不同于普通商业模式，在服务对象、服务范围和服务内容等方面也不同于广义的公共服务，因此，到目前为止尚未形成认可度较高、适用性较强的服务评价模型和指标体系。本文将卫生服务领域的“可及性”概念引入居家养老社区服务领域，从5个维度建构居家养老社区服务可及性的概念模型，设计居家养老社区服务可及性的评价指标体系。结合本课题组在直辖市北京、省会城市南京和地级市咸阳的实地调研数据，运用AHP梗糊综合评价法给出权重分配和量化评价，发现问题并提出相应的对策建议。

10、二、文献回顾与模型“可及性”（Access）是卫生服务领域评价卫生服务系统公平性、效率和质量的一个重要概念。目前，对卫生服务可及性的相关研究主要集中在概念和分析框架两个方面13：第一，可及性是指个人实际发生的卫生服务利用以及促进和阻碍服务利用的各种因素14，或代表顾客需求与服务体系之间的匹配程度15-16；坎贝尔(Campbell)认为可及性就是服务的可得性，即服务对象能否方便、及时且实际地获得自身能够负担得起且愿意接受的服务17。第二，学界对于卫生服务可及性提出了一些具有较强科学性、逻辑性、操作性的卫生服务可及性概念模型。比如，安德森(Andersen)从环境因素、人群特征、卫生行为和健康结

11、果四个方面构建了卫生服务利用行为模型，并在此基础上创立了卫生服务可及性分析框架14；潘查斯基和托马斯(Penchansky&Thomas)从可用性、可达性、可适应性、可负担性、可接受性等五个维度构建卫生服务可及性的分析框架并对其进行分析18；戴维斯(Davis)在考虑供给与需求基础上，以服务质量为中心，从地理可及性、可获得性、经济可及性和可接受性四个维度构建分析框架19。综上，不同组织和学者对卫生服务可及性给出了不同的定义和分析框架，但有一点可以肯定，其含义至少应该包括卫生服务供给、利用、需求等相关的三部分。卫生服务可及性对了解和制定卫生政策的关键性作用不容小觑，但我们是否可以将这一概

12、念运用到居家养老社区服务领域呢？答案是肯定的，这主要是因为卫生服务和居家养老社区服务具有密切的联系。从目标层面来看，在我国人口老龄化进程中，失能、半失能老年人口大幅增加，老年人对生活照料和医疗卫生等健康养老服务需求日益强劲参见中央人民政府网.国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知(国办发201584号)，http：/gov/zhengce/content/2015-11/20/，可以说，卫生服务和养老服务具有满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康服务需求的相同的目标。从内容上看，养老服务包括医疗护理、生活照料、文化娱乐以及精神慰藉等四个方面的内容，涵盖

13、着卫生服务领域所提供的医疗护理服务，而且随着老年人身体机能的退化，医疗护理将会成为养老服务的核心内容。从服务对象来看，社区卫生服务的主要对象是居家养老的老年人20，显然，卫生服务和养老服务的服务对象均涵盖着老年人群体。从国家政策来看，关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见明确指出，医疗卫生与养老服务相结合是积极应对人口老龄化的长久之计，该意见还提出要实现“老年人健康养老服务可及性明显提升”的目标。此外，国内外学者已经开始将“可及性”概念中的部分内容引入居家养老服务领域21-24，更进一步印证将“可及性”的概念引入居家养老社区服务领域是可行的。基于此，本文借鉴潘查斯基和托马斯的卫生服务可及性

14、概念及模型，将“居家养老社区服务可及性”定义为居家养老社区服务与居住在家庭的老年人之间的匹配程度21，并将其分解为5个维度，即可用性(Availability)、可?_性(Accessibility)、可负担性(Affordability)、可接受性(Acceptability)、可适应性(Accommodation),简称为“3A模型，如图1所示。但是，与卫生服务相比，除医疗护理以外，居家养老社区服务还具有生活照料、文化娱乐、精神慰藉等多方面内容；同时，由于文化传统的差异，我国社区内部具有一定的同质性，种族歧视、宗教信仰矛盾等问题也并不明显。因此，本文对居家养老社区服务可及性5个维度的内涵和

15、外延进行了修正。其中，可用性，是指居家养老社区服务资源的类型、数量与老年人所需要的类型、数量之间的关系，主要衡量社区提供养老服务资源的能力；可达性，又称地理可及性，是指从距离、时间和交通成本方面考虑居家老年人住址与社区网点所在地之间的关系，或者获取上门服务的时间成本，主要衡量老年人是否能在可接受的地理范围和消耗时间内享受到养老服务；可负担性，是指居家养老社区服务价格与老年人支付能力之间的关系，主要衡量老年人对价格的负担程度；可接受性，是指老年人对居家养老社区服务供给方提供的网点和上门服务做出的心理反应，主要衡量老年人对服务的接受程度；可适应性，是指老年人对所享受养老服务适应程度的自我评价，主要

16、衡量老年人对服务项目的满意度。图1居家养老社区服务可及性的概念模型由图1可知，这5个维度是相互关联又各不相同的。一方面，政府、企业等供给主体提供养老服务资源是老年人享受服务的前提，可用性在可及性系统中具有基础性地位。但是，在现实中老年人常常不是将供给方提供的养老服务照单全收，而只是根据需求选择自己方便获得的、可以负担起的、能够接受的、比较满意的服务，我们时常可以看到的养老服务资源的“浪费”和“闲置”，正是只关注可用性而忽略其他维度的后果。另一方面，在可用性基础之上，服务的可达性、可负担性、可接受性、可适应性则是决定着老年人是否会长期、连续或多次享受养老服务的关键因素。由于身体、经济、家庭等方面

17、存在差别，不同人的养老服务需求呈现出多样性、动态化的特征，而可达性、可负担性、可接受性、可适应性4个维度既可以直接反映老年人需求的特点，又可以间接反映服务利用的结果。它们有的反映客观事实，有的表达主观感受，有的反映服务利用之前的认知，有的反映服务利用之后的满意度，缺一不可。正是因为这5个维度既高度?P联又存在差异，所以本文以可用性、可达性、可负担性、可接受性、可适应性共同构成居家养老社区服务可及性的概念模型。三、指标、方法与数据1评价指标体系（1）指标选取。居家养老社区服务面对的服务对象是生理特征、生活方式等都具有一定特殊性的老年人，服务内容涵盖生活照料、医疗护理、文化娱乐、精神慰藉等四个方面

18、，服务形式包括上门服务和网点服务，具有一定的复杂性。因此，本文在借鉴潘查斯基和托马斯的卫生服务可及性指标的基础上，遵循评价指标的全面性、科学性、代表性及客观性原则，结合前期调查发现的居家养老社区服务的特点，将“5A模型”中的5个维度进行深层次解析，最终分解为23个三级指标，见表1。（2）指标测量。本文所使用的调查问卷主要包括两个部分：居家老年人的基本信息，包括年龄、性别等；对居家养老社区服务可及性23项指标的主观感知调查。在形式上，采用李克特5点量表法，按照可及性由弱到强分别用“1，2，3，4，5”进行赋值，居家老年人根据自己的实际感受对每个指标进行打分。例如，居家老年人可以用“非常不充足、不

19、充足、一般、充足、非常充足”描述可用性；用“完全不能负担、不能负担、一般、可以负担、完全可以负担”描述可负担性；用“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”描述可适应性等。（3）指标权重确定。居家养老社区服务可及性主要是反映居家老年人对居家养老社区服务需求、供给与利用之间的一种主观感受。若对主观感受进行客观赋权或者组合赋权，将会有一定的局限性，本研究采用一种典型的主观赋权方法，即层次分析法（AHP）25。为使各个指标的权重赋值科学合理，本研究在专家打分的基础上利用AHP对各项指标进行权重分配。先后邀请了养老保障、卫生服务可及性领域的研究者（12人）、政府管理人员（12人）以及居家老年人（12

20、人）共36人对二级指标的重要程度进行评价打分，在专家打分后，对得分进行几何平均并近似取整，得到居家养老社区服务可及性各级指标的两两相对重要性的判断矩阵；接着通过计算各判断矩阵的最大特征值入max,对判断矩阵进行一致性指标检验（CI）和计算一致性比率（CRR,最终确定指标权重合理性，见表2。此外，考虑到在同一个二级指标下的三级指标之间存在一定的相关关系，同时，在实际对其重要程度进行评价时，部分研究者、政府管理人员和老年人无法清楚地区分各个三级指标的重要程度，因此，本文在三级指标赋权时采用等权重处理，具体如表3所示。2评价方法模糊综合评价法是基于模糊数学的一种综合评价方法，它在处理定性的、不确定的

21、及信息不完善的问题方面有很大的优越性。居家养老社区服务可及性的评价是一个涉及多指标、多条件、复杂的综合判断问题，其评价结果不是一个确切的数值，而是一个用语言所表达的模糊概念。模糊综合评价可以较好地处理居家养老社区服务可及性评价主观性强、评价结论带有模糊性的问题，使评价更具科学性与针对性。因此，本研究采用模糊综合评价法对居家养老社区服务可及性进行评价。在构建评价指标体系并确定指标权重W之后，对居家养老社区服务可及性进行综合评价的具体步骤如下。1）确定评价对象因素集U和评价集V。(2)建立各因素的评分隶属函数和综合评价矩阵R,求出隶属度和R,获得模糊集。(3)通过综合评价矩阵R求模糊综合评价集B,

22、即：B=MWR(1)(4)去模糊值，即用模糊综合评价集B和测量标度H计算出综合评价分数E：E=BXH(2)其中，式(2)中H二(非常差，较差，一般，较好，非常好)=(1，2，3，4，5)。3数据获取由于各地经济发展水平不同，居家养老服务水平也随之呈现出一定的地方特色，但总体情况是发达地区和城市由于政府财政实力较强，居家养老服务发展步伐较快，服务水平较高26。为了尽量反映中国的实际情况，本文在抽样时充分考虑了地区经济发展、社会状况等方面的差异性，最终选择了一个直辖市、一个省会城市和一个地级市进行了实地调查，即北京市、南京市和咸阳市。其次，利用多阶段分层整群抽样与简单随机抽样相结合的方法，从每个市

23、随机抽取2个区(县)作为第二层，包括北京市海淀区和怀柔区、江苏省南京市鼓楼区和江宁区、陕西省咸阳市秦都区和渭城区。再次，运用简单随机抽样的方式，从每个区(县)中抽取23个城市社区和23个农村社区作为第三层。最终,课题组成员2015年7月至2016年9月对17个城市和农村社区60岁及以上的老年人进行了一对一访谈式问卷调查，共收集有效问卷1465份，其中北京市501份，南京市467份，咸阳市497份27，具体被调查者基本情况见表4。四、综合评价1 数据可靠性分析为了确保问卷数据的科学性与可靠性，本文采用克伦巴赫a（CronbachsAlpha）信度系数法对所构建居家养老社区服务可及性的指标体系进行

24、信度分析。其中，按照戴?外里斯（DeVellis）的分类结果，总量表的信度系数最好在08以上，0608可以接受，在06以下就要考虑重新编写问卷28。本文在进行数据分析前先使用SPSS200软件对问卷量表进行克伦巴赫a信度分析，结果显示，本调查问卷克伦巴赫a信度系数为0906,表明调查问卷信度良好。2 评价过程首先，建立评价集V=（v1，v2，v3，v4，v5）=（很不满意，不满意，一般，满意，很满意）；居家养老社区服务可及性评价指标集U,包含可用性、可达性、可负担性、可接受性、可适应性5个二级指标，因此U=Ui（i=1，2，3，4，5），其中每个Ui又分别由下一级指标Uij组成，即U=Uij。

25、其次，对课题组在北京、南京、咸阳三地居家老年人的居家养老社区服务可及性调查得到的1465份问卷进行统计分析，可以得到老年人对居家？8老社区服务可及性评价的分布情况，得出每个指标Uij隶属于评价集V的人数与参与问卷调查总人数的比值，即4,5;j=1,2,3,4,5,6）,如表5所示Rij (i=1 , 2, 3,根据表5和公式（1）,按照前述计算步骤可以求出各级指标Uij的得分Eij,即：Eij=VXRij=354347292373372333价集为：B1=W 1R1= ( 028, 012B2=W2R2= (014, 003B3=W3R3= (015, 009B4=W4R4= (020, 00

26、4B5=W5R5= (011, 007015, 026, 019)009, 031, 043)018, 025, 033)017, 029, 030)026, 030, 026)Ui的评价集进行去模糊计算,根据公式（2）对各二级指标分别得到评价值Ei :E1=1X 028+2X 012+3X 015+4X 026+5X 019=297根据公式（1）及各指标的权重值，计算第二层模糊综合评E2=1X014+2X003+3X009+4X031+5X043=385E3=1X015+2X009+3X018+4X025+5X033=352E4=1X020+2X004+3X017+4X029+5X030=3

27、44E5=1X011+2X007+3X026+4X030+5X026=354然后，利用公式(1)得到居家养老社区服务可及性的最终评价集:B=MWR=（020,009,017,027,027）最后，利用公式（2）对最终评价集进行计算，得到居家养老社区服务可及性的综合评价值E：E=1X020+2X009+3X017+4X027+5X027=332综上，各个层级的评价得分如表6所示。3 评价结果及分析经过模糊综合评价计算，目前居家养老社区服务可及性的综合得分为332，该得分说明可及性“较好”，但接近“一般”水平，这就意味着北京、南京和咸阳三地的居家养老社区服务可及性总体并不是非常好。具体来看，各维度

28、的情况如下。（1）可达性得分最高，为385分，达到可及性“较好”等级。其中，从家到社区服务网点的距离、到达社区服务网点方便程度、从家到社区服务网点的成本均处于“非常好”的等级，说明了我国居家养老社区服务基本实现了全覆盖，意味着居家养老的老年人可以便捷地享受到社区的养老服务，也进一步印证了社区服务网点选址科学、交通便利。但是，预约服务人员上门服务等待时间评价得分仅为267，处于“一般”水平，意味着社区服务人员上门响应老年人服务需求的时间比较慢，出现该现象的原因可能是部分社区服务站在上门服务上建设比较落后，工作人员相对较少，或者是上门服务人员工作懈怠，不能尽快对老年人的服务需求做出应答。（2）可用

29、性得分最差，为296分，处于可及性“一般”等级。根据评价得分可知，社区网点服务人员数量、社区网点服务设施数量的得分处于“较好”状态，但是对于上门服务的资源（服务内容、人员及设施）、社区网点服务内容、可租赁的服务设施数量得分处于“一般”等级。通过两者之间比较可知，社区网点基础设施建设和人员配备相对比较充足，但是社区网点服务内容、上门服务、租赁服务等却存在严重的滞后性，从侧面反映出我国养老服务领域“重设施、轻服务”的现状。产生这种现象的原因，一方面由于部分居家养老社区服务建设是作为“任务”推广的，导致社区养老服务设施和场地无法真正投入使用或处于闲置状态21。同时，居家养老社区服务在上门服务方面发展

30、缓慢，远远滞后于社区网点服务。（3）可负担性得分为352分，处于可及性“较好”等级。总体来说，在现有的收入水平下，居家老年人能够承受现有的服务价格。由评价结果可知，对于生活照料（356）、文化娱乐（374）、精神慰藉（375）、上门服务的额外费用（355）的可负担性较好。一方面，随着我国经济增长，老年人收入也不断提高；另一方面，部分文化娱乐和精神慰藉服务是免费的，或者远远低于市场价格。但是，对医疗护理的可负担性得分为299，处于一般的等级。老年人自理能力不断下降，对防治、护理及康复的需要日益迫切；其次，虽然现有的基本医疗保险制度对老年人有一些倾斜，但仍无法充分保障和满足不同层次老年人的医疗需求

31、。因此，对于处于社会弱势地位的老年人来讲，高额的医疗费用仍然会带来经济上的负担和压力28（4）可接受性得分为344分，处于可及性“较好”等级。其中，对社区网点所处地环境、社区网点服务、社区上门服务的接受程度分别为380、367、356，这表明，虽然我国传统的养老观念根深蒂固，但是出于对政府和社区的信任，大部分老年人在某种程度上可以接受通过社区提供的网点服务或者上门服务，同时，也侧面反映了随着家庭小型化、空巢化，家庭养老功逐渐弱化，居家养老社区服务可能成为我国最主要的养老方式29。但是，社区服务预约系统简单易用度仅为272，处于“一般”等级，可能的原因是社区服务预约系统对于老年人而言不易操作，或

32、者是由于老年人自身原因，例如知识水平、健康状况等因素对其使用造成一定的困难。（5）可适应性得分为354分，处于可及性“较好”等级，意味着居家老年人？p谙钟蟹？务总体处于比较满意状态。其中，老年人对于社区提供的生活照料、医疗护理、文化娱乐、精神慰藉服务满意度分别为338、373、372、333，意味着老年人对四项服务内容均比较满意，但对医疗护理和文化娱乐满意度相对较高，生活照料和精神慰藉相对较弱。究其原因，一方面受传统消费观念影响，老年人不愿意花钱购买生活照料服务，或者对于收入较低的老年人来说，生活照料服务价格可能偏高；二是在收入、生理和思想的限制下，老年人对于尊重和自我实现的需求相对较弱，导致精神慰藉服务需求尚未充分显现。在需求较弱的情况下，就可能呈现出可及性“虚高”现象，即“低需求、低供给、高可及性”。五、结论与建议本文构建了居家